Меню Рубрики

Гангрена фурнье у женщин фото

Другие названия гангрены Фурнье

Гангрена Фурнье была впервые описана в 1883 году французским венерологом Жаном Альфредом Фурнье. Он описал серию случаев, в которой пять ранее здоровых молодых мужчин развили быстро прогрессирующую гангрену полового члена и мошонки без видимой причины. Это состояние, которое стало известно как гангрена Фурнье, определяется как полимикробный некротический фасциит промежности, перианальной или половых областей. В отличие от исходного описания Фурнье, болезнь не ограничивается молодыми или пожилыми мужчинами, это состояние может развиться у пациентов мужского пола любого возраста, а также у женщин (редко).

Нарушение иммунитета (например, при диабете) имеет важное значение в повышении восприимчивости к гангрене Фурнье. Травма половых органов также является вектором для введения бактерий, инициирующих инфекционный процесс.

Микрофотография гангрены Фурнье (некротический фасциит), увеличение 1000X

Фотография мужчины с фимозом. Это условие привело к развитию недержания мочи, к боли в промежности и к инфекциям мочевыводящих путей. На экспертизе была выявлена некротическая инфекция (в бульбоуретральных железах).

Пациент с гангреной Фурнье после радикальной хирургической обработки раны. Разрез в точке максимальной нежности промежности показал гангренозный некроз, который вовлекал переднюю и заднюю стороны промежности. Кожа и фасции, из этих регионов, были вырезаны. Реконструкция этого дефекта проводилась поэтапного, в два подхода. Этот пациент полностью восстановился.

Экспертиза пациента, который обратился за помощью из-за нестерпимой боли в мошонке. Обратите внимание на покраснение мошонки и на скептический взгляд одного из хирургов.

У того же пациента, с нестерпимой болью, сделали разрез в мошонке. С разреза стал выходить гной коричневого цвета.

Тот же больной, но после операции. Рана была закрыта кожным лоскутом.

Хотя первоначально это состояние было описано как идиопатическая гангрена гениталий, гангрена Фурнье имеет определенную причину у 75-95% пациентов. Некротический процесс обычно начинает развиваться из-за инфекции в урогенитальном тракте или в коже половых органов.

Причины развития аноректальной гангрены Фурнье включают: перианальные, периректальные и седалищно-прямокишечные абсцессы, анальные трещины и перфорации толстой кишки. Они могут быть следствием колоректальной травмы или осложнением колоректального рака, воспалительного заболевания кишечника, дивертикулита или аппендицита.

Причины развития урогенитальной гангрены Фурнье включают: инфекции в бульбоуретральных железах, травмы уретры, ятрогенные травмы, вторичные по отношению к стриктурам уретры, эпидидимит, орхит, или инфекции мочевыводящих путей (например, у пациентов с долгосрочной катетеризацией мочевого пузыря).

Причины развития дерматологической гангрены Фурнье включают: травмы мошонки и плохую гигиену промежности.

Случайная, умышленная или хирургическая травма и наличие инородных тел также может привести к болезни. Следующие провоцирующие факторы также могут иметь отношение к развитию гангрены Фурнье:

  • Поверхностные повреждения мягких тканей
  • Генитальный пирсинг
  • Инъекции кокаина в половой член
  • Протезирование имплантатов полового члена
  • Внутримышечные инъекции
  • Стероидные клизмы (используются для лечения лучевого проктита)
  • Инородное тело в прямой кишке

У женщин, септические аборты, абсцессы бартолиновых желез, гистерэктомия и эпизиотомия также имели отношение к развитию гангрены. У мужчин, анальный половой акт может увеличить риск развития инфекции промежности.

У детей можно выделить следующие причины развития гангрены Фурнье:

  • Обрезание
  • Ущемленная паховая грыжа
  • Омфалит
  • Укусы насекомых
  • Травмы
  • Периректальный абсцесс
  • Системные инфекции

Микрофлора, которая чаще всего приводит к развитию гангрены Фурнье включает:

  • Proteus
  • Staphylococcus
  • Enterococcus
  • Streptococcus
  • Pseudomonas
  • Klebsiella
  • Clostridium

Предрасположенность к болезни

Любое состояние, которое угнетает клеточный иммунитет, повышает риск развития гангрены Фурнье. Такие примеры включают в себя:

  • Сахарный диабет (присутствует в целых 60% случаев)
  • Патологическое ожирение
  • Алкоголизм
  • Цирроз
  • Пожилой возраст
  • Сосудистые заболевания органов малого таза
  • Злокачественные опухоли (например, острый промиелоцитарный лейкоз, острый нелимфоидный лейкоз, острый миелобластный лейкоз)
  • Системная красная волчанка
  • Болезнь Крона
  • ВИЧ-инфекции
  • Недоедание
  • Ятрогенные иммуносупрессии

Отличительной чертой гангрены Фурнье является сильная боль и нежность в области половых органов. Клиническое течение обычно прогрессирует в ходе следующих этапов:

  • Лихорадка и вялость могут присутствовать в течение 2-7 дней
  • Начинает развиваться интенсивная боль в гениталиях, нежность, которые обычно ассоциируются с отеком кожи и зудом
  • Боль и нежность усиливаются с распространением эритемы на близлежащие области кожи
  • Кожа меняет цвет
  • Начинает развиваться очевидная гангрена гениталий, иногда, на данной фазе, у пациентов могут выходить гнойные выделения из ран

В начале течения заболевания, боль может быть непропорциональной результатам физических обследований. И это правда, так как по мере развития гангрены, боль может на самом деле ослабевать из-за того, что нервные ткани также будут становиться некротическими. Системные эффекты этого процесса варьируются от нежности в области гениталий до септического шока. В общем, чем тяжелее будет степень некроза, тем тяжелее будет общее состояние человека.

Врач должен проявить особое внимание на ощущения при пальпации гениталий, промежности и на пальцевом ректальном исследовании, чтобы можно было правильно оценить наличие признаков болезни. Любое наличие мягкости в тканях, локализованная нежность или раны в любом из этих мест должны сразу натолкнуть врача о наличии возможной гангрены Фурнье.

Кожа, закрывающая пострадавший регион, может быть нормальной, эритематозной, отечной, синюшной, загорелого цвета, покрытой волдырями, и / или откровенно гангрениозной. Многие врачи, по внешнему виду кожи, часто недооценивают степень основного заболевания.

Неприятный запах может присутствовать вторично по отношению к инфекциям анаэробных бактерий. В гнойных выделениях могут наблюдаться пузырьки газа, исходящие от газ-продуцирующих организмов.

Системные симптомы (например, лихорадка, тахикардия, артериальная гипотензия) также могут присутствовать.

Диагностика гангрена Фурнье базируется, прежде всего, на клинических данных, а лечение будет основано на этих клинических данных. Инцизионная биопсия может в конечном счете помочь в подтверждении диагноза.

Следующие исследования указаны для диагностики гангрены Фурнье:

  • Полный подсчет клеток крови
  • Анализ уровней газов в артериальной крови
  • Анализ крови и мочи
  • Определение рассеянного внутрисосудистого свертывания
  • Анализ любых культур с любой открытой раны или абсцесса

Диагностическая визуализация может быть чрезвычайно ценной, хотя чувствительность и специфичность различных рентгенологических методов еще не установлена. Обычная рентгенография должна быть первым методом диагностики, в то время как компьютерная томография (КТ) должна дополнять рентген. В обоих случаях, врачи могут обнаружить наличие подкожного воздуха, что точно должно навести на мысль о том, что у человека могут быть гангрениозные трансформации. Кроме того, врач может провести любой тест, который он посчитает необходимым для оценки обострения сопутствующих заболеваний.

Лечение гангрены Фурнье включает в себя несколько аспектов. В любом случае, хирургия будет необходима для окончательной постановки диагноза и удаления некротических тканей. Ранее хирургическое вмешательство всегда связано со снижением смертности. Пациентам, которые имеют системную токсичность, которая проявляется в качестве гипоперфузии или недостаточности органов, будет необходима агрессивная реанимации для восстановления нормальной перфузии органов. Определение функциональности органов должно иметь приоритет над диагностическими маневрами, особенно, если эти диагностические исследования могут поставить под угрозу реанимационные вмешательства.

Таким образом, пациенты которые будут находиться в отделении неотложной помощи, будут проходить лечение гангрены Фурнье в форме агрессивной реанимации в ожидании операции. Внутривенные вливания кристаллоидов могут указываться для тех пациентов, которые проявляют признаки обезвоженности или которые демонстрируют признаки шока.

Обязательно будут назначаться антибиотики широкого спектра действия. Если у пациента присутствуют травмы мягких тканей, ему могут быть назначены инъекции препаратов от столбняка.

Кроме того, любые базовые сопутствующие заболевания (например, сахарный диабет, алкоголизм), в конечном счете должны быть взяты под контроль. Такие условия являются частыми у таких пациентов и они потенциально могут привести к гангрене Фурнье или усложнить ее.

Отдельное внимание стоит обратить на хирургическое вмешательство.

(1) Гангрена Фурнье. Отек кожи промежности, эритемы и некротические потери кожи с обнажением яичка (черная стрелка).

(2) Рана пациента после трех хирургических санаций

(3) Та же самая рана после двух недель ухода и после антибиотикотерапии.

(4) С бедер были получены кожные лоскуты для реконструкции мошонки

(5) Дальнейшая обработка раны.

(6) Специальная сетка была использована для покрытия раны внизу живота, в то время как кожный лоскут (с бедер) был использован при реконструкции полового члена и прилегающих участков.

(7) Неделя после операции. Врачам и хирургам удалось устранить гангрену Фурнье. Пациент пошел на поправку.

Кожа должна быть широко открыта, для того, чтобы хирурги могли определить всю степень некроза основной фасции и подкожной клетчатки. Все гангрениозные поражения должны быть вырезаны. Стоит обратить внимание на то, что рассечение должно быть выполнено так, чтобы кровотечение с тканей было минимальным. Многие хирурги настоятельно рекомендуют проводить радикальное иссечение с применением электрокоагуляции, чтобы уменьшить значительную оперативную кровопотерю.

Также, хирурги чаще всего стараются не удалять яички. Если яичко не повреждено гангреной, то хирурги могут разместить его в подкожном кармане, чтобы предотвратить его высыхание. Однако, если яичко все-же будет затронуто гангреной, то его жизнеспособность может остаться под сомнением и только тогда, в некоторых случаях, хирурги могут провести орхэктомию.

Предоперационное состояние промежности.

Состояние промежности после агрессивной хирургической обработки раны.

Послеоперационный день 10.

Состояние промежности после проведения всех резекций.

Большие дефекты мошонки, промежности, полового члена и брюшной области могут потребовать реконструктивных процедур. В целом, прогноз для пациентов прошедших раннее хирургическое вмешательство, как правило, хороший. Мошонка обладает замечательной способностью исцеляться и регенерироваться, но как только инфекция и некроз пойдут на убыль. Тем не менее, примерно 50% мужчин, с пострадавшим половым членом, имеют болезненную эрекцию, которая часто связана с генитальными рубцами.

Факторы, связанные с высокой смертностью включают: аноректальная гангрена, пожилой возраст, обширная болезнь (с участием брюшной стенки или бедра), шок или сепсис, почечная недостаточность и печеночные дисфункции.

Смерть, как правил, наступает в результате системных заболеваний, таких как сепсис, коагулопатии, острая почечная недостаточность, диабетический кетоацидоз или полиорганная недостаточность.

источник

Гангрена Фурнье (субфасциальная флегмона половых органов, гангренозная рожа, болезнь Фурнье, синдром Фурнье, некротический фасциит) – это острый некроз тканей наружных половых органов, обусловленный распространением анаэробной инфекции из параректальной области или мочевыводящих путей. У мужчин в патологический процесс оказываются втянутыми половой член и мошонка, у женщин – малые половые губы, клитор, промежность, лобок и бедра.

Внимание! Фотография шокирующего содержания.
Для просмотра нажмите на ссылку.

Гангрена Фурнье в основном поражает мужчин 50–70 лет, страдающих сахарным диабетом или каким-либо другим тяжелым хроническим заболеванием. У женщин данная патология наблюдается крайне редко (не более 1% от всех случаев заболевания).

К развитию гангрены Фурнье приводит одновременное сочетание нескольких факторов:

  • инфицирование ассоциацией аэробных и анаэробных микроорганизмов;
  • снижение общего и местного иммунитета;
  • нарушение кровоснабжения тканей, обусловленное тромбозом кровеносных сосудов;
  • выраженный отек тканей;
  • высокая степень аллергизации организма.

Летальность при гангрене Фурнье высокая даже при своевременно начатом лечении и составляет от 10 до 45% (по разным данным).

  • сахарный диабет;
  • анальные трещины;
  • перианальные и периректальные абсцессы;
  • дивертикулит;
  • колоректальный рак;
  • травмы уретры;
  • орхит;
  • эпидидимит;
  • инфекции мочевыводящих путей;
  • плохая гигиена промежности;
  • травмы мошонки и полового члена;
  • инородное тело прямой кишки;
  • лечебные микроклизмы с кортикостероидами;
  • установка имплантата полового члена;
  • инъекции кокаина в половой член;
  • генитальный пирсинг;
  • алкоголизм.

Продромальный период при гангрене Фурнье составляет от 2 до 9 дней. Сначала появляются симптомы общей интоксикации:

  • повышение температуры тела;
  • ознобы;
  • головные и мышечные боли;
  • снижение аппетита.

Краснеет и отекает мошонка, появляется интенсивная боль в области промежности.

Отек мошонки стремительно нарастает. При пальпации можно услышать характерный для гангрены звук – крепитацию. Ишемия тканей приводит к появлению на коже очагов черно-багрового цвета, быстро увеличивающихся и сливающихся между собой. В дальнейшем некротические ткани отторгаются.

Если больному не будет оказана срочная медицинская помощь, то гангренозный процесс распространится на бедра, половой член, нижние отделы передней брюшной стенки.

Диагностика гангрены Фурнье на поздних стадиях обычно не вызывает затруднений. В первые дни развития патологического процесса могут возникать диагностические трудности, требующие дифференциальной диагностики с мягким шанкром, сифилисом, гангренозными формами пахового лимфогранулематоза.

Гангрена Фурнье в основном поражает мужчин 50–70 лет, страдающих сахарным диабетом или каким-либо другим тяжелым хроническим заболеванием.

Пациенты с гангреной Фурнье подлежат срочной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии хирургического стационара. Назначается антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (карбапенемами, ципрофлоксацином, клиндамицином, цефалоспоринами IV поколения) в сочетании с трихополом. Пациента одновременно готовят к оперативному вмешательству: проводят дезинтоксикационную терапию, коррекцию имеющихся нарушений водно-электролитного баланса, профилактику тромбоэмболических осложнений.

Хирургическое вмешательство при гангрене Фурнье заключается в удалении омертвевших тканей и выполнении широких лампасных разрезов. При данной патологии всегда высока вероятность повторных оперативных вмешательств.

Немаловажное значение в терапии гангрены Фурнье имеют методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемосорбция, ультрафиолетовое облучение крови) и гипербарическая оксигенация (ГБО).

Если больному не будет оказана срочная медицинская помощь, то гангренозный процесс распространится на бедра, половой член, нижние отделы передней брюшной стенки.

После очищения раны и улучшения общего состояния проводят реконструктивные операции (стебельчатую, мышечную пластику, расщепленную аутодермопластику, кожную пластику местными тканями).

Пациенты, перенесшие гангрену Фурнье, в дальнейшем страдают от болей и выраженных отеков в области наружных половых органов, что обусловлено формированием грубой рубцовой ткани.

Летальность при гангрене Фурнье высокая даже при своевременно начатом лечении и составляет от 10 до 45% (по разным данным).

Профилактика гангрены Фурнье включает следующие мероприятия:

  • тщательная гигиена половых органов;
  • своевременное выявление и лечение урологических и проктологических заболеваний;
  • коррекция уровня глюкозы в крови у пациентов, страдающих сахарным диабетом.

Образование: окончила Ташкентский государственный медицинский институт по специальности лечебное дело в 1991 году. Неоднократно проходила курсы повышения квалификации.

Опыт работы: врач анестезиолог-реаниматолог городского родильного комплекса, врач реаниматолог отделения гемодиализа.

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

74-летний житель Австралии Джеймс Харрисон становился донором крови около 1000 раз. У него редкая группа крови, антитела которой помогают выжить новорожденным с тяжелой формой анемии. Таким образом, австралиец спас около двух миллионов детей.

Читайте также:  Абсцесс и гангрена легких клиника

В четырех дольках темного шоколада содержится порядка двухсот калорий. Так что если не хотите поправиться, лучше не есть больше двух долек в сутки.

Работа, которая человеку не по душе, гораздо вреднее для его психики, чем отсутствие работы вообще.

В течение жизни среднестатистический человек вырабатывает ни много ни мало два больших бассейна слюны.

Каждый человек имеет не только уникальные отпечатки пальцев, но и языка.

Человек, принимающий антидепрессанты, в большинстве случаев снова будет страдать депрессией. Если же человек справился с подавленностью своими силами, он имеет все шансы навсегда забыть про это состояние.

Во время чихания наш организм полностью прекращает работать. Даже сердце останавливается.

По статистике, по понедельникам риск получения травм спины увеличивается на 25%, а риск сердечного приступа – на 33%. Будьте осторожны.

Печень – это самый тяжелый орган в нашем теле. Ее средний вес составляет 1,5 кг.

Согласно исследованиям, женщины, выпивающие несколько стаканов пива или вина в неделю, имеют повышенный риск заболеть раком груди.

Во время работы наш мозг затрачивает количество энергии, равное лампочке мощностью в 10 Ватт. Так что образ лампочки над головой в момент возникновения интересной мысли не так уж далек от истины.

Кровь человека «бегает» по сосудам под огромным давлением и при нарушении их целостности способна выстрелить на расстояние до 10 метров.

Ученые из Оксфордского университета провели ряд исследований, в ходе которых пришли к выводу, что вегетарианство может быть вредно для человеческого мозга, так как приводит к снижению его массы. Поэтому ученые рекомендуют не исключать полностью из своего рациона рыбу и мясо.

Даже если сердце человека не бьется, то он все равно может жить в течение долгого промежутка времени, что и продемонстрировал нам норвежский рыбак Ян Ревсдал. Его «мотор» остановился на 4 часа после того как рыбак заблудился и заснул в снегу.

Первый вибратор изобрели в 19 веке. Работал он на паровом двигателе и предназначался для лечения женской истерии.

Правильное, сбалансированное питание — залог долголетия и отличного здоровья. Профилактика многих заболеваний заключается, прежде всего, в тщательном пересмотре.

источник

По многочисленным исследованиям в области медицины за последние несколько лет стало понятным, что число гнойно-септических заболеваний мягких тканей, которые раньше считались запутанными, увеличилось в несколько раз. К таким патологиям относится гангрена Фурнье – одна из разновидностей инфекций, способствующая развитию некроза тканей наружных половых органов у мужчин, реже у женщин. Со временем гнойно-инфекционный процесс распространяется на переднюю стенку брюшины, бедра и промежность. Чаще всего такое явление наблюдается у мужчин пожилого возраста, но возможно его проявление и в других возрастных периодах. Обычно у женщин гангрена возникает очень редко.

Гангрена Фурнье – стремительно прогрессирующий некроз наружных половых органов и промежности в результате инфицирования их травмированных тканей разными патогенными микроорганизмами, например, стрептококками или анаэробными бактериями. Некроз при этом поражает кожный покров, подкожную клетчатку и стенки мышц. Таким образом, патологический процесс захватывает все слои органа, включая яички и семенные канатики. В 40 % случаев заболевание приводит к смертельному исходу, при обширных поражениях этот показатель увеличивается в два раза.

Обычно гангрена Фурнье у мужчин, фото которой приведено ниже, не ограничивается одним нагноением. Процесс развивается достаточно быстро, поэтому остановить его на стадии образования гнойной патологии не представляется возможным, заболевание начинает распространяться на соседние части тела.

Гангрена Фурнье код по МКБ-10 имеет N49.8 и N76.8. Из-за редкости болезнь недостаточно изучена в медицине, поэтому данные о ней могут быть противоречивыми в разных источниках. Раньше принято было считать, что заболевание развивается в результате травмы, сегодня многие медики утверждают, что на это оказывают влияние разные внутренние и внешние факторы. Распространению патологии способствуют болезни мочеполовой системы и кишечника.

Заболевание встречается редко, за два столетия в медицине было зафиксировано только пятьсот случаев. Чаще всего данной патологией страдают представители мужского пола в возрасте от шестидесяти до семидесяти лет, которые имеют тяжелые сопутствующие заболевания. У женщин гангрена встречается очень редко.

Месторасположение патологического процесса обуславливается анатомическими особенностями строения организма человека. Кожный покров наружных половых органов и промежности и подкожная жировая клетчатка достаточно рыхлые. Здесь сосредоточено множество сальных и потовых желез и волосяных фолликулов, густая сеть вен и небольшое количество артерий. При воспалительном процессе в данной области кровоток замедляется, кровообращение тканей нарушается. Ишемия начинает распространяться на соединительнотканную оболочку, провоцируя развитие гангрены кожного покрова. Затем происходит некроз оболочек мошонки, развивается отечность и микроабсцессы.

Таким образом, гангрена Фурнье причины развития имеет следующие:

  • Поверхностное травмирование половых органов.
  • Заболевания урогенитального тракта и мочеполовой системы в целом.
  • Использование стероидных клизм.
  • Проведение инъекций в наружные половые органы.
  • Наличие инородного тела в прямой кишке.
  • Генитальный пирсинг.

К провоцирующим факторам, которые создают высокий риск развития патологии, относятся:

  • Алкоголизм и наркомания.
  • Цирроз печени и ВИЧ-инфекция.
  • Расстройство кровообращения.
  • Сахарный диабет и ожирение.
  • Лечение онкологии при помощи химиотерапии.
  • Раковые новообразования.
  • Длительное употребление глюкокортикостероидов.
  • Синдром Крона.

Гангрена Фурнье (по МКБ-10 код N49.8) имеет несколько форм в зависимости от причин ее развития:

  • Урогенетальная форма, что развивается в результате инфицирования органов мочеполовой системы и кожного покрова, повреждений мочеиспускательного канала.
  • Аноректальная гангрена развивается вследствие воспаления нижних отделов кишечника гнойного характера, появления анальных трещин, перфорации прямой кишки или ее травмирования, а также в качестве осложнения колоректального рака.

    Большинство врачей выделяют следующие разновидности заболевания:

  • Постравматическая гангрена, что спровоцирована травматическим повреждением наружных половых органов разной степени выраженности.
  • Послеоперационная патология возникает после оперативного вмешательства на мочевом пузыре или мочевыводящем канале, а также в результате пластических операций.
  • Идиопатическая (спонтанная) гангрена развивается по неизвестным причинам на фоне полного физиологического благополучия.

    Сначала гангрена Фурнье симптомы проявляет в виде сильной интоксикации. Длительность болезни обычно составляет восемь дней, но возможно ее молниеносное развитие. По мере прогрессирования заболевания ткани мошонки и области возле заднего прохода становятся черного цвета, что говорит об их отмирании. При отсутствии терапии некроз распространяется на область паха, бедер и живота.

    Начинает развиваться патология с отечности мошонки и болевого синдрома. Затем проявляются признаки воспаления: покраснение кожи, увеличение температуры, боль, нарушение эякуляции. При пальпации пораженной области возникает крепитация. Отек достаточно быстро нарастает, половые органы начинают увеличиваться в размерах и сильно болеть. Такое явление часто становится причиной нарушения мочеиспускания из-за сдавливания уретры.

    Через несколько часов кожный покров патологических областей приобретает темный красный цвет, потом фиолетовый. Через некоторое время на пораженных участках наблюдаются области размягчения, что говорит о начале гнойного процесса.

    Очаги гноя стремительно увеличиваются в размерах, потом они сливаются в один большой гнойник, который может прорваться. Спустя еще несколько часов начинается процесс отмирания тканей. Иногда случается так, что некроз поражает всю мошонку, приводя к оголению яичек, придатков и семявыводящих канатиков. Также патологический процесс может переходить на половой член, провоцируя изъявление головки.

    Нарастание симптоматики интоксикации говорит о развитии сепсиса, при котором инфекция распространяется по всему организму. В тяжелых случаях гангрена Фурнье у мужчин провоцирует оголение апоневроза мышц передней брюшной стенки и бедренной фасции. Через восемь дней формируется линия, что разделяет омертвевшие и здоровые ткани. При своевременно начатом лечении на месте некроза образуются рубцы, сопровождающиеся деформацией половых органов, но часто заболевание приводит к смертельному исходу.

    В большинстве случаев на поздних стадиях гангрена Фурнье (фото см. ниже) диагностируется при визуальном осмотре пораженной области. В качестве диагностических методик, которые позволяют поставить точный диагноз, выступают:

    • Лабораторные анализы крови и мочи.
    • Анализ крови на свертываемость и определение газов.
    • Рентгенография органов малого таза.
    • Бактериологическое исследование на определение возбудителя инфекции.
    • УЗИ яичек.
    • Гистологическое исследование пораженных тканей.

    Уролог дифференцирует патологию с такими заболеваниями, как сифилис, баланит, диабетический вульвит, паховый лимфогранулематоз, острые язвы вульвы.

    Если у человека диагностировали гангрену Фурнье, его отправляют в реанимационное отделение, так как стремительно развивающаяся патология может угрожать его жизни. Лечение заболевания должно быть комбинированным, включающим консервативную терапию и хирургическое вмешательство.

    Медикаментозное лечение такого заболевания, как гангрена Фурнье, включает использование антибактериальных препаратов группы пенициллинов или макролидов, иммуномодуляторов, витаминных и минеральных комплексов, средств для устранения интоксикации организма.

    Операцию необходимо проводить незамедлительно. Для этого хирург производит иссечение отмерших тканей с частью здоровых. Остальные ткани хорошо очищают от гноя и детрита, затем санируют в несколько приемов все полости, дренируют их.

    Хирургическое вмешательство требуется даже после выздоровления при условии наличия деформирующих рубцов. В большинстве случаев проводят пластику гениталий. В данном случае прибегают к стебельной и мышечной пластике.

    При своевременном обнаружении патологии и проведении терапии прогнозы будут благоприятными. В случае молниеносного развития заболевания после выздоравливания наблюдается рубцевание тканей и деформация половых органов, которые могут стать причиной развития инвалидности. У некоторых людей после операции наблюдаются повреждения нижней части живота, поверхности бедер и внутренних органов, которые расположены рядом.

    Достаточно часто наблюдаются смертельные исходы, обычно это происходит при отсутствии терапии. Поэтому крайне важно при проявлении любых признаков болезни незамедлительно обратиться в медицинское учреждение. Осложнениями патологии выступают болевой синдром и дискомфорт при эрекции, что обуславливается наличием шрамов после оперативного вмешательства.

    Негативный прогноз обычно характерен для людей преклонного возраста, у которых патологический процесс распространился в область заднего прохода, а также при наличии септического шока, нарушении почек и печени. Именно такие явления становятся причиной смерти пациентов.

    С целью профилактики гангрены рекомендуется избегать факторов, что провоцируют ее развитие. Мужчины должны избегать травмирования мошонки, соблюдать правила личной гигиены для предупреждения попадания инфекции в организм. Также рекомендуется своевременно проводить лечение заболеваний мочеполовой системы, следить за уровнем сахара в крови.

    Недостаточная изученность заболевания и развитие множества осложнений делают гангрену Фурнье достаточно опасной болезнью, требующей комплексной терапии. Изучение предрасполагающих факторов развития патологии выступает предметом дальнейших исследований, направленных на разработку эффективных методов лечения и профилактики этого тяжелого опасного заболевания.

    источник

    Гангрена в медицинской практике имеет большое количество разновидностей, форм течения и подтипов. Гангренозное поражение паховой области с полным некрозом тканей гениталий именуется, как гангрена Фурнье. В переводе с греческого языка означает — омертвение. В результате развития данного заболевания разрушается физиологическая структура мошонки, внутри которой скапливается избыточное количество болезнетворных микроорганизмов, являющихся основной причиной возникновения острого воспалительного процесса. Особенность гангрены этого типа заключается в том, что она всегда развивается очень динамично и буквально за 1-2 суток уничтожает половые органы, а затем вместе с потоком крови проникает в брюшную полость. Процент смертельных случаев от гангрены мошонки невероятно высок и при малейшем промедлении с обращением за медицинской помощью в поликлинику, равен 100% вероятности наступления летального исхода от тяжелейшей интоксикации. Болезнь присуща исключительно мужской половине населения.

    Данное заболевание всегда имеет свою индивидуальную и ярко выраженную клиническую картину, которая не похожа на другие формы проявления гангрены. Стремительность развития болезни не создает для врача хирурга особых затруднений в плане постановки правильного диагноза. Симптомы гангрены яиц выглядят следующим образом:

    • воспаляется подкожная клетчатка (она становится рыхлой, краснеет и по внешнему виду напоминает мандариновые корки, но только более насыщенного цвета и чем еще похожа на женский целлюлит);
    • в области будущего очага некроза появляется нетипичная отечность и краснота, а остальные участки гениталий или эпителиальных тканей интимной зоны сохраняют естественный телесный цвет;
    • отек увеличивает свои площади, появляются первые ощущения боли и крепитации мошонки;
    • яичка перестают самостоятельно менять позиции и вокруг них начинает скапливаться посторонняя жидкость, которая является прототипом гнойного экссудата;
    • кожа вокруг полового челна и с внутренней стороны бедер приобретает насыщенный фиолетовый оттенок и постепенно темнеет пропорционально прогрессу заболевания;
    • в подкожном слое скапливается гнойный экссудат, который раздувает тело и требует срочнейшего дренажа.

    У мужчин, страдающих от ожирения и сахарного диабета, возможно еще вовлечение в воспалительный процесс нижней части брюшной полости. Диагностика заболевания состоит из проведения хирургом таких манипуляций, как:

    • визуальный осмотр состояния интимной зоны больного;
    • отбор мазков из открытых раневых поверхностей, если в результате некроза произошло разрушение целостности эпителия в области мошонки и на поверхность кожи начал непроизвольно вытекать гной (в лаборатории выполняется бактериальный посев микрофлоры, которая вызвала столь тяжелое поражения гениталий и это крайне важно для дальнейшего подбора антибиотиков);
    • УЗИ брюшной полости, чтобы понимать, насколько широко распространилась инфекция и не вовлечены ли в патологический процесс внутренние органы, расположенные в области малого таза;
    • кровь из вены, пальца и сдача мочи, которые являются стандартными видами анализов и дают врачу подробную информацию об общем состоянии здоровья больного.

    После проведения указанных диагностических манипуляций можно приступать к формированию терапевтического курса и подбирать лекарственные препараты, которые будут эффективны в конкретном клиническом случае.

    Возникает недуг в связи с наличием определенных факторов, негативным образом влияющих на половые органы мужчины и окружную часть интимной зоны. В частности, выделяют следующие причины развития гангрены мошонки.

    Любая царапина, порез или травма другой природы происхождения может стать потенциальным очагом некроза и с дальнейшим развитием гангрены Фурнье. Обязательным условием является попадание в рану инфекционных микроорганизмов, физиология которых связана с выработкой гноя.

    Мужская мошонка состоит из большого количества мелких вен, обеспечивающих кровеносное питание яичкам и другим структурным элементам половых органов. При наличии расширений их стенок, возникает риск тромбоза и закупорки стабильной циркуляции крови. В результате этого половые органы лишаются доступа к кислороду, а отсутствие кровоснабжения приводит к некрозу.

    Постоянное присутствие в органах мочеполовой системы болезнетворных микроорганизмов является одной из самых распространенных причин развития гангрены яиц. Особенно часто данная болезнь встречается у мужчин, которые имеют такое сопутствующее заболевание, как хронический или острый простатит.

    Читайте также:  Абсцесс гангрена легкого бронхоэктатическая болезнь

    Соблюдение элементарных правил ухода за половыми органами, является залогом того, что гнойные микробы не увеличат свою численную популяцию и не вызовут столь тяжелое заболевание. Если мужчина по нескольку дней не купается, не меняет нижнее белье, то риск развития у него поражения паховой области крайне высок.

    В большинстве случаев после выполнения бактериального посева мазка, отобранного у больного, выясняется, что спровоцировали некроз тканей и гнойно-воспалительный процесс такие бактерии, как золотистый стафилококк, стрептококк, гонококк, клостридия, синегнойная палочка.

    Начинается терапевтический процесс с того, что больного изолируют в отдельную палату хирургического отделения. Крайне важно обеспечить максимальную стерильность, чтобы после проведения лечебных процедур не было инфицирования открытой раны госпитальными штаммами инфекций. Начинается лечение с хирургической санации паховой области и выполнением врачом следующих действий:

    • полосное и широкое разрезание кожных покровов, которые поражены некрозом;
    • удаление тех фрагментов тканей, которые поражены болезнью и больше не получают кровеносного питания;
    • очистка здоровых участков тела от гнойных масс;
    • при необходимости устанавливают дренажную систему, чтобы был постоянный отток экссудата, скапливающегося в подкожной клетчатке;
    • в случае подозрения на анаэробную инфекцию, выполняются разрезы кожи, расположенной вокруг интимной зоны, чтобы обеспечить постоянный доступ воздуха к воспаленным тканям.

    После завершения хирургической санации доктор назначает пациенту сильнодействующие антибактериальные препараты, эффективные против конкретного вида микроорганизмов, обнаруженных по результатам обследования. Рекомендуем прочитать про причины гангрены ног, руки и стопы и пальца ног.

    Гангрена полового члена считается тяжелым инфекционным заболеванием, поэтому влечет за собой наступление не менее серьезных осложнений, которые заключаются в следующих проявлениях:

    • полная потеря гениталий или частичное их отсутствие;
    • иссечение части эпителиальной поверхности живота;
    • заражение крови и уничтожение клеток иммунной системы;
    • интоксикация организма и развитие почечной недостаточности;
    • бесплодность или половая слабость, нарушение эрекции (если удалось сохранить гениталии);
    • пожизненная зависимость от аппарата искусственной почки (процедуру очистки крови необходимо будет проходить 2-3 раза в неделю);
    • наступление летального исхода, если больной своевременно не обратился за медицинской помощью и бактериальная инфекция проникла в брюшную полость.

    Независимо от того, какое осложнение наступит в результате пережитой мужчиной гангрены Фурнье, каждое из вышеперечисленных последствий опасно для жизни больного, либо же существенно снижает ее качество.

    Для того, чтобы никогда не столкнуться с развитием гангренозного поражения мошонки, мужчина должен соблюдать простые профилактические правила, заключающиеся в следующих действиях:

    • регулярно принимать теплый душ и ежедневно менять нижнее белье;
    • своевременно лечить инфекции мочеполовых органов и не допускать их перехода в хроническую форму течения;
    • обрабатывать антисептиками любые раны и механические травмы, возникающие на половых органах;
    • после достижения возраста в 45 лет не реже, чем 1 раз в полгода проходить профилактический осмотр у врача уролога или хирурга, чтобы своевременно определить склонность пациента к развитию недуга.

    При малейших подозрениях на появление симптомов гангрены Фурнье, следует незамедлительно обращаться в хирургическое отделение поликлиники, дабы минимизировать негативные последствия болезни. Восстановление половых органов после оперативного вмешательства возможно, но состоит из проведения ряда пластических операций, сложность и количество которых зависит от того, насколько были повреждены некрозом ткани гениталий.

    источник

    Довольно редкое, но опасное заболевание половой системы мужчин – гангрена Фурнье (код по МКБ- 10 – А.48.0, N49.2). Это инфекционная патология, характеризующаяся очень быстрым распространением бактерий по наружным органам репродуктивной системы, атрофией и некрозом тканей мошонки.

    Впервые описание недуга провел французский врач-венеролог Ж.А.Фурнье в 1883 году, описав симптомы заболевания, при котором здоровые парни молодого возраста столкнулись с прогрессирующей гангреной без видимых на то предпосылок.

    Сегодня эта патология получила научное название – полимикробный некротический фасциит, развивающийся в промежности, области ануса или мошонке.

    Гангрена Фуреье у женщин – явление редкое, но единичные случаи тоже зафиксированы. Основной причиной развития патологии считается ослабление иммунной системы, что способствует усилению восприимчивости к бактериям, ее провоцирующим. Проникновение патогенных микроорганизмов чаще всего происходит в результате травматических поражений наружных половых органов.

    Развитие гангрены мошонки в 95% случаев имеет инфекционный характер. Бактерии способны проникнуть не только после травмы, но и через мочеиспускательный канал, прямую кишку. Этому способствуют:

    • абсцессы, присутствующие на коже вокруг ануса, в заднем проходе, слизистых прямой кишки;
    • трещины заднего прохода;
    • перфорация (разрыв) прямого отдела кишечника.

    Перфорацию прямой кишки могут спровоцировать инструментальные обследования, оперативные вмешательства на близлежащих органах, злокачественные опухоли и длительные воспалительные процессы кишечника.

    Урогенитальная гангрена Фурнье причины имеет следующие: воспаления и травмы мочеиспускательного канала, яичка или его придатков, инфекционные патологии мочеполовой системы. Дерматологический тип патологии возникает при проникающих ранениях гениталий или несоблюдении правил личной гигиены. Из вторичных провоцирующих факторов выделяют следующие:

    • глубокие царапины, раны кожных покровов гениталий;
    • пирсинг и татуировка в интимной зоне;
    • инъекции наркотических веществ, выполняемых в пенис;
    • установка имплантатов половых органов;
    • очищение кишечника клизмой, состав которой включает стероидные препараты (необходимая процедура при лечении лучевого проктита);
    • наличие постороннего предмета в заднем проходе.

    У женщин гангрену Фурнье могут спровоцировать осложнения после прерывания беременности (абсцесс), гнойное воспаление бартолиновых желез, удаление матки, рассечение области промежности при родах (выполняется для облегчения родового процесса, снижения риска разрывов у роженицы). Анальный сексуальный контакт в несколько раз повышает шансы развития патологии у представителей обоих полов.

    Сталкиваются с этим серьезным заболеванием и дети. У малышей провоцирующими факторами становятся обрезание крайне плоти, проводимое у многих мусульманских народов, ущемление паховой грыжи, воспаления после укусов некоторых насекомых, травматические повреждения половых органов, хронические инфекционные заболевания мочеполовой системы. Также болезнь может развиться как осложнение омфалита – инфекции пупочной ранки, тканей брюшной полости у новорожденных первых дней жизни, а также абсцессы анального отверстия.

    Вызывают гангренозный синдром представители патогенной микрофлоры, способствующие развитию других опасных инфекционных патологий. Так, при клинических исследованиях гнойного содержимого обнаруживаются протеи, стафилококки, энтерококки, стрептококки, клебсиелла, псевдомонады, клостридии.

    Если же факторы, угнетающие защитные силы организма присутствуют, риск развития гангрены возрастет. Столкнуться с симптомами некротического фасцита могут люди с аутоиммунными болезнями, патологиями эндокринной системы, страдающие ожирением. Злоупотребление спиртными напитками и болезни, возникающие в результате алкоголизма (цирроз печени, гепатит и т.д.), также способны приблизить некроз интимной зоны.

    Нарушение кровообращения в малом тазу, свойственное обычно людям преклонного возраста, злокачественные патологии органов мочевыводящей и репродуктивной системы, хроническая красная волчанка, болезнь Крона на наличие ВИЧ-инфекции, – все это тоже способствует активному распространению инфекции в паховой зоне.

    Еще один фактор – недоедание, вызывающее дефицит полезных микро и макроэлементов, а значит, угнетение иммунной системы человека.

    Основными симптомами патологии считаются острые болевые ощущения и повышение чувствительности интимной зоны. Общая клиническая картина заболевания включает:

    • проявления лихорадки (повышенная температура, слабость, сонливость, озноб), присутствующие от двух до семи дней;
    • усиливающиеся болезненные ощущения, спровоцированные отеком кожных покровов над местом абсцесса, зудом;
    • быстрое поражение близлежащих тканей;
    • изменение цвета кожи: красный, синюшный, лиловый, черный;
    • выделение гноя из имеющейся раны или прорывы эпидермиса изнутри, сопровождающиеся гнойным отделяемым.

    Многие больные замечают, что с каждым днем болевой синдром уменьшается, и принимают это за результат улучшения самочувствия. Но причина такого явления другая: болезнь прогрессирует, поражает все новые ткани и нервные волокна, а это снижает чувствительность пораженной зоны, уменьшая боль.

    В диагностике и установлении предварительного диагноза большую роль играет физическое обследование. Проводя пальпацию пораженной зоны, врач должен правильно оценить присутствие симптомов патологии. Если обследование мошонки, заднего прохода или промежности обнаруживает повышенную мягкость, усиление чувствительности или наличие ранений, следует обязательно обследовать пациента на присутствие гангрены Фурнье, чтобы исключить или подтвердить опасный недуг и немедленно начать ее лечение.

    Состояние кожных покровов над гангренозными проявлениями может быть:

    • отечным;
    • с синюшным, лиловым, медным отливом;
    • содержать волдыри;
    • с яркими признаками некроза;
    • здоровым.

    Последнее состояние часто играет против доктора и пациента: отсутствие видимых признаков гангрены не дает вовремя распознать болезнь, а значит, шансы на успешное выздоровление снижаются. Наличие неприятного, отталкивающего запаха диагностируется не всегда: некоторые патогенные микроорганизмы не выделяют зловонных газов, поэтому четкого запаха гниения нет. Часто больные жалуются на стандартные проявления вирусных болезней: проявления лихорадки, нарушения сердечного ритма, повышение артериального давления.

    Исследование гангрены Фурнье включает как стандартные клинические анализы, так и специфические методы обследования. Терапия назначается только по результатам всех проведенных диагностик.

    ВАЖНО! Существенную помощь в установлении точного диагноза оказывает инцизионная биопсия: исследование части патологического образования или непосредственно пострадавшего органа.

    К основным методам исследования относят:

    • клинический анализ крови, при котором проводят полный подсчет клеток кровяного русла: эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов;
    • изучение уровня газов в артериальной крови;
    • клиническое исследование урины;
    • изучение уровня рассеянного внутрисосудистого свертывания (РВС — синдром);
    • бактериальный посев отделяемого содержимого.

    Газовый состав крови позволяет определить состояние дыхательной функции пациента и оценить уровень кислотно-щелочного баланса организма. Отклонения от нормы могут свидетельствовать о том, что кровь неправильно поглощает кислород, то есть наблюдаются некрозные процессы.

    Исследование РВС-синдрома покажет, имеется ли нарушение свертывания крови, т.е. увеличено ли количество тромбоцитов – главных спутников гангрены. Бакпосев выявляет возбудителей патологии и устанавливает их чувствительность. Это позволит подобрать наиболее действенные антибиотические препараты, которые смогут блокировать размножение бактерий и замедлить распространение инфекции.

    Визуальные исследования при гангрене Фурнье не имеют особой диагностической ценности, так как окончательный диагноз устанавливается по результатам лабораторных анализов. Но рентген и компьютерная томография также показаны, поскольку помогают определить степень поражения внутренних органов, установить наличие подкожного воздуха, потому что газы и кислород выделяются при некротических процессах.

    Назначение других исследований остается на усмотрение лечащего врача: могут потребоваться исследования на инфекции, ВИЧ-статус, толерантность к глюкозе, кардиограмма и т.д.

    Терапия гангрены Фурнье является комплексной, проводится в несколько этапов. Обязательным элементом лечения является оперативное вмешательство: только при получении доступа к внутренним тканям можно будет установить окончательный диагноз, а также иссечь ткани, подвергшиеся некрозу.

    Если состояние больного отягощено проявлениями интоксикации (такое часто случается при недостаточном кровоснабжении пострадавшего органа), потребуется проведение реанимационных процедур, направленных на восстановление кровотока и обеспечение тканей питательными веществами, содержащимися в кровеносном русле. Лечение больных обязательно проводится в условиях стационара: до проведения операции инфицированный находится в отделении реанимации, после – в хирургическом отделении.

    Кроме операции, показано применение антибиотиков широкого спектра действия, обычно в виде инъекций или капельниц. Если гангрена развилась в результате травмы, показана вакцинация от столбняка.

    В случае наличия хронического заболевания (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, мочеполовая инфекция и т.д.), обязателен контроль показателей этих недугов. Как показывает медицинская практика, именно таким хроническим недугам принадлежит первенство среди провоцирующих факторов. Еще одна опасность таких болезней – частые осложнения и усугубление течения гангрены.

    Окончательный диагноз устанавливается при рассечении пораженного органа, а при его подтверждении иссечение всех отмерших тканей обязательно. Уменьшить кровотечение, а также быстрее провести операцию, позволяет применение электрокоагуляции.

    Хирурги стараются сохранить все репродуктивные органы больного, если клиническая картина болезни это позволяет, в противном случае они также удаляются. После операции может потребоваться повторное хирургическое вмешательство, уже при участии пластических хирургов, которые помогут восстановить анатомический вид половых органов.

    Прогноз на полное выздоровление зависит от этапа, на котором произошло обращение к специалисту и начата терапия. Только на ранней стадии врачи могут дать твердую гарантию того, что инфицированный останется жив и даже будет способен к продолжению рода.

    Область мошонки отличается высокой способностью к регенерации, а потому ее ткани очень быстро восстанавливаются, как только патогенная микрофлора будет устранена из организма.

    Негативными последствиями перенесенной гангрены и проведенной операции являются болезненные и дискомфортные проявления при эрекции, провоцируют которые шрамы, оставленные скальпелем.

    Негативный прогноз характерен для мужчин и женщин преклонного возраста, страдающих гангренозным симптомом в области заднего прохода или у тех, чей недуг затронул обширные участки тела. Усугубляют течение гангрены и являются отягощающими факторами шоковое состояние, развитие сепсиса, дисфункции почек и печени. Именно они чаще всего приводят к наступлению летального исхода.

    Предотвратить развитие недуга возможно. Поскольку его причиной является бактериальная микрофлора, следует принять все меря для предотвращения ее попадания в организм. Прежде всего, следует соблюдать правила личной гигиены, иметь личные туалетные принадлежности.

    Чистота интимных отношений также важна: при сексе с незнакомым партнером всегда следует использовать барьерные средства контрацепции. Если произошла травма паховой зоны, надо обязательно обработать ее антисептическим раствором, обратиться к хирургам для ее лечения.

    Также рекомендовано пройти лечение антибиотическими препаратами для профилактики вирусных инфекций.

    Очень важно укреплять защитные силы организма: заниматься спортом, вести активный образ жизни, правильно питаться, избавиться от вредных привычек. Хорошую помощь иммунитету оказывают витаминно-минеральные комплексы, иммуномодулирующие препараты, специальные биологически активные добавки.

    Применять любые лекарственные средства, в том числе БАДы и витамины, следует только после консультации с врачом.

    Необходимо регулярно проходить профилактические осмотры, которые помогут выявить наличие любых инфекций на ранних стадиях развития. Их полная терапия станет гарантией отсутствия осложнений, к которым относится и болезнь Фурнье.

    Журналист-практик, рецепты проверяет на себе.
    Знает все про мужчин и народную медицину.

    источник

    Молниеносная гангрена мошонки или гангрена Фурнье (ГФ) является острым инфекционным некротизирующим фасциитом с преимущественным поражением наружных половых органов и промежности [1, 2]. Заболевание впервые описано французским дерматовенерологом Жаном Альфредом Фурнье в 1883 году [3, 4]. В патогенезе ГФ придается особое значение различнымпредшествующимгнойновоспалительным заболеваниям и травмам наружных половых органов, промежности и органов малого таза, синергичному действию высоковирулентной аэробной и анаэробной инфекции, острому нарушению кровообращения в мягких тканях аногенитальной области, снижению иммунной реактивности организма [1, 5].

    Читайте также:  Абсцессы и гангрена легких классификация

    ГФ является редким заболеванием. Она чаще всего встречается у мужчин среднего и пожилого возраста с неблагоприятным коморбидным фоном, страдающих сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, ожирением [2, 6-8]. За последнее десятилетие заболеваемость ГФ выросла, по разным оценкам, в 2,2 – 6,4 раза, что связано с увеличением количества иммунокомпромиссных пациентов в популяции [8, 9].

    Течение ГФ сопровождается высокой летальностью, которая варьирует от 24% до 88% [10, 11]. Благоприятный прогноз при ГФ зависит от своевременной диагностики и неотложного хирургического вмешательства [5].

    Клинико-лабораторная картина ГФ в целом хорошо изучена. Тем не менее, ввиду редкости заболевания и недостаточной информированности врачей, основные клиниколабораторные проявления ГФ малознакомы широкому кругу врачей, особенно нехирургического профиля [5, 12, 13]. Обращает на себя внимание тот факт, во многих крупных отечественных и зарубежных руководствах по хирургии и урологии, современных периодических изданиях клинико-лабораторная картина ГФ нередко представлена либо слишком кратко, либо не отражена совсем; не всегда присутствует систематизированный подход в изложении клинической семиотики заболевания.

    Цель работы – систематизация литературных сведений о клиниколабораторной картине ГФ, освещение особенностей течения и стадии заболевания.

    КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГАНГРЕНЫ ФУРНЬЕ В КЛАССИЧЕСКОМ ПРЕДСТАВЛЕНИИ

    Обобщая данные литературы, в течение ГФ можно условно выделить четыре последовательных стадии заболевания: продромальную, раннюю, позднюю и репаративную (рис. 1, 2).

    Рис. 1. Клинические стадии ГФ

    Рис. 2. Динамика местных клинических симптомов ГФ [цитировано по 12, 22, 34, 23]

    Диагностика ГФ в продромальной стадии, как правило, невозможна [2, 10, 13]. В этот период пациенты свои жалобы обычно связывают с наличием аденомы предстательной железы, геморроя, фурункула или гематомы мошонки и, как правило, за медицинской помощью не обращаются [13]. Продолжительность продромальной стадии составляет, как правило, 12 суток, редко – до 12 суток [3-4, 1317].

    Ранняя стадия заболевания (или прегангренозная по [10]), продолжительностью от 10 – 12 часов до 4 суток, развивается стремительно. Она начинается остро с отека и эритемы мошонки и полового члена, чуть позже присоединяются интенсивные боли в зоне входных ворот инфекции (перианальной области, промежности, мошонки) [18, 19]. Боль при ГФ имеет свои особенности, которые отличают ее от болей при других острых заболеваниях аногенитальной зоны [20]. Болевой синдром является очень выраженным, по интенсивности несоизмеримый с площадью поражения; боль распространяется за пределы аногенитальной зоны и, как правило, она не купируется обычными анальгетиками и нестероидными противовоспалительными средствами [21, 22]. Отек наружных половых органов и промежности имеет разлитой характер, быстро нарастает, при этом мошонка и половой член значительно увеличиваются в размерах. Максимальные размеры мошонка и половой член достигают на 2-3-и сутки заболевания. Кожа наружных половых органов в течение первых 12 – 14 часов приобретает бронзовую окраску, становится влажной и резко болезненной при пальпации. В 50% случаев обнаруживается индурация кожи мошонки в виде «деревянистой» плотности [5, 21, 22]. В 41-78,6% случаев при ГФ в ранней стадии на коже мошонки и полового члена образуются пузыри (буллы), которые быстро некротизируются и лопаются с выделением серозно-геморрагического секрета с крайне неприятным запахом [23 – 25].

    К особенностям развития ГФ в ранней стадии относятся следующие. Во-первых, заболевания начинается с преимущественного поражения поверхностной фасции мошонки и промежности в виде диффузного некротизирующего фасциита; во-вторых, ГФ стремительно, со скоростью 2-3 см в час, распространяется вдоль фасциальных футляров на близлежащие анатомические регионы – переднюю брюшную стенку, бедра, ягодицы [9, 10, 14]. Эти особенности ГФ проявляются разлитым, не имеющим четких границ, отеком, эритемой и выраженными болями вначале заболевания. Некроз распространяется из глубины тканей наружу и в дальнейшем приводит к развитию некротизирующего целлюлита и дерматита, характерных уже для поздней стадии заболевания [15, 19].

    Диагностика ГФ в ранней стадии обычно затруднена из-за неспецифического характера клиниколабораторных симптомов, которые симулируют различные кожные, венерологические, хирургические, урологические и инфекционные заболевания аногенитальной зоны; при этом с первыми проявлениями ГФ могут встретиться врачи различных специальностей. Среди клинических признаков ранней стадии ГФ, имеющих дифференциальнодиагностическое значение, можно выделить два надежных критерия: выраженный болевой синдром, несопоставимый по интенсивности с площадью поражения и не купирующийся обычными анальгетиками; септическое быстропрогрессирующее течение, переходящее в инфекционно-токсический шок, несмотря на проводимую активную антибактериальную и противовоспалительную терапию [2, 5, 7, 10, 1517].

    Через 12-14 часов от начала заболевания на коже мошонки или полового члена появляются пятна темносинего или черного цвета, указывающие на развитие некроза [23, 25] (рис. 3). ГФ переходит в развернутую или позднюю (гангренозную по Hubert J. и соавт. [10]) стадию заболевания продолжительностью 4-12 суток [10, 18, 19]. Состояние больного при этом прогрессивно ухудшается, появляются симптомы сепсиса. Больные жалуются на головную боль, высокую температуру тела, часто повторяющиеся ознобы, одышку и сердцебиение [26-28]. Симптомы интоксикации, как правило, выраженные. Возникает адинамия, нарушается ориентация, возможно помутнение сознания [28]. Септические проявления ГФ, несмотря на активную антибактериальную терапию, развиваются стремительно. Эта особенность, как уже указывалось, является одним из отличительных признаков ГФ и имеет дифференциально-диагностическое значение [14, 15]. Быстро развивается инфекционнотоксический шок [26]. Клинические проявления поздней стадии ГФ наиболее выражены на 4-е – 5-е сутки заболевания [18, 19]. Они характеризуются развернутой картиной прогрессирующего некроза кожи, подкожной жировой клетчатки и фасциальных структур наружных половых органов (рис. 4, 5). Некротический процесс при ГФ характеризуется тем, что участок некроза подкожной жировой клетчатки и фасций значительно больше, чем зона некроза кожи (феномен «верхушки айсберга») [1, 5, 13, 16]. Развитию некроза предшествует подкожная крепитация, которая появляется к концу первых суток заболевания и свидетельствует о наличии эмфиземы мягких тканей [1, 2, 4, 11]. К этому времени в воспалительный процесс могут вовлекаться промежность, медиальные поверхности бедер и органы малого таза (рис. 6). Зона поражения резко увеличивается в размерах за счет прогрессирования заболевания и вторичной инфекции [23]. Бурное течение ГФ, сопровождающееся резким отеком полового члена и мошонки, может вызвать затрудненное мочеиспускание и даже у 5% больных привести к острой задержке мочи [29]. В некоторых случаях возможно образование наружного мочевого свища на промежности, полное или частичное обнажение яичек после гнойного отторжения некротически измененных тканей мошонки [17, 23].

    Рис. 3. Внешний вид наружных половых органов при ГФ в ранней стадии (переходная фаза). Отек и эритема мошонки, намечается зона некроза в левой половине мошонки (стрелка) [цитировано по 40]

    Рис. 4. Внешний вид наружных половых органов при гангрене Фурнье в развернутой стадии. Отек полового члена и мошонки, некроз мошонки [цитировано по 23]

    Рис. 5. Внешний вид наружных половых органов при гангрене Фурнье в развернутой стадии. Отек и некроз кожи полового члена [цитировано по 23]

    К особенностям развития ГФ в поздней стадии относится доминирующая роль анаэробной флоры (в отличие от ранней стадии ГФ, для которой характерно преобладание аэробной микрофлоры) [6, 7, 19]. Присутствие анаэробной микрофлоры вызывает некроз мягких тканей наружных половых органов и промежности, сопровождающийся интенсивным газообразованием [2, 17, 20]. Газообразование и отек мягких тканей в замкнутом тканевом пространстве еще больше ухудшают местное кровообращение и тем самым способствуют прогрессированию гнойно-некротических изменений, образуя порочный круг [1, 3, 5].

    Рис. 6. Внешний вид наружных половых органов при обширной гангрене Фурнье (после некрэктомии) у женщины (летальный случай). Некроз мягких тканей наружных половых органов, промежности, ягодиц и передней брюшной стенки [цитировано по 53]

    С развитием кожного некроза появляются зоны кожной анестезии, интенсивность болевого синдрома, вследствие деструкции болевых кожных нервных окончаний, уменьшается [14, 15]. Диагностика ГФ в стадии развернутой клинической картины становится нетрудной [7, 12, 13]. Некроз и подкожная эмфизема являются абсолютными показаниями к операции – ревизии пораженных мягких тканей, санационной некрэктомии [13].

    К концу 7 – 8 суток заболевания вокруг зон некроза появляется демаркационная линия [10, 17, 22]. Начинается процесс отторжения омертвевших участков мошонки, который сопровождается образованием большого количества гнойного отделяемого с пузырьками газа. Гной имеет грязновато-серый цвет и зловонный запах [21, 22]. Процесс расплавления и полного отторжения чаще всего заканчивается к 10 – 12 суткам заболевания [22, 30]. Яички полностью лишаются кожи, имеют ярко-красный цвет и как-бы «подвешены» на семенных канатиках [22, 31] (рис. 7). По причине отдельного от мошонки кровоснабжения структура яичек и семенных канатиков остается интактной у большинства (70 – 90%) пациентов [11, 12].

    Рис. 7. Внешний вид наружных половых органов при обширной гангрене Фурнье (после некрэктомии). Некроз мягких тканей мошонки (с обнажением яичек), полового члена, промежности, ягодиц и передней брюшной стенки [цитировано по 7]

    При благоприятном течении к 12 – 14 суткам заболевания самочувствие больного ГФ за счет уменьшения интоксикации значительно улучшается. Начинается репаративная стадия заболевания [10, 17, 22]. Боли и ознобы исчезают, температура, клеточный состав крови нормализуются. На фоне общего удовлетворительного состояния происходят регенерация и развитие грануляционной ткани. При поверхностном некрозе кожа мошонки восстанавливается и приобретает нормальный вид. При глубоком некрозе на месте отторгнувшихся тканей остаются рубцы, происходит деформация наружных половых органов [16, 22, 26]. Продолжительность репаративной стадии варьирует от 2-3 недель до нескольких месяцев и определяется многими факторами, главными из которых, являются объем и характер поражения мягких тканей. После выписки из стационара около 30% пациентов нуждаются в постоянном постороннем уходе, примерно 50% больным, перенесшим во время лечения неоднократные санационные некрэктомии, требуется реконструктивная пластическая операция [13, 16].

    В целом, такое классическое благоприятное для жизни развитие заболевания является, скорее, исключением из правил [16, 27, 28]. Значительно чаще, в случае поздней диагностики или отсутствия адекватного лечения, общее состояние больного с самого начала стремительно ухудшается: появляется озноб с лихорадкой гектического типа, нарастает токсическая энцефалопатия, возникает помутнение сознания [26-28]. Прогрессирует тахикардия (в запущенных случаях ЧСС достигает 130 – 150 в минуту), систолическое АД снижается до 60 – 90 мм. рт. ст., частота дыхательных движений достигает 28 – 40 в минуту. Развивается олигурия. Распространенные некрозы кожи и подкожной клетчатки обуславливают развитие сепсиса, без адекватной терапии часто приводящего к летальному исходу [27, 28].

    СЕМИОТИКА ГАНГРЕНЫ ФУРНЬЕ

    Клинические проявления ГФ можно условно разделить на местные и общие. В свою очередь местные признаки заболевания классифицируются на ранние (неспецифические) и поздние (специфические) симптомы (рис. 8). Семиотика ГФ изучена на основе анализа 553 случаев ГФ, представленных в семи крупных сериях наблюдений за последние десять лет, и отражена в таблице 1 [29, 32 – 37]. Как следует из таблицы 1, местная семиотика ГФ включает две диагностические триады основных клинических признаков. Триада ранних (неспецифических) признаков ГФ (в порядке убывания частоты) состоит из отека наружных половых органов, который наблюдается у 92,6% (83,8 – 100%) больных, боли в наружных половых органах, промежности и прямой кишке – у 86,8% (52,5 – 88,2%) и эритемы наружных половых органов и промежности – у 75,4% (26,3 – 100%). Триада поздних (специфических) симптомов ГФ объединяет (в порядке первоочередности возникновения) некроз мягких тканей мошонки, полового члена и промежности, который встречается в 45,7% (18,6 – 92%) случаев, подкожную крепитацию – в 44% (35 – 52,9%) и гнойное отторжение некротических участков кожи со специфичным зловонным запахом – в 44,1% (20 – 85%).

    Рис. 8. Классификация клинических симптомов ГФ

    Таблица 1. Частота местных клинических признаков ГФ (n = 553)

    Клинические признаки ГФ Ngugi P. et al (2014) [32] n=146 Eskitascioglu T. et al (2014) [29] n=80 Benjelloun E.B. et al (2013) [35] n=50 Verma S. et al (2012) [33] n=95 Sallami S. et al (2013) [36] n=40 Ghnnam W.M. et al (2008) [34] n=74 Unalp H. R. et al (2008) [37] n=68 M (min-max)
    Ранние признаки ГФ
    Отек 95% 92,5% 84% 100% 100% 83,8% 92,6% (83,8-100%)
    Эритема 26,3% 100% 100% 75,4% (26,3-100%)
    Боль 79,5% 52,5% 76% 71% 77,5 88.2% 74,1% (52,5-88,2%)
    Поздние признаки ГФ
    Кожный некроз 52,2% 18,6% 92% 20% + 45,7% (18,6-92%)
    Подкожная крепитация 35% + 52,9% 44% (35-52,9%)
    Гнойное отторжение мягких тканей 52,2% 22,5% 90% + 75% 60%(22,5-90%)

    Общие клинико-лабораторные признаки ГФ являются неспецифическими и имеют значительную вариабельность: от легкого недомогания до септического шока [16]. В большинстве случаев, они характеризуются выраженной системной воспалительной реакцией, сепсисом, переходящим в инфекционно-токсический шок, интоксикацией [13, 16, 32]. Для характеристики системной воспали-тельной реакции, сепсиса и септического шока при ГФ широко используются критерии, предложенные согласительной конференцией Американской коллегии пульмонологов и общества медицины критических состояний в 1992 году (табл. 2) [8, 26, 38]. Результаты анализа системного воспалительного ответа при ГФ отражены в таблице 3. Многие авторы отмечают, что сепсис и септический шок встречаются при ГФ почти в 70% случаев. В остальных – 30% случаях ГФ протекает с нормальной или пониженной температурной реакцией, что характерно для пациентов с резко угнетенным иммунным статусом (ВИЧ инфицированных, наркоманов и др.) [33, 35, 37]. Схожие результаты были получены T. Goh и соавт. в результате систематического анализа 1463 пациентов с некротизирующим фасциитом разной локализации [39]. По данным авторов, отсутствие лихорадки наблюдалось почти у 40% пациентов. При этом авторы допускают наличие маскирующего (антипиретического) эффекта нестероидных противовоспалительных средств, стероидов и наркотических аналгетиков и обращают внимание на тот факт, что отсутствие лихорадки при выраженных местных признаках ГФ не исключают это заболевание [39].

    Таблица 2. Критерии системной воспалительной реакции, сепсиса и септического шока [8, 26, 38]

    источник