Меню Рубрики

Гангрена при сахарном диабете история болезни

История болезни по хирургии: Диабетическая ангиопатия. Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы. Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы

I . Паспортные данные .

1. Ф.И.О.

2. Возраст 54 года / 24.05.43 г. /

3. Пол женский

4. Профессия пенсионер , инвалид II группы

5. Домашний адрес г. Краснодар , Карасунский округ , ул. Новороссийская 178 , кв. 10

6. Время поступления в клинику 6.02.98 г. 10 30

7. Диагноз при поступлении Сахарный диабет . Начинающаяся гангрена левой стопы .

8. Клинический диагноз

II . Жалобы при поступлении .

Больная жалуется на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость .

III .Анамнез данного заболевания .

Считает себя больной в течении последних 7 месяцев , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Лечилась самостоятельно безрезультатно . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы , что и привело к обращению в БСМП за мед. помощью .

IV . Анамнез жизни .

Родилась в срок . Врождённой патологии не имеет . Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом . Из детских инфекций перенесла ветряную оспу , часто болела ОРЗ .

Наследственный анамнез не отягощён .

Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает .

В настоящий момент у больной менопауза . Menses с 14 лет , цикл регулярный . Беременности три , двое родов . Роды в срок , без особенностей .

Вредных привычек не имеет .

Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у себя и родственников отрицает .

В контакте с инфекционными больными не была .

Аллергические реакции не отмечает .

Социальный анамнез благополучный : живёт с семьёй .

Страдает сахарным диабетом около 10 лет . Принимает инсулин внутримышечно .

V . Данные объективного исследования .

Общие данные .

Состояние больной удовлетворительное . Положение активное . Сознание ясное . Температура тела 36,7 o С . Телосложение правильное , повышенного питания . Рост 165 см , вес 70 кг . Кожные покровы и видимые слизистые чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена .

Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые , височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД — 160/90 мм.рт.ст.

Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезнены , с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения вен нет .

Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .

Мускулатура развита средне . Атрофии мышц при осмотре не обнаружено .

Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого , мозгового черепа нет .

Форма грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет .

Патологических искривлений позвоночника , деформации костей таза нет .

Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена .

Органы дыхания .

Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания смешанный . ЧДД 22 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно — ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .

— спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы

— сзади : на уровне IIV шейного позвонка

Ширина полей Кренинга — 4 см .

Нижние границы лёгких :

Линии Справа Слева
Парастенальная V межреберье V межреберье
Срединно-ключичная VI ребро VI ребро
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка

Сердечно-сосудистая система .

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .

Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет .

Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая На 1 см кнаружи от правогокрая грудины Левый край грудины
Верхняя Верхний край III ребра Хрящ IV ребра
Левая На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка — 6 см .

Конфигурация сердца не изменена .

Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .

Пульс ритмичный , среднего наполнения и напряжения . АД — 160/90 мм.рт.ст.

Пищеварительная система .

Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .

Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные коллатерали отсутствуют .

Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий , зон повышенной кожной чувствительности нет , расхождения мышц брюшного пресса , феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются ; симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный .

При методической , топографической , глубокой , скользящей пальпации по Образцову — Стражеско :

  • сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого , плотного , безболезненного и без урчания цилиндра , толщиной 2,5-3 см ;
  • слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца , с гладкой поверхностью , безболезненна и малосмещаема ;
  • конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки , дающей громкое урчание ;
  • appendix не пальпируется ;
  • поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного , дугообразного , безболезненного тяжа
  • большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка» , расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка .

Инфильтратов , опухолей нет .

Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком .

Аускультация . Выслушивается нормальная перистальтика кишечника .

. Печень , селезёнка

Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый , поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .

Желчный пузырь не пальпируется .

Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник — 7 см , поперечник — 5 см .

Мочеполовые органы .

При осмотре поясничной области покраснения , припухлости , болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .

Эндокринная система .

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту . Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется .

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно .

Место болезни .

Тыл левой стопы до нижней 1/3 голени отёчен , кожные покровы шелушатся . Гиперемия , синюшность III и IV пальцев распространяется до средней 1/3 тыла стопы . На подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев трофический дефект овальной формы размерами 0,5 — 1 см с неровными «омозоленными» краями . Дно язвы выполнено чистыми , плотными грануляциями средней зернистости тёмно красного цвета . Отделяемое серозное , скудное . Периферическая пульсация снижена , конечность тёплая на ощупь . Вышеуказанные симптомы можно объединить в синдром ишемии конечности .

VI . Предварительный диагноз и его обоснование .

На основании жалоб — на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость ; анамнеза данного заболевания — заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнеза жизни — болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенного синдрома ( синдром ишемии конечности ) можно поставить диагноз : Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

VII . План обследования и его обоснование .

1. Лабораторно-клинические исследования :

  • общий анализ крови
  • общий анализ мочи
  • кровь на МОР
  • исследование крови на резус-принадлежность
  • сахар крови ежедневно в 6 00 и 20 00
  • исследование свёртывающей системы крови
  • биохимический анализ крови
  • электролиты
  • билирубин
  • АСТ , АЛТ

2. Рентгенологические исследования

рентгенография левой стопы на предмет костной патологии

3. Функционально-инструментальные методы :

4. Консультации специалистов : терапевта , эндокринолога , невропатолога

Полную версию истории болезни по хирургии вы можете скачать здесь.

источник

Гангрена при сахарном диабете является одним из поздних и самых грозных его осложнений. Она приводит к потере пальцев стоп, а порой и большей части нижней конечности. По данным статистики, от 40 до 80% всех ампутаций в мире выполняется по причине осложнений сахарного диабета.

Причиной гангрены ног является запущенный синдром диабетической стопы. Синдром диабетической стопы – это комплексное поражение сосудов, нервов, костей, суставов и кожи стоп у больных сахарным диабетом как 1, так и 2 типа, приводящее к формированию язвенных дефектов, гнойным процессам, деформации суставов. Он включает в себя:

  • Диабетическую ангиопатию – поражение сосудов ног. Стенки сосудов утолщаются, в крупных сосудах откладываются бляшки (атеросклероз), кальций, стенка сосуда становится плотной, неподатливой, кровь сгущается. Это приводит к нарушению кровообращения.
  • Диабетическую нейропатию – поражение нервов. Токсические продукты обмена глюкозы накапливаются в защитных оболочках нервов, вызывая их повреждение.
  • Диабетическую остеоартропатию – поражение костей и суставов. Развивается остеопороз, разрушаются костные структуры. Стопа меняет форму, деформируется, возможны переломы.

Выделяют 3 формы синдрома диабетической стопы:

  1. Нейропатическая форма. Преобладает поражение нервов. В результате снижается чувствительность, кожа становится сухой, атрофируются мышцы. Стопа повреждается быстрее, появляются трофические язвы, а из-за сниженной болевой чувствительности больной этого не замечает.
  2. Ишемическая форма. Преобладает поражение сосудов. Появляются боли в икроножных мышцах при ходьбе. Кожа ног становится бледной, холодной, выпадают волосы. Возможно развитие гангрены.
  3. Смешанная форма.

Гангрена при сахарном диабете обычно начинается со стоп. В результате прогрессирования синдрома диабетической стопы в них происходит резкое нарушение кровообращения. На фоне недостаточного поступления кислорода ткани стопы отмирают. Также началом может послужить длительно нелеченная трофическая язва, которая инфицируется, увеличивается в размерах и приводит к гангрене.

Выделяют два вида гангрены, различающихся механизмом развития и симптомами.

При медленно развивающемся нарушении кровотока ткани стопы погибают, теряют влагу, высыхают, сморщиваются. Кровь из сосудов попадает в окружающие ткани, разрушается до железа, обусловливая темную окраску омертвевших участков. На границе со здоровыми тканями появляется воспаление. Сухая гангрена начинается с сильных болей ниже участка закупорки артерии. Палец становится бледным, холодным, в дальнейшем – синюшным, затем чернеет или багровеет. Если не оказывается медицинская помощь, процесс распространяется выше до уровня достаточного кровотока. Иногда на границе со здоровыми тканями может произойти спонтанная ампутация – отторжение поврежденных тканей. Сухая гангрена чаще бывает у худых людей.

Возникает при резком нарушении кровотока, чаще бывает на фоне отеков, лимфостаза, у людей с ожирением.

Влажная гангрена

Характеризуется инфицированием, приводящим к тяжёлой интоксикации организма.

Начинается с побледнения кожи. Затем на ней появляются красные пятна и пузыри, заполненные прозрачным содержимым. Нога быстро отекает, болит, затем теряет чувствительность. Присоединяется инфекция, запускается процесс гниения. Это сопровождается интоксикацией организма: резко повышается температура тела, появляются озноб, сердцебиение, потливость, вялость, заторможенность. Состояние представляет угрозу для жизни больного.

При развившейся гангрене нижних конечностей единственное лечение, способное спасти жизнь – ампутация пораженного участка. При влажной гангрене ампутация проводится в срочном порядке, так как инфицирование может привести к сепсису и гибели больного.

При сухой гангрене проводится предоперационная подготовка, направленная на улучшение кровотока выше уровня поражения, нормализацию уровня сахара в крови, функций жизненно важных органов, борьбу с инфекцией, адекватное обезболивание больного.

Объем ампутации зависит от вида гангрены и состояния сосудов и окружающих тканей. Чаще проводится ампутация пальцев, одного или нескольких, реже – стопы, крайне редко – «высокие» ампутации на уровне бедра или голени.

Для предотвращения гангрены, а также ее рецидива огромное значение имеют реконструктивные и нереконструктивные операции на сосудах, восстанавливающие кровоток в поврежденных отделах артерий. Выполняют протезирование артерий, шунтирование, ангиопластику, стентирование.

Ни в коем случае не следует пробовать лечить гангрену ноги при сахарном диабете народными средствами, надеясь обойтись без ампутации, делать компрессы, втирать мази, греть и т. п. Это опасно для жизни, вы можете потерять время, патологический процесс будет прогрессировать и приведет к большему объему операции.

Прогноз при гангрене нижних конечностей у больных сахарным диабетом зависит от типа гангрены, длительности заболевания, возраста больного, состояния остальных органов и систем организма, компенсации углеводного обмена.

При сухой гангрене прогноз для жизни благоприятный при своевременном лечении.

При влажной гангрене прогноз сомнительный, ухудшается у пожилых больных сахарным диабетом, промедлении в обращении за медицинской помощью. Прогноз при влажной гангрене без лечения – неблагоприятный, больной погибает от проявлений инфекционно-токсического шока.

Профилактика гангрены при сахарном диабете заключается в нормализации показателей углеводного обмена, холестерина, нормализации артериального давления, исключении вредных привычек, регулярном уходе за стопами, своевременном лечении ранних проявлений синдрома диабетической стопы, разгрузке стопы при необходимости.

Поддержание нормальных показателей углеводного обмена – основа профилактики всех осложнений сахарного диабета.

Необходимо ежедневно контролировать уровень глюкозы в крови дома при помощи глюкометра. Дважды в год, а при необходимости и чаще, проверять уровень гликированного гемоглобина, который говорит о компенсации сахарного диабета. Не забывать о ежедневной диете и регулярном приеме сахароснижающих препаратов или инъекциях инсулина.

Часто у больных сахарным диабетом нарушен и липидный обмен, повышен уровень холестерина, его фракций и триглицеридов. Нормализация этих показателей замедляет развитие атеросклероза и улучшает состояние сосудистой стенки.

Вредные привычки утяжеляют течение диабета. Гиподинамия способствует развитию ожирения, повышению уровня глюкозы в крови, атрофии мышц. Во время курения происходит спазм сосудов, что еще больше усиливает недостаточность кровообращения в пораженных тканях. Злоупотребление алкоголем вызывает тяжелые гипогликемические состояния, ухудшает состояние поджелудочной железы и печени.

Регулярный уход за стопами и физические упражнения – то, что должен делать каждый диабетик регулярно.

  • Регулярно проводите осмотр стоп. В случае появления натоптышей, мозолей, трещин, язв, изменения состояния ногтей (потемнение, врастание, поражение грибком) обязательно обратитесь к врачу.
  • Ежедневно мойте ноги теплой водой с мылом, можно делать ванночки, но ни в коем случае не распаривайте стопы. Натоптыши и огрубевшие участки аккуратно потрите пемзой. После мытья нанесите на стопы увлажняющий крем, избегая участков между пальцами.
  • Аккуратно обрезайте ногти, стараясь не поранить кожу пальца.
  • Не срезайте мозоли и натоптыши острыми бритвами, ножницами, не прикладывайте мозольные пластыри.
  • Носите удобную обувь с широким носом. Обувь должна соответствовать размеру, без посторонних вкладышей. При возникновении трудностей с подбором обуви из-за деформации пальцев обратитесь к врачу-подотерапевту с просьбой подобрать специальную ортопедическую обувь.
  • Выполняйте упражнения для стоп. Они укрепят мышцы и улучшат кровообращение в пораженных отделах.

Своевременное начало лечения диабетических полинейропатии и ангиопатии позволяет существенно снизить вероятность развития гангрены. Используют препараты тиоктовой кислоты, витамины группы В, сосудистые препараты, антиоксиданты, препараты, снижающие уровень холестерина в крови и разжижающие кровь.

источник

Диабетическая ангиопатия. Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы. Начинающаяся гангрена пальцев

I . Паспортные данные .

пенсионер , инвалид II группы

г. Краснодар , Карасунский округ , ул. Новороссийская 178 , кв. 10

  1. Время поступления в клинику
  1. Диагноз при поступлении

Сахарный диабет . Начинающаяся гангрена левой стопы .

II . Жалобы при поступлении .
Больная жалуется на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость .

III .Анамнез данного заболевания .

Считает себя больной в течении последних 7 месяцев , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Лечилась самостоятельно безрезультатно . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы , что и привело к обращению в БСМП за мед. помощью .

IV . Анамнез жизни .

Родилась в срок . Врождённой патологии не имеет . Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом . Из детских инфекций перенесла ветряную оспу , часто болела ОРЗ .

Наследственный анамнез не отягощён .

Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает .

В настоящий момент у больной менопауза . Menses с 14 лет , цикл регулярный . Беременности три , двое родов . Роды в срок , без особенностей .

Вредных привычек не имеет .

Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у себя и родственников отрицает .

В контакте с инфекционными больными не была .

Аллергические реакции не отмечает .

Социальный анамнез благополучный : живёт с семьёй .

Страдает сахарным диабетом около 10 лет . Принимает инсулин внутримышечно .

V . Данные объективного исследования

Общие данные .

Состояние больной удовлетворительное . Положение активное . Сознание ясное . Температура тела 36,7 o С . Телосложение правильное , повышенного питания . Рост 165 см , вес 70 кг . Кожные покровы и видимые слизистые чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена .

Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые , височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД — 160/90 мм.рт.ст.

Читайте также:  Сестринский уход при абсцессе и гангрене легкого

Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезнены , с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения вен нет .

Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .

Мускулатура развита средне . Атрофии мышц при осмотре не обнаружено .

Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого , мозгового черепа нет .

Форма грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет .

Патологических искривлений позвоночника , деформации костей таза нет .

Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена .

Органы дыхания .

Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания смешанный . ЧДД 22 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно — ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .

— спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы

— сзади : на уровне IIV шейного позвонка

Ширина полей Кренинга — 4 см .

Нижние границы лёгких :

Линии Справа Слева
Парастенальная V межреберье V межреберье
Срединно-ключичная VI ребро VI ребро
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная Остистый отросток XI грудного позвонка

Сердечно-сосудистая система .

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .

Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет .

Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.

Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая На 1 см кнаружи от правогокрая грудины Левый край грудины
Верхняя Верхний край III ребра Хрящ IV ребра
Левая На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка — 6 см .

Конфигурация сердца не изменена .

Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .

Пульс ритмичный , среднего наполнения и напряжения . АД — 160/90 мм.рт.ст.

Пищеварительная система .

Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .

Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные коллатерали отсутствуют .

Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий , зон повышенной кожной чувствительности нет , расхождения мышц брюшного пресса , феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются ; симптом Щёткина — Блюмберга отрицательный .

При методической , топографической , глубокой , скользящей пальпации по Образцову — Стражеско :

  • сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого , плотного , безболезненного и без урчания цилиндра , толщиной 2,5-3 см ;
  • слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца , с гладкой поверхностью , безболезненна и малосмещаема ;
  • конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки , дающей громкое урчание ;
  • appendix не пальпируется ;
  • поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного , дугообразного , безболезненного тяжа
  • большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка» , расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка .

Инфильтратов , опухолей нет .

Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком .

Аускультация . Выслушивается нормальная перистальтика кишечника .

. Печень , селезёнка

Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый , поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .

Желчный пузырь не пальпируется .

Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник — 7 см , поперечник — 5 см .

Мочеполовые органы .

При осмотре поясничной области покраснения , припухлости , болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .

Эндокринная система .

Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту . Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется .

Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно .

Место болезни .

Тыл левой стопы до нижней 1/3 голени отёчен , кожные покровы шелушатся . Гиперемия , синюшность III и IV пальцев распространяется до средней 1/3 тыла стопы . На подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев трофический дефект овальной формы размерами 0,5 — 1 см с неровными «омозоленными» краями . Дно язвы выполнено чистыми , плотными грануляциями средней зернистости тёмно красного цвета . Отделяемое серозное , скудное . Периферическая пульсация снижена , конечность тёплая на ощупь . Вышеуказанные симптомы можно объединить в синдром ишемии конечности .

VI . Предварительный диагноз и его обоснование .

На основании жалоб — на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость ; анамнеза данного заболевания — заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнеза жизни — болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенного синдрома ( синдром ишемии конечности ) можно поставить диагноз : Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

VII . План обследования и его обоснование .

  1. Лабораторно-клинические исследования :
  • общий анализ крови
  • общий анализ мочи
  • кровь на МОР
  • исследование крови на резус-принадлежность
  • сахар крови ежедневно в 6 00 и 20 00
  • исследование свёртывающей системы крови
  • биохимический анализ крови
  • электролиты
  • билирубин
  • АСТ , АЛТ
  1. Рентгенологические исследования

рентгенография левой стопы на предмет костной патологии

  1. Консультации специалистов : терапевта , эндокринолога , невропатолога

VIII . Данные дополнительного исследования .

  1. Лабораторно-клинические исследования .
  • г. МОР отрицательна .
Hb Эритроциты Лейкоциты
133 4.3 6.2 Г/л
  • г. сахар крови 10 40 6,52 ммоль/л
  • г. сахар крови 20 00 9,07 ммоль/л
  • г. ОАМ
  • цвет светло жёлтый
  • реакция кислая
  • удельный вес 102
  • прозрачность нет
  • белок нет

Микроскопия осадка .

  1. Эпителиальные клетки
  • Плоские 1-1-2
  1. Лейкоциты 2-3-3
  2. Эритроциты 0-1-0
  3. Слизь +
  4. Бактерин +

Протромбиновый индекс 0,88

Время рекальцификации плазмы 116 //

Количество фибриногена 9,54 %

  • г. Биохимический анализ крови
  • г. ОАК
Hb Эр ЦП Le Эо Пал Сегм Лимф Мон
111г/л 3,4Т/л 0,8 8,4 Г/л 1 3 68 26 2

Общий билирубин 12,0 мкмоль/л

АЛТ 13 ( до 1,5 ) 42 мкмоль/л

  • г. сахар крови 20 00 8,89 ммоль/л
  • г. сахар крови 6 00 7,05 ммоль/л
  • г. сахар крови 20 00 6,48 ммоль/л
  • г. сахар крови 6 00 9,0 ммоль/л
  • г. сахар крови 20 00 5,0 ммоль/л
  • г. сахар крови 6 00 5,0 ммоль/л
  • г. сахар крови 20 00 5,16 ммоль/л
  • г. сахар крови 6 00 4,6 ммоль/л
  • г. сахар крови 20 00 7,0 ммоль/л
  • г. сахар крови 6 00 3,32 ммоль/л
  • г. сахар крови 21 00 10,2 ммоль/л
  • г. сахар крови 6 00 8,7 ммоль/л
  • г. сахар крови 20 00 5,9 ммоль/л
  • г. ОАМ
  • цвет светло жёлтый
  • реакция кислая
  • удельный вес 100
  • прозрачность нет
  • белок 0,028 г/л
  • ацетон отр.

Микроскопия осадка .

  1. Эпителиальные клетки
  • Плоские 2-1-2
  1. Лейкоциты 1-1-0
  2. Эритроциты 0-0-1
  3. Соли + ураты
  4. Др. гр. +
  5. Бактерин +
  • г. ОАК
Hb Эр ЦП Le Эо Пал Сегм Лимф Мон
106г/л 3,2Т/л 0,8 6,1 Г/л 2 3 64 25 5
  1. Рентгенологические исследования
  • г. Рентгенография левой стопы в двух проекциях

Заключение : Костно-деструктивных изменений не выявлено .

Заключение : Синусовый ритм . ЧСС 100 в / . Горизонтальное положение

электрической оси . Диффузные изменения миокарда .

Диабетом страдает 18 лет . Находится на инсулине :

7 00 — 10 ед. «Антратун» + 20 ед. «Протофан»

У больной имеет место : сахарный диабет II тип , инсулинопотребный , тяжёлое

течение в ст. субкомпенсации . Диабетическая микро- и

макроангиопатии .

Рекомендовано :

  • диета
  • инсулинотерапия в прежнем объёме до получения инсулина крови
  • контроль гликемии 6 00 — 13 00 — 17 00 — 20 00
  • контроль сахара и ацетона мочи
  • осмотр в динамике для коррекции лечения

Жалобы на головные боли в висках . В анамнезе много лет сахарный диабет . Принимает около 10 лет инсулин продлённого действия и простой . Сахара поднимаются не более 10 ммоль/л . Отмечает подъёмы АД до 180/100 мм.рт.ст. Не лечится . Состоит на учёте у эндокринолога . Общее состояние относительно удовлетворительное .

В лёгких — везикулярное дыхание . Хрипы не прослушиваются . Тоны сердца ритмичные. Акцент II тона на аорте .

Повышенного питания . Язык сухой , малиновый . Живот увеличен в объёме за счёт ПЖК. Печень не изменена . Стул — запоры . Диурез в норме .

Диагноз : Сахарный диабет . II тип . Тяжёлое течение , инсулинозависимый .

Артериальная гипертензия . Хронический колит со спастическим

компонентом в стадии нестойкой ремиссии .

Осложнения : Диабетическая гангрена левой стопы .

  • очистительные клизмы
  • слабительные средства типа «регулакс»
  • остальное по листу назначений
  • г. Невропатолог

Диагноз : Пояснично-крестцовый остеохондроз с мышечно-тоническим

синдромом .

Рекомендовано :

  • диклонат 3,0 в/м 5мл
  • вит. В12 1000 в/м №10
  • АТФ — 1,0 в/м №10
  • трентал 5,0 на физ. растворе 200,0 в/в капельно №5
  • финалгон — растирание

IX . Дифференциальный диагноз .

X . Клинический диагноз .

На основании предварительного диагноза ( жалобы больной , анамнез данного заболевания , анамнез жизни , данные объективного исследования ) и данных дополнительного исследования , и проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз :

Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

XI . План лечения .

Димедрол 1 % — 2,0 æ при болях

Новокаин 0,25 % — 80 капельно

Гепарин 10.000 ед æ отменить 9.02.98 г.

  1. Гепарин 000 ед 2 раза в день В /м
  2. S . Ampiox 1,0 4 раза в сутки В /м
  3. Кирзол 1,0 3 раза в день В /м
  4. S . Insulini
  1. Гепариновая мазь местно
  2. Физиотерапия
  3. Лазер В /В
  4. Дицион 1,0 2 раза в день В /М
  5. Диклонат 3,0 В /М № 5
  6. Витамин В12 1000 ед В /М № 10
  7. АТФ 1,0 В /М № 10

XII . Дневник .

8.02.98 г.t 35,9 о САД 130/80 мм.рт.ст.Р 74 уд/м

ЧДД 20 в /

Жалобы на : отёк левой стопы после ходьбы ; отек , гиперемию, парестезии в пальцах левой стопы .Живот — мягкий , безболезненный . В лёгких — везикулярное дыхание, хрипов нет .Сердце — тоны ясные , ритмичные .

Стул и диурез в норме .

St . localis : При осмотре тыл левой стопы несколько отёчен , у основания III и IV пальцев гиперемия , синюшность , распространяющаяся до средней трети тыла стопы . С подошвенной поверхности , у основания III и IV пальцев дефект до 1 х 0,5 см . Дно выполнено чистой грануляционной тканью . Отделяемое скудное , серозное .

Лечение :
  • Стол N 9
  • Режим палатный
  • Sol . Analgini 50 % — 2 ml

D . S . Вводить В /м , при болях

D . S . Вводить В /М , капельно

D .S . Вводить В /В , капельно

D . S . Вводить В /м , 4 раза в

  • Кирзол 1,0 3 раза в день В /м
  • Гепариновая мазь местно
11.02.98 г.t 36,8 о САД 130/75 мм.рт.ст.Р 78 в /

ЧДД 21 в /

Жалобы на : боли в левой стопе при ходьбе ; слабость ; боли в поясничной области ; задержку стула .В лёгких — везикулярное дыхание Сердце — тоны громкие , ритмичные.ЖКТ — Язык влажный , обложен у корня белым налётом . Живот симметричный , не вздут , мягкий , безболезненный . Газы отходят , стула не было , диурез адекватен .

St . localis : При осмотре сохраняется незначительный отёк и гиперемия с синим оттенком у основания III , IV пальцев . Объём движений не ограничен . Трофический дефект без динамики .

Лечение :
  • Стол N 9
  • Режим палатный
  • Sol . Analgini 50 % — 2 ml

D . S . Вводить В /м , при болях

D . S . Вводить В /М , капельно

D . S . Вводить В /м , 4 раза в

D . S . Вводить В /М , 2 раза в

  • Rp . Sol . Dicioni 12.5 — 2 ml

D . S . Вводить В /М , 2 раза в

  • Диклонат 0 В /М № 5
  • Кирзол 1,0 3 раза в день В /м
  • Гепариновая мазь — местно
  • Асептическая повязка с салкосерином
  • Слабительное — « Регулакс »
14.02.98 г.t 36,6 о САД 135/80 мм.рт.ст.Р 78 в /

ЧДД 20 в /

Жалобы на : боли в области тыла стопы при ходьбе и отёчность в левой стопе после ходьбы . Живот — симметричный, мягкий, безболезненный , не вздут . В лёгких — везикулярное дыханиеСердце — тоны громкие , ритмичные .

St . localis : При осмотре тыл стопы с меньшей гиперемией . Отёк в нижней трети голени и на стопе отсутствует . Кожный покров тыла стопы морщинистый . У основания III и IV пальцев сохраняется синюшность с умеренной гиперемией . Трофический дефект без динамики . Имеются грануляции в области дна . Отделяемое из дефекта отсутствует .

Лечение :
  • Стол N 9
  • Режим палатный
  • Sol . Analgini 50 % — 2 ml

D . S . Вводить В /м , при болях

D . S . Вводить В /М , капельно

D . S . Вводить В /м , 4 раза в

D . S . Вводить В /М , 2 раза в

  • Rp . Sol . Dicioni 12.5 — 2 ml

D . S . Вводить В /М , 2 раза в

  • Диклонат 0 В /М № 5
  • Кирзол 1,0 3 раза в день В /м
  • Гепариновая мазь — местно
  • Асептическая повязка с салкосерином

XIII . Температурный лист .

XIV . Эпикриз .

Больная Сахно С . П . , 43 года поступила в БСМП 6.02.98 г. с жалобами на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость . Учитывая жалобы ; анамнез данного заболевания — заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнез жизни — болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенный синдром ( синдром ишемии конечности ) , данные дополнительного исследования , и проведённый дифференциальный диагноз был поставлен окончательный клинический диагноз :

Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .

Проводится следующее лечение :

Димедрол 1 % — 2,0 æ при болях

Новокаин 0,25 % — 80 капельно

Гепарин 10.000 ед æ отменить 9.02.98 г.

  1. Гепарин 000 ед 2 раза в день В /м
  2. S . Ampiox 1,0 4 раза в сутки В /м
  3. Кирзол 1,0 3 раза в день В /м
  4. S . Insulini
  1. Гепариновая мазь местно
  2. Физиотерапия
  3. Лазер В /В
  4. Дицион 1,0 2 раза в день В /М
  5. Диклонат 3,0 В /М № 5
  6. Витамин В12 1000 ед В /М № 10
  7. АТФ 1,0 В /М № 10

В результате проводимого лечения уменьшилась гиперемия на тыле стопы , прошёл отёк в нижней трети голени и на стопе , у основания III и IV пальцев синюшность с гиперемией стала умеренной . Трофический дефект на подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев без динамики , в размерах не увеличивается , отделяемое из дефекта прекратилось . С дна раны идёт активный рост грануляционной ткани .

Наблюдение за больной прекращается в связи с окончанием курации .

XV . Использованная литература .

ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ

М. Медицина 1991 г. стр . 202 — 249

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ

М. Медицина 1992 г. том 3 стр. 280 — 442

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ

Киев « ЗДОРОВЬЕ » 1973 г. стр. 81 — 93

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

  1. Справочник ВИДАЛЬ

АОЗТ М. АстраФармСервис 1998 г.

  1. проф. Полянский В.А. , проф. Лищенко А.Н. , доц. Новиков

источник

Сахарный диабет (СД) — одна из популярнейших болезней современности. По статистике она встречается у одного человека из двухсот. Самым поздним и тяжелым последствием СД, является синдром диабетической стопы.

Это целый комплекс анатомических патологий нижних конечностей, в процессе которых происходит некроз живых тканей и, как следствие, гангрена. Гангрена при сахарном диабете лечится довольно сложно.

Она приводит часто к ампутации омертвевшей части тела. Чтобы избежать необратимых последствий, необходимо своевременно обратиться к врачу, а также знать возможные симптомы развивающейся гангрены.

Гангрена ноги при сахарном диабете — это некроз клеток нижней конечности, которое чаще всего появляется из-за нарушения кровотока на фоне сахарного диабета. Кислород и микроэлементы перестают поступать в достаточном количестве к ноге или конкретной ее части.

Начальная стадия гангрены

При этом поврежденный участок темнеет, начинается омертвение тканей. Страдают почки, сердце, легкие и даже мозг. Именно сюда начинают поступать токсичные вещества, образованные в процессе некроза.

Основные опасности, к которым приводит гангрена, это заражение крови и ампутация конечности. При этом удалять поврежденный орган иногда приходится даже на ранних стадиях заболевания, чтобы предотвратить сепсис и, как следствие, летальный исход.

Основной и главной причиной диабетической гангрены является, конечно же, запущенный сахарный диабет. Все дело в том, что при повышении уровня сахара в крови человек теряет чувствительность нижних конечностей, так как начавшийся процесс омертвления клеток снижает болевой синдром.

Получив травму ноги, порез, мозоль или ожог, пациент не обращает должного внимания на нарушение. В этот период начинается процесс воспаления или гниения поврежденного места. В такой способ зарождается гангрена, которая затем инфицирует все больше и больше здоровых клеток.

Существуют и другие признаки гангрены при сахарном диабете:

  • атеросклероз;
  • гнойные язвы, трофические язвы;
  • полинейропатия;
  • тромбы в сосудах;
  • избыточный вес и нарушение обменных процессов.
Читайте также:  Сестринский процесс при газовой гангрене

К гангрене у диабетиков приводят обычные бытовые факторы — регулярное ношение тесной обуви, ушиб конечности, натертые мозоли на пальцах.

Гангрена стопы не появляется внезапно, этот процесс может развиваться на протяжении нескольких месяцев. Чаще всего он начинается в период 5—10 лет после того, как человеку поставили диагноз — сахарный диабет.

Нет определенного ответа на вопрос «как начинается гангрена?» У каждого пациента этот процесс происходит строго индивидуально. Однако, существует ряд симптомов, которые могут указать на начальную стадию развития болезни:

  • постоянная усталость ног во время ходьбы;
  • покалывания, онемения нижних конечностей;
  • боль в икроножных мышцах без особого повода;
  • деформация костных тканей стопы;
  • изменение цвета кожи на ноге: потемнение, покраснение, бледность и даже синюшность.

В некоторых случаях появляются небольшие мозоли, отеки, а ноги часто становятся холодными, а также случается озноб. Если человек испытывает совокупность таких признаков, ему следует обратиться к хирургу.

К сожалению, из-за снижения болевого синдрома во время сахарного диабета, все эти симптомы легко упустить из вида. Многие пациенты узнают о своей проблеме, когда симптоматика заболевания становится более явной:

  • сильнейшая боль пораженной конечности, которая чувствуется даже в моменты покоя, но не снимается обезболивающими препаратами;
  • кожный покров вокруг гангрены приобретает синий, багровый или даже черный цвет;
  • нога постоянно остается холодной, даже если на нее надеты теплые носки. Это вызвано отсутствием кровообращения и кислорода в конечности;
  • гангрена при диабете способна вызвать высокую температуру, озноб, тошноту и рвоту. Таким образом, проявляется интоксикация организма.

Нередкие признаки начавшейся болезни — гнойные или кровянистые выделения из пораженного места.

Гангрена нижних конечностей при сахарном диабете бывает двух типов: сухая и влажная. Лечение и симптоматика заболевания зависит именно от видовых особенностей поражения.

Такой вид заболевания чаще всего поражает только пальцы ног, а инфицирование всего организма не происходит. Именно поэтому сухой вид считается наиболее безопасным видом гангрены и редко приводит к ампутации или летальному исходу.

Однако, удаление пораженного пальца все же может произойти по показаниям врача. Это происходит в том случае, если есть вероятность развития влажной гангрены.

Распознать сухую гангрену очень просто:

  • регулярная, но быстро проходящая резкая боль в конечностях;
  • изменение цвета пальца: синюшность, чернота, желтизна;
  • деформация пальца;
  • деформация ногтевой пластины;
  • сухие мозоли, шелушение кожи.

Такая гангрена развивается очень медленно, ее причинами становится снижение проходимости крови по венам к конечностям. При этом инфицирование организма не происходит, общее самочувствие человека практически не изменяется.

Заболевание этого типа очень опасно для жизни пациента и чаще всего не имеет иного пути решения, как ампутация. Область поражения такой гангреной намного шире, чем палец. В этом случае заражается вся стопа, микробы стремительно размножаются, а область повреждения увеличивается. К типичным признакам влажной гангрены медики относят:

  • темный цвет кожи стопы;
  • трупный, неприятный запах от ноги;
  • началась крепитация во время нажатия на стопу;
  • ухудшение общего состояния больного, температура, озноб, рвота.

Если вовремя не обратиться за медицинской помощью, гангрена способна распространиться до тазобедренного участка. В этом случае речь уже идет об ампутации целой ноги.

Назначить лечение гангрены при сахарном диабете способен только высококвалифицированный специалист, и, как правило, сводится оно к двум способам: консервативному и оперативному. Чаще всего применяется именно второй метод — с помощью хирургической операции.

Если для пациента был выбран этот вид лечения, значит, гангрена не несет опасности для жизни. Скорее всего, относится она к сухому виду. Лечение проводится комплексно и включает в себя следующие методики:

  • прием антибиотиков, способных побороть инфекцию;
  • прием ранозаживляющих лекарств, способствующих скорейшему восстановлению поврежденных клеток;
  • прием витаминного комплекса.

Витаминный комплекс повысит иммунитет организма и поможет самостоятельно бороться с инфекцией.

Кроме того, больному назначается покой, снижение нагрузок на ноги, запрещается носить тесную или неудобную обувь.

При влажной гангрене, а иногда и при сухой, лечение с помощью оперативного метода является единственным способом спасти человеку жизнь. Заключается он в ампутации пораженной конечности. Перед удалением инфицированного органа, участок возле поражения очищается специальным способом, а затем происходит ампутация.

Стоит знать, что при выполнении операции может удаляться не только инфицированная часть ноги, но и участок выше. Например, если гангрена на пальце, то ампутируют всю стопу.

В ряде случаев, вместе с оперативным вмешательством пациенту назначаются болеутоляющие препараты, проводится дезинтоксикация и переливание крови.

Диабетическая гангрена очень серьезное заболевание, которое легче предупредить, чем лечить. В случае если человек имеет сахарный диабет и находится в группе риска, ему стоит внимательно следить за своим здоровьем и соблюдать некоторые рекомендации. К ним относятся всего 5 правил, которые несложно запомнить:

  • избавится от вредных привычек: бросить курить, пить и употреблять кофеин в больших дозах;
  • соблюдать гигиенические нормы: регулярно мыть ноги прохладной водой, пользоваться чистым полотенцем и питательными кремами;
  • носить удобную обувь и носки из натуральных материалов: исключить из гардероба узкую обувь, высокие каблуки, чулочные изделия с тугой резинкой и синтетических материалов;
  • соблюдать диету, которая рекомендуется при сахарном диабете;
  • не доводить себя до ожирения;
  • забыть о пемзе и скрабах для ног.

Рекомендуется чаще осматривать свои стопы, особенное внимание обращать на область между пальцев. Если замечены ранки, мозоли, покраснения или трещины стоит обратиться к врачу и получить лечение.

источник

История болезни
Облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Трофическая язва правой стопы

1) Паспортная часть:x, 56 лет, инвалид 2 группы, место проживания: x, женат, группа крови 1я резус +, поступил 17 января самостоятельно. Диагноз: основной – облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия нижних конечностей, ишемия 4 степени, трофическая язва правой стопы, состояние после ампутации левой нижней конечности; сопутствующие заболевания – сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, стадия субкомпенсации, диабетическая нефропатия, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Вид операции: ампутация правой нижней конечности по Каллендеру. Обезболивание: смешанный наркоз.

2) Жалобы: на общую слабость, на интенсивную боль в правой нижней конечности в покое, похолодание, ощущение покалывания в правой нижней конечности, на наличие трофической язвы на тыльной поверхности правой стопы.

3) Анамнез болезни: Болеет сахарным диабетом 16 лет, проходит инсулинотерапию нерегулярно. Наблюдается у терапевта по поводу сахарного диабета 2 типа, диабетической нефропатии, ИБС, атеросклеротического кардиосклероза. 5.01.95 направлен поликлиникой ЗИМ по поводу диабетической ангиопатии нижних конечностей, трофической язвы левой стопы. Несмотря на проводимую терапию процесс ишемии нарастал, принял характер гангрены стопы, 2.02.05 выполнена ампутация левой нижней конечности по Каллендеру. Течение раннего послеоперационного периода тяжелое, на фоне гнойно-некротического фасциита, абсцесса бедра (25.03.95 вскрытие абсцесса). Получал антибактериальную и инфузионную терапию. После проведенного лечения наступило улучшение. Послеоперационные раны зажили вторичным натяжением. Выписан 15.06.95 года на вторую группу инвалидности. С 15.06.95 по 15.06.02 в клинике не наблюдался. С 15 июля по 4 августа 2002 находился на стационарном лечении по поводу облитерирующего атеросклероза и диабетической ангиопатии нижних конечностей, ишемии 4 степени, трофической язвы правой стопы. Получал консервативную терапию, физиотерапевтическое лечение. Несмотря на проводимое лечение ишемические боли сохранились, трофическая язва не заживала. В январе 2003 госпитализирован в клинику с вышеуказанными жалобами. Несмотря на проводимую терапию боли нарастали, процесс принял характер гангрены стопы. 10 января больному ампутация правой нижней конечности по Каллендеру. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. В настоящее время продолжается консервативное лечение.

4) Анамнез жизни: Родился от первой беременности, первых родов, в детстве рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу и ПТУ, учился нормально. Отслужил 2 года в армии. Работал на заводе им.Малышева фрезеровщиком. Живет с женой и 2 детьми в изолированной квартире. Питание регулярное, 3 раза в день, количество пищи достаточное, качество удовлетворительное. Питается дома. Физкультурой и спортом не занимается. В настоящее время не работает, находится на инвалидности. Перенесенные заболевания: Болеет ОРВИ 1 раз в год. Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Травмы, операции: В 1980 году – аппендэктомия. Эпидемиологический анамнез:Контактов с инфекционными больными не было, укусам насекомых, грызунов не подвергался. Привычные интоксикации: Курит с 20 лет (1 пачку в день), периодически употребляет алкоголь. У тети по отцовской линии сахарный диабет, у родного брата хроническая почечная недостаточность, отец умер в 1990 году от рака пищевода. Перенес переливание крови во время ампутации правой нижней конечности (500 мл, без осложнений). Реакций на введение вакцин не было. Аллергологический анамнез не отягощен.

ОБЩИЙ ОСМОТР: Состояние средней тяжести, сознание ясное, положение пассивное (лежа на спине). Выражение лица спокойное. Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу. Астеник, так как туловище относительно длинное, грудной отдел преобладает над брюшным, грудная клетка длинная, эпигастральный угол острый. Питание больного достаточное так как толщина кожной складки у лопаток 1 см., около пупка 2,5 см. Кожные покровы обычной окраски, депигментации нет, тургор сохранен, так как кожная складка, взятая 2-мя пальцами на внутренней поверхности предплечья, расправляется сразу, влажность нормальная. Сухости кожи, шелушений, сыпей нет. Ногти, волосы не изменены. Слизистая оболочка конъюнктивы, носа, губ, полости рта розового цвета, чистая, влажная, сыпи нет. Затылочные, задние шейные, околоушные, подчелюстные, подподбородочные, передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, подколенные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно для возраста больного, тонус и сила мышц достаточные. Кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей не изменены, болезненности при пальпации и перкуссии нет, целостность не нарушена. Суставы нормальной конфигурации, движения в суставах свободные, болезненности нет. Голова обычной формы, мозговая и лицевая части черепа пропорциональны. Оволосение по мужскому типу, выпадения волос нет, имеется незначительное поседение волос (возрастное). Глазная щель не сужена, зрачки одинаковой величины и формы, реакция зрачков на свет одновременная, равномерная. Слезотечение отсутствует. Губы бледно-розового цвета, сухие, без трещин. Шея симметричная. Щитовидная железа нормальной величины, смещается при глотании, эластической консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненна при пальпации.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ:

Сердечный толчок не определяется, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена, верхушечный толчок визуально не определяется, систолического втяжения межреберной области на месте верхушечного толчка нет, патологических пульсаций нет.Верхушечный толчок определяется в V межреберье по левой среднеключичной линии на площади около 2,5 см. кв. Верхушечный толчок, резистентный, высокий, разлитой, усиленный. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Симптом “ кошачьего мурлыканья “ на верхушке сердца и в месте проекции аортального клапана отсутствует.

ПЕРКУССИЯ: Граница относительной тупости сердца определяется:

по правому краю грудины в IV межреберье,

(образована правым предсердием)

Левая среднеключичная линия в V межреберье

(образована левым желудочком).

Граница абсолютной тупости сердца определяется:

по левому краю грудины в IV межреберье (образована правым предсердием)

в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.

(образована левым желудочком).

Контуры сердечно-сосудистого пучка определяются:

3,5 см от срединной линии вправо.

10 см от срединной линии влево.

При аускультации тоны сердца громкие, ясные. Выслушивается два тона, две паузы. Определяется акцент второго тона по аорте (2-я и 5-я точки аускультации). Ритм сердца правильный. Частота сердечных сокращений 86 уд./мин. В I и IV точках аускультации отчетливей выслушивается I тон. По характеру первый тон более продолжительный и низкий. Во II, III, V точках аускультации отчетливей выслушивается II тон, более высокий и короткий. Систолический и диастолический шумы, шум трения перикарда отсутствуют. Височные и лучевые артерии при пальпации извитые (симптом червячка), жесткие, неравномерные (чередование уплотнений и более мягких участков), имеется значительное пульсовое смещение этих артерий. Пульсации сонных артерий (пляска каротид) нет, видимая пульсация шейных вен не определяется. Варикозного расширения вен нет. Венный пульс отрицательный. При аускультации магистральных сосудов определяется систолический шум над передней брюшной стенкой и на бедренных артериях под пупартовой связкой. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях: частота 93 уд/мин, наполнение и напряжение ослаблено. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка уплотнена. Артериальное давление 130 / 90 (АД измеряли танометром по слуховому методу Короткова-Яновского). При исследовании пульсации магистральных сосудов нижней конечности не удается определить пульсацию на a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior, a. Poplitea. На a. femoralis справа пульсация сохранена.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Дыхание через нос свободное. Носовых кровотечений нет. Обоняние не изменено Грудная клетка астеническая, симметричная, западания грудной клетки с одной стороны нет. Искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки умеренно выраженные, одинаковые с обеих сторон. Лопатки отстают от грудной клетки. Ход ребер обычный. Тип дыхания — брюшной. Дыхание правильное, поверхностное, ритмичное, частота дыхания 20/мин, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Ширина межреберных промежутков 1,5 см, выбухания или западения их при глубоком дыхании нет. Максимальная двигательная экскурсия – 4 см. Грудная клетка эластична, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Усиления голосового дрожания нет. При сравнительной перкуссии над легочными полями выслушивается ясный легочный звук.

остистый отросток XI vert. Thor

Остистый отросток XI vert. thor.

Подвижность нижнего края легких (см):

Высота стояния верхушек легких:

proc. stiloideus VII vert. cerv.

proc. Stiloideus VII vert. cerv.

При аускультации над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Бронховезикулярное дыхание не выслушивается. Хрипов, крепитации нет. Усиления бронхофонии над симметричными участками грудной клетки не обнаружено.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ И БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная. Запаха изо рта нет. Язык влажный, налета отсутствует, вкусовые сосочки хорошо выражены, рубцов нет. Кариеса нет, полость рта санирована. Миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого. Углы губ без трещин.

Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Брюшной пресс развит умеренно. Видимая перистальтика кишечника не определяется. Расширения подкожных вен живота нет. Грыжевых выпячиваний и расхождения мышц живота нет. Видна пульсация брюшной аорты. При поверхностной пальпации живот мягкий и безболезненный во всех отделах. Симптом мышечной защиты (доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки) отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга (усиление боли при резком отдергивании руки после предварительного надавливания) не определяется. Симптом Ровзинга (появление болей в правой подвздошной области при нанесении толчков в левой подвздошной области в зоне нисходящей кишки) и другие симптомы раздражения брюшины отрицательные. Симптом флюктуации (применяется для определения свободной жидкости в брюшной полости) отрицательный.

Глубокая пальпация кишечника по Образцову-Стражеско: 1. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотного тяжа, безболезненна, не урчит при пальпации. Толщина 3 см. Подвижна.

2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого эластичного цилиндра толщиной 3 см, не урчит. Подвижна. Аппендикс не пальпируется.

3. Восходящая часть ободочной кишки пальпируется в правой подвздошной области в виде безболезненного тяжа шириной 3 см, эластична, подвижна, не урчит.

4. Нисходящая часть ободочной кишки пальпируется в левой подвздошной области в виде тяжа эластичной консистенции шириной 3 см, безболезненна, подвижна, не урчит.

5. Поперечная ободочная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра умеренной плотности толщиной 2 см, подвижна, безболезненна, не урчит. Определяется после нахождения большой кривизны желудка методами аускультоаффрикции, аускультоперкуссии, сукуссии, пальпации.

6. Большая кривизна желудка методами аускультоаффрикции, аускультоперкуссии, сукуссии, пальпации, определяется на 4 см выше пупка. При пальпации большая кривизна определяется в виде валика эластичной консистенции, безболезненна, подвижна.

7. Привратник пальпируется в виде тонкого цилиндра эластичной консистенции, диаметром около 2 см., безболезнен, не урчит, малоподвижен.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ:Осмотр области заднепроходного отверстия: кожа вокруг заднепроходного отверстия сухая, чистая. Покраснения, отеков, мацерации нет. Наружных геморроидальных узлов нет. Трещины, кондиломы, свищевые ходы отсутствуют. Патологических выделений нет. Пальцевое исследование области прямой кишки: тонус сфинктера достаточный, Складчатость слизистой оболчки сохранена, ампула свободная. внутренние геморроидальные узлы отсутствуют. Инфильтратов, опухолей нет.

Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности при пальпации нет.

ПЕРКУССИЯ ЖИВОТА:Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяются.

АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА:Шум трения брюшины отсутствует. Выслушивается шум перистальтики кишечника.

Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют. Расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют.Печень пальпируется по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и передней срединной линиям по методу Образцова-Стражеско. Нижний край печени закругленный, ровный, эластической консистенции.

ПЕРКУССИЯ: Верхняя граница определяется по —

передней подмышечной линии

правой среднеключичной линии

на уровне нижнего края реберной дуги,

по передней серединной линии

Размеры печени по Курлову: 10х8х7 см.

При осмотре области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (правое подреберье) в фазе вдоха, выпячивания и фиксации его не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова (резкая болезненность при поколачивании по правой реберной дуге) отрицательный. Френикус-симптом (иррадиация боли в правую надключичную область, между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы) отрицательный.

Читайте также:  Сестринский уход при газовой гангрене

Пальпаторно селезенка в положении лежа на спине и на правом боку не определяется. Болезненности при пальпации нет. ПЕРКУССИЯ СЕЛЕЗЕНКИ:Длинник — 6 см; поперечник — 4 см.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Визуально область почек не изменена. При бимануальной пальпации в горизонтальном и вертикальном положении почки не определяются. Симптом поколачивания отрицательный. При пальпации по ходу мочеточников болезненности не выявлено. При перкуссии мочевой пузырь находится на 1,5 см выше лобковой кости. Шумы над почечными артериями не выслушиваются. Яички правильной формы, не увеличенны, безболезнеы, однородной консистенции. При пальцевом ректальном исследовании определяется . предстательная железа округлой формы, эластической консистенции, безболезнена. Прощупывается 2 дольки и борозда.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКАЯ СФЕРА:

Сознание ясное, интеллект нормальный. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, непродолжительный, имеется бессонница. Настроение хорошее. Расстройств речи нет. Судорог нет. Походка несколько скованная, больной делает остановки при ходьбе. Рефлексы сохранены, парезов, параличей нет. Считает себя общительным человеком.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ: Обоняние, осязание, вкус не изменены. Снижения остроты зрения нет. Слух хороший.

6) Локальный статус: Кожа правой голени и стопы цианотична, холодная. Имеется отек правой голени и стопы. Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии правой ноги отсутствует. Чувствительность кожи отсутствует. Отсутствует оволосение голени и дистальной трети бедра. На тыльной поверхности правой стопы имеется трофическая язва овальной формы, размером 4 на 4,5 см, язва распространяется до мышечного слоя. Язва с неровными краями, покрыта струпом черного цвета. Кожа вокруг язвы темно-коричневого цвета. Движения пальцев ног отсутствуют, в голеностопном суставе резко ограничены вследствие отека.

7) Предварительный диагноз:основной — облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия нижних конечностей, ишемия 4 степени, трофическая язва правой стопы, состояние после ампутации левой нижней конечности; сопутствующие заболевания – сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, стадия субкомпенсации, диабетическая нефропатия, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз.

Данное заключение сделано на основании:

А) Жалоб больного: на общую слабость, на интенсивную боль в правой нижней конечности в покое, похолодание, ощущение покалывания в правой нижней конечности, на наличие трофической язвы на тыльной поверхности правой стопы.

Б) Анамнеза болезни: Болеет сахарным диабетом 16 лет, проходит инсулинотерапию нерегулярно. Наблюдается у терапевта по поводу сахарного диабета 2 типа, диабетической нефропатии, ИБС, атеросклеротического кардиосклероза. 5.01.95 направлен поликлиникой ЗИМ по поводу диабетической ангиопатии нижних конечностей, трофической язвы левой стопы. Несмотря на проводимую терапию процесс ишемии нарастал, принял характер гангрены стопы, 2.02.05 выполнена ампутация левой нижней конечности по Каллендеру. Получал антибактериальную и инфузионную терапию. После проведенного лечения наступило улучшение. Послеоперационные раны зажили вторичным натяжением. Выписан 15.06.95 года на вторую группу инвалидности. С 15.06.95 по 15.06.02 в клинике не наблюдался. С 15 июля по 4 августа 2002 находился на стационарном лечении по поводу облитерирующего атеросклероза и диабетической ангиопатии нижних конечностей, ишемии 4 степени, трофической язвы правой стопы. Получал консервативную терапию, физиотерапевтическое лечение. Несмотря на проводимое лечение ишемические боли сохранились, трофическая язва не заживала. В январе 2003 госпитализирован в клинику с вышеуказанными жалобами. Несмотря на проводимую терапию боли нарастали, процесс принял характер гангрены стопы. 10 января больному ампутация правой нижней конечности по Каллендеру. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. В настоящее время продолжается консервативное лечение.

В) Данных объективного исследования: Состояние средней тяжести, положение пассивное (лежа на спине). Частота сердечных сокращений 93 уд/мин, наполнение и напряжение пульса ослаблено. Локальный статус (Кожа правой голени и стопы цианотична, холодная. Имеется отек правой голени и стопы. Пульсация на артериях стопы и подколенной артерии правой ноги отсутствует. Чувствительность кожи отсутствует. Отсутствует оволосение голени и дистальной трети бедра. На тыльной поверхности правой стопы имеется трофическая язва овальной формы, размером 4 на 4,5 см, язва распространяется до мышечного слоя. Язва с неровными краями, покрыта струпом черного цвета. Кожа вокруг язвы темно-коричневого цвета. Движения пальцев ног отсутствуют, в голеностопном суставе резко ограничены вследствие отека).

а) Клинический анализ крови

б) Клинический анализ мочи

г) Биохимический анализ крови

е) Определение группы крови и Rh.

и) Ультразвуковое исследование сосудов нижних конечностей

к) Ангиография сосудов нижних конечностей

н) Артериальная осциллография

о) Капилляроскопия и термография.

9) Результаты дополнительных методов исследования:

а) Клинический анализ мочи: Цвет соломенно-желтый; Реакция слабо щелочная; Удельный вес – 1020; Слабо мутная; Белок – 0.1 г\л; Сахар – отрицательно; Эпителиальные клетки плоские — единичные в поле зрения; Лейкоциты — 0-1 в поле зрения; Эритроциты — 2-4 в поле зрения; Заключение: протеинурия

б) Клинический анализ крови: Гемоглобин — 114 г/л; Лейкоциты – 11*10/9; Эозинофилы — 1%; Палочкоядерные 4%; Сегментоядерные — 53%; Лимфоциты — 37%; Моноциты — 5%; СОЭ — 11 мм/час. Заключение: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

в) Биохимический анализ крови: Общий белок — 78,0 г/л; Мочевина — 7,6 ммоль/л; С-реактивный белок – нет; Общий билирубин — 10,7 мкмоль/л; Прямой билирубин – нет; Холестерин — 5,6 ммоль/л. Заключение: без патологии

г) Исследование крови на реакцию Вассермана: результат отрицательный

д) Определение группы крови и Rh: группа крови I, Rh «+»

е) Коагулограмма: Время свертывания крови — 10 минут; АПТВ — 60 секунд; Концентрация фибриногена в плазме — 4,75 г/л; Время рекальцификации плазмы — 60 секунд; толерантность плазмы к гепарину — 12 минут; Фибринолитическая активность — 14,5 минут; Тромботест – Ivст; Протромбиновое время — 86%; Гематокрит — 46%; В-фибриноген «-«; Ретракция кровяного сгустка — 53,3%. Заключение: норма.

е) ЭКГ: Электрическая ось сердца отклонена влево. Ритм синусовый, 90 в минуту.

ж) Ангиография сосудов правой нижней конечности: Патологический процесс охватывает артериальную сеть начиная с нижней половины бедренной артерии, подколенную артерию, большую и малую большеберцовую, артерии стопы. Видны краевые дефекты наполнения, изъеденность контуров стенок артерии, окклюзия дорсальной артерии стопы. Дистальные отделы заполняются через сеть коллатералей.

З) Исследование кала на яйца глист: отрицательно.

10) Дифференциальный диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей следует дифференцировать с облитерирующим эндартериитом сосудов нижних конечностей и с тромбоэмболическими состояниями.При всех этих заболеваниях нарушается проходимость магистральных сосудов, что приводит к ишемии тканей, выключенных из кровообращения.

Общими симптомами между облитерирующим атеросклерозом и облитерирующим эндартериитом сосудов нижних конечностей являются: перемежающаяся хромота, отсутствие пульсации на периферических артериях стоп, изменение кожи нижних конечностей (появление сухости, нарушение роста волос), трофические расстройства, атрофия мышц голени и стопы. Фактором риска для обоих заболеваний является курение, что имеет место у данного больного (курит с 20 лет, 1 пачку в день). Облитерирующим эндартериитом болеют чаще молодые мужчины от 20 до 40 лет, а у нашего больного заболевание развилось после 40 лет, при этом имеет место атеросклероз сосудов сердца. Развитию эндартериита способствуют переохлаждения, травмы нижних конечностей, стрессы, инфекции, чего не было в данном случае. При ангиографии выявлено поражение артериальной сети начиная с нижней половины бедренной артерии, подколенную артерию, большую и малую большеберцовую, артерии стопы, контуры сосудов неровные, изъеденные, имеются окклюзии. Это характерно для атеросклероза (при эндартериите контуры сосудов ровные, отсутствует «фестончатость» краев). Ангиографическому исследованию придается решающее значение.

Для тромбоэмболии типично более острое начало, внезапное возникновение боли. Пульсация артерии дистальнее локализации эмбола отсутствует, выше эмбола она обычно усилена. Однако у больных, длительно страдающих облитерирующими заболеваниями периферических артерий, тромбоз сосудов возникает на фоне развитой сети коллатералей, и характеризуется постепенным развитием симптомов. С тромбозом можно было бы связать наличие данного обострения. Но у нашего больного не подтверждают тромбоэмболию данные ангиографии (при эмболии имеется четкий обрыв тени сосуда и хорошо видна верхняя граница эмбола, либо он прослеживается в виде округлого образования, обтекаемого контрастным веществом).

11) Окончательный диагноз: основной — облитерирующий атеросклероз и диабетическая ангиопатия нижних конечностей, ишемия 4 степени, трофическая язва правой стопы, состояние после ампутации левой нижней конечности; сопутствующие заболевания – сахарный диабет 2 типа, тяжелое течение, стадия субкомпенсации, диабетическая нефропатия, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз.

Данное заключение сделано на основании: переписать предварительный диагноз, дальше писать:

Г) Данных дополнительных исследований: Клинический анализ крови (Лейкоциты – 11*10/9; Палочкоядерные 4%; СОЭ — 11 мм/час. Заключение: лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ). Клинический анализ мочи (белок 0.1 г\л – протеинурия); Ангиография сосудов правой нижней конечности (Патологический процесс охватывает артериальную сеть начиная с нижней половины бедренной артерии, подколенную артерию, большую и малую большеберцовую, артерии стопы. Видны краевые дефекты наполнения, изъеденность контуров стенок артерии, окклюзия дорсальной артерии стопы. Дистальные отделы заполняются через сеть коллатералей). Сахар крови 8 ммоль\л.

Д) После проведения дифференциальной диагностики.

12) Лечение данного заболевания. При лечении необходимо учитывать этиологию и патогенез заболевания. Возможно как консервативное, так и оперативное лечение (проводятся совместно).

а) Консервативное лечение: проводится на ранних стадиях заболевания. Больной с перемежающейся хромотой должен ходить, если это возможно, 60 мин/сут. При появлении неприятных ощущений больной должен постоять, пока не пройдет боль, после чего ходьбу нужно продолжить. Такой способ лечения позволяет значительно увеличить толерантность к ходьбе. Положительный эффект обусловлен как физической тренировкой, так и развуитием коллатерального кровообращения вследствие повышенной потребности мышц в кислороде. Устранение спазма сосудов с помощью спазмолитиков (но-шпа,вазодилан) и ганглиоблокаторов (дипрофен, дикалин, гексоний). Hо-шпа снижает тонус гладкой мускулатуры сосудов. Снятие болей (аналгетики, внутриартериальные блокады 1% раствором новокаина эпидуральные блокады). Механизм анальгетического действия ненаркотических анальгетиков связан с ингибированием фермента циклооксигеназы, что приводит к угнетению синтеза простогландинов, основных факторов воспалительной реакции. Улучшение метаболических процессов в тканях (витамины группы В, никотиновая кислота, компламин; ингибиторы брадикининов — ангинин, продектин, пармидин). Hикотиновая кислота снижает тонус резистивных сосудов системы микроциркуляции, улучшает реологические свойства крови, уменьшает проницаемость сосудов, блокирует вазоактивные субстанции ( кинины, серотонин и др). Нормализация процессов свертывания крови, адгезивной и агрегационной функции тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови (антикоагулянты непрямого действия, при соответствующих показаниях — гепарин, реополиглюкин, курантил, трентал, пентоксифиллин). Пентоксифилин усиливает кровоток, улучшает микроциркуляцию, улучшает оксигенацию тканей в пораженных областях и повышает резистентность тканей к гипоксии. Трентал обладает сосудорасширяющим, ангиопротекторным и вазоактивным действием. Увеличивает кровоток путем влияния на микроциркуляцию в области микрокапилляров ( способствует улучшению пластичности эритроцитов, уменьшает вязкость крови ). Реополиглюкин — улучшает реологические свойства крови, увеличивает локальный кровоток. В комплексную терапию следует также включить десенсибилизирующие средства ( димедрол, супрастин и др. ), при показаниях противовоспалительные средства ( антипиретики, антибиотики, кортикостероиды ), седативные препараты ( седуксен, элениум ), физиотерапевтические прцедуры ( УВЧ-терапия, электрофорез ). Целесообразно применение баротерапии. Этот своеобразный баромассаж создает эффект «механического периферического сердца», обеспечивающего усиление ослабленной циркуляции крови, что является необходимым условием нормализации патологически измененной трофической функции тканей. Местное лечение: компрессы с мазью Вишневского на участки с трофическими поражениями в течении 10 дней, 2-3 курса с интервалом 15-20 дней; спиртфурацилиновая повязка. Оказывает дезинфицирующее действие, препятствует дальнейшему распространению процесса и развитию гангрены.

б) Оперативное лечение: Показанием к выполнению реконструктивных операций является наличие декомпенсации кровообращения в пораженной конечности. Восстановление магистрального кровотока достигается с помощью эндартериэктомии, шунтирования и протезирования. Больным с сегментарными окклюзиями артерий, не превышающими по протяженности 7-9 см, показана эндартериэктомия. Операция заключается в удалении измененной интимы вместе с атеросклеротическими бляшками и тромбом. Предпочтение следует отдавать открытой эндартериэктомии. При этом способе производят продольную артериотомию над облитерированным участком артерии и под контролем зрения удаляют измененную интиму с тромбом. Для предупреждения сужения в просвет артерии вшивают заплату из стенки вены или из синтетических тканей (лавсан, дакрон ). При закрытом способе имеется опасность повреждения инструментом наружных слоев артериальной стенки. Эндартериэктомия противопоказана при значительном распространении окклюзионного процесса, выраженном кальцинозе сосудов. В этих случаях показано шунтирование или резекция пораженного участка артерии с замещением его пластическим материалом. При облитерации артерии в бедренно-подколенном сегменте выполняют бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование сегментом большой подкожной вены. В качестве пластического материала может быть использована консервированная вена пупочного канатика или синтетический протез. Показанием к операции на аортально-подвздошной области служат инвалидизирующая перемежающая хромота или тяжелая ишемия, обусловленная сопутствующими поражениями дистальных артерий. При атеросклеротических поражениях брюшной аорты выполняют аортобедренное шунтирование с использованием синтетического трансплантата или резекцию бифуркации аорты с протезированием. В некоторых случаях (при диффузном атеросклеротическом поражении артерий) весьма эффективна симпатэктомия, устраняющая нейрогенную вазоконстрикцию. Если, несмотря на проводимое лечение ишемия пораженной конечности нарастает, развивается гангрена, показана ампутация, производить которую следует как можно дистальнее.

13) Лечение данного больного:

а) Консервативное: Режим — постельный; Диета — молочно-растительная с ограничением жирной, острой пищи. Медикаментозное лечение:

Rp. Sol. Rheopolyglucini — 400 ml

S. вводить внутривенно, капельно по 1 флакону в день.

Rp. Sol. Xantinoli nicotinati — 15% — 2 ml

S. вводить внутримышечно по 1 ампуле 1 раз в день.

S. 1 ампулу разводить на 200 мл физ. раствора. Вводить внутривенно, капельно 1 раз в день.

Местно — спирт-фурацилиновая повязка.

Физиотерапевтическое лечение: 8 сеансов барокамеры.

Инсулинотерапия по рекомендациям терапевта.

б) Оперативное лечение: у данного больного имеет место начинающаяся гангрена правой стопы, следовательно ему в экстренном порядке показана ампутация нижней конечности на уровне средней трети бедра

Предоперационный эпикриз: Больной **** поступил в клинику 4 января с жалобами (переписать жалобы). Диагноз (переписать диагноз). На фоне проводимой консервативной терапии состояние больного ухудшилось, появились признаки начинающейся гангрены стопы. Состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем удовлетворительное, позволяет провести оперативное вмешательство. По жизненным показаниям больному необходимо провести ампутацию правой нижней конечности. Обезболивание – смешанный наркоз.

Протокол операции: 10.01.03; время 11.00- 13.20; Обезболивание – смешанный наркоз. Операция: надмыщелковая тендопластическая ампутация бедра по Каллендеру.

После обработки операционного поля йодом и спиртом разрез для образования переднего кожного лоскута произведен с медиальной стороны, начиная на 5см выше tuberculum abbuctorium полудугообразно вниз и вперед, проникая вглубь между портняжной мышцей и внутренней головкой четырехглавой мышцы бедра. Навстречу с латеральной стороны проведен симметричный разрез между сухожилием двуглавой мышцы бедра и подвздошно-берцовым трактом. Разрезы сведены внизу на уровне большеберцовой бугристости. Задний лоскут образован сзади от тех же точек, им на уровне суставной щели пересечено сухожилие, отграничивающее сверху подколенную ямку. Пересеченное сухожилие оттянуто, найдены, перевязаны и пересечены подколенные сосуды. После анестезии новокаином усечены нервы. Оттянув передний лоскут, вылущен надколенник. Пересечены мышцы бедра. Пересеченные ткани оттянуты проксимально, кость перепилена непосредственно выше мыщелков. Оппил покрыт сухожильно-апоневротическим лоскутом, соединенным кетгутовыми швами. Гемостаз – сухо. В рану введено 2 перчаточных дренажа. Швы на подкожную клетчатку и кожу. Асептическая повязка.

14.01.03 Состояние средней тяжести, сознание ясное, постельный режим. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД на верхних конечностях (120/70 мм рт. ст., пульс 86 уд./мин.) Дыхание везикулярное, выслушивается над всей областью проекции легких. Хрипов нет. Жалобы на умеренную боль в послеоперационной ране. Кожа вокруг раны без признаков воспаления. Рана заживает первичным натяжением. Кожные покровы культей нижних конечностей бледные, сухие, теплые на ощупь. Определяется пульсация на бедренной артерии. Суточный диурез 900 мл. Стул 1 раз в сутки. Назначения: анальгин для купирования боли по 1 таб 3 раза в день, трентал, гексавит по 1 драже 3 раза в день, смена повязки.

20.01.03 Состояние средней тяжести, сознание ясное, постельный режим. Тоны сердца ясные, ритмичные. АД на верхних конечностях (120/70 мм рт. ст., пульс 80 уд./мин.) Дыхание везикулярное, выслушивается над всей областью проекции легких. Хрипов нет. Жалоб нет. Кожа вокруг раны без признаков воспаления. Рана заживает первичным натяжением. Кожные покровы культей нижних конечностей бледные, сухие, теплые на ощупь. Определяется пульсация на бедренной артерии. Суточный диурез 1000 мл. Стул 1 раз в сутки. Назначения: гексавит по 1 драже 3 раза в день. Готовить больного к выписке.

15) Прогноз: для жизни – благоприятный; для выздоровления – неблагоприятный; для трудоспособности – инвалид 2 группы.

16) Эпикриз: Больной x. поступил в клинику 4.01.03 с жалобами (переписать жалобы), из анамнеза жизни известно, что больной болеет сахарным диабетом 16 лет, перенес ампутацию левой нижней конечности в 1995 году, страдает облитерирующим атеросклерозом и диабетической ангиопатией нижних конечностей. После проведения дополнительных исследований и дифференциальной диагностики установлен диагноз (переписать диагноз). Больному назначено лечение (переписать). Состояние больного в динамике улучшилось. Больной выписан 22.01.03 в удовлетворительном состоянии с рекомендациями (соблюдать гипохолестериновую диету – ограничение животных жиров, преимущественно растительная пища; исключене вредных привычек, приобрести инвалидную коляску; наблюдение у хирурга 1 раз в 3 месяца).

источник