Меню Рубрики

Характер операции при анаэробной гангрене

Анаэробная клостридиальная газовая инфекция – специфическая форма хирургической раневой инфекции, вызываемая возбудителями рода Clostridium, и сопровождающаяся быстро прогрессирующим некрозом, тяжелой интоксикацией и, нередко, газообразованием. Для обозначения того же заболевания применяются термины «газовая гангрена», «газовая флегмона», «анаэробная раневая инфекция».

Основную роль среди возбудителей играют три облигатных анаэроба – Clostridiumperfpingens,Clostridiumsepticum,Clostridiumoedematiens. К ним может присоединяться четвертый возбудитель, который изолированно не патогенен для человека –Clostridiumhistoliticum. В то же время, как с самого начала заболевания, так и на всем его протяжении к клостридиальной инфекции может присоединяться полимикробная флора, состоящая как из аэробов, так и анаэробов, что существенно меняет как клинику, влияет на методы лечения заболевания.

Все возбудители данного заболевания широко распространены в природе, являются нормальными компонентами биоценозов почвы, кишечника человека и животных. В неблагоприятных условиях образуют споры, устойчивые к высушиванию, солнечному свету, высокой температуре. Изложенные обстоятельства обуславливают их частое попадание в любые случайные и даже операционные раны (операции со вскрытием просвета кишечника). Однако для вегетации и проявления патогенных свойств этих микробов необходимы анаэробные условия. Поэтому при абсолютном большинстве ранений инфекционный процесс не развивается.

Условия для развития заболевания создаются при глубоких ранениях с повреждением большого массива ткани, главным образом мышечной, и нарушениях кровообращения в области травмы. Наиболее значимыми факторами являются:

Размозженные, ушибленные раны

Повреждения магистральных кровеносных сосудов

Травматический шок и острая кровопотеря

Основными факторами патогенности возбудителей являются их экзотоксины, обладающие некротическим, нейротоксическим, кардиотоксическим, фибринолитическим, иммуносупрессивным и гемолитическим действием. Первой реакцией на микробную агрессию является выраженный отек тканей с критическими нарушениями микроциркуляции, которые еще более усиливаются при сдавлении тканей развивающейся эмфиземой. В результате быстро наступает некроз. Кроме того, возбудители, особенно Cl.histoliticumобладают сильными протеолитическими ферментами. Благодаря перечисленным факторам воспалительная реакция в тканях не формируется, демаркации не происходит. Отек и гангрена быстро распространяются по тканям. Заболевание сопровождается тяжелейшей интоксикацией, приводящей в ближайшие часы к полиорганной недостаточности и септическому шоку.

Анаэробная клостридиальная инфекция чаще поражает нижние конечности, реже она развивается на верхних конечностях. Первичное поражение туловища бывает редко, чаще процесс распространяется с конечности. Наличие перелома резко увеличивает вероятность развития этой специфической инфекции.

Газовая гангрена может развиваться как первичная инфекция, сразу после ранения. В этом случае инкубационный период обычно не превышает трех суток. Реже она развивается на фоне банального гнилостного или, реже, гнойного воспаления. В таких случаях инкубационный период может составлять до нескольких недель. Наконец описаны единичные случаи «латентной», «дремлющей» клостридиальной инфекции, когда после полного заживления раны, иногда даже через несколько месяцев или лет вдруг внезапно развеивалась острая инфекция. Обычно при этом сохранению инфекции способствовало наличие в тканях инородного тела.

В большинстве случаев клиническая картина развития клостридиальной инфекции в ране характеризуется бурным началом. Одним из наиболее ранних и постоянных признаков заболевания являются боли в ране. Чаще всего больные жалуются на ощущение распирания и выраженное сдавление в области поражения. По мере нарастания отека и повышенного газообразования в пораженных и пограничных тканях эти ощущения усиливаются. Наблюдаются явные признаки токсикоза: субфебрильная температура, тахикардия, эйфория.

При всех формах клостридиальной инфекции рано изменяется характер раны. Ткани приобретают безжизненный вид, покрываются налетом грязно-серого цвета. Отделяемое приобретает сукровичный характер, количество его резко уменьшается. Появляется характерный зловонный запах. При пальпации краев раны можно обнаружить выделение из стенок газа. Набухшие, выпячивающиеся из раны мышцы тусклой окраски лишены эластичности, хрупкие, распадающиеся при захвате пинцетом, обескровленные и без отделяемого (иногда отмечается скудный, коричневатой окраски экссудат).

При клостридиальном целлюлите на первое место выступает значительный, быстро нарастающий отек. При этом мышечные волокна вполне жизнеспособны, хотя их ишемия не исключается из-за выраженного сдавления отеком. Характерен вид кожных покровов над областью поражения. С развитием отека они становятся напряженными, блестящими и обескровленными (отсюда название «белая рожа» или «белый отек»). Однако цвет кожи сохраняется белым длительное время лишь при целлюлите, в то время как при других формах клостридиальной раневой инфекции в зоне отечной кожи довольно быстро появляются багрово-синюшного цвета пятна, которые могут изменяться и приобретать бронзовый или зеленовато-коричневый оттенок. На этом фоне часто наблюдается массивная отслойка эпидермиса с образованием пузырей, наполненных желтоватым или коричневатой окраски экссудатом.

Распространение отека и соответствующие изменения окраски кожи могут быть молниеносными, когда за 2— 6 ч значительно расширяются границы поражения. Объективным критерием контроля за скоростью распространения и глубиной отека остается метод А.В.Мельникова (1938), заключающийся в наложении циркулярной лигатуры вокруг конечности выше и ниже места первичного очага поражения. При нарастании отека лигатуры начинают врезаться в кожу. Чтобы лигатуры не скользили их можно фиксировать к коже лейкопластырем.

Частым, но далеко не постоянным компонентом, характерным для зоны клостридиальной раны, является скопление газа. Распространение его при массивном мионекрозе имеет особенности: газ проникает не только по рыхлым соединительным и жировым прослойкам, но и вызывает множественную линейную фрагментацию больших мышечных массивов, хорошо выявляемую рентгенологически. Газ распределяется довольно быстро, и уже в течение нескольких часов можно отметить симптом крепитации в участках тела, расположенных далеко от раневой зоны. Механическое сдавление пограничных тканей увеличивается с появлением большого количества диффундирующего газа. Своеобразные «газовые каналы», формирующиеся при расслоении тканей, облегчают распространение микроорганизмов.

Существенно изменяется психическое состояние больного, и ведущая роль в этом отводится токсемии. На ранних этапах заболевания больные возбуждены, беспокойны, многоречивы. По мере развития и углубления токсемии эйфория уступает место заторможенному, адинамичному состоянию, неадекватной оценке времени и пространства. Тяжелый токсико-инфекционный шок приводит к потере сознания. Психическое состояние в большинстве случаев весьма показательно в оценке тяжести заболевания и эффективности проводимого лечения.

Температура тела сохраняет тенденцию к значительному повышению, хотя этот признак непостоянен. У больных с локализованными формами поражения и умеренной токсемией может наблюдаться устойчивая субфебрильная температура. В целом для клостридиальной раневой инфекции характерно отсутствие критических перепадов температуры тела. Лишь при тяжелом токсическом шоке температура может значительно понижаться.

По уровню поражения выделяют три формы:

Преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит)

Преимущественное поражение подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит)

По форме поражения ткани выделяют пять форм:

Эмфизематозная форма. Главный признак – ярко выраженная эмфизема тканей, распространяющаяся на внешне непораженные участки. Кожные покровы имеют бронзовую окраску. На коже обширные фликтены с ихорозным содержимым. Интоксикация выражена сильно. В старой литературе именовалась «бронзовая гангрена»

Отечная форма. Характерна прогрессирующая отечная инфильтрация. Кожные покровы бледные, напряженные. Фликтены отсутствуют. Тяжелейшая интоксикация. В старой литературе именовалась «белая рожа|».

Смешанные формы – отек и эмфизема выражены в равной степени.

Гнилостная форма – обусловлена присутствием кроме клостридий других возбудителей, вызывающих гнилостное воспаление. Имеются эмфмизема, отек, тяжелая интоксикация, но клиника ближе обычному гнилостному процессу, вызванному неклостридиальными анаэробами. Клостридии обнаруживаются обычно только при лабораторных исследованиях.

Флегмонозная форма. Эмфизема и отек присутствуют, маскируются нагноением, обусловленным ассоциацией с кокковой гноеродной флорой. Распространение процесса идет значительно медленнее, чем при классических формах. В неблагоприятных случаях могут прогрессировать с развитием вокруг зоны нагноения типичной клостридиальной инфекции.

Основной метод верификации диагноза – микроскопия мазка-отпечатка из раны. Однако на догоспитальном этапе этого не требуется. В специализированных отделениях кроме того используется газовая хромотография и микробиологическое типирпование.

источник

Само понятие «гангрена» означает любой вид полного отмирания (некроза) тканей. Такое состояние возникает при многих болезнях: атеросклероз, сахарный диабет и др., при которых происходит прекращение кровоснабжения конечности или органа. Газовая гангрена — это частный вид гангрены инфекционной природы.

Заболевание характеризуется быстро развивающимся и прогрессирующим некрозом тканей, сопровождающимся образованием отёка, газов, тяжёлой интоксикации.

Причины возникновения и механизмы развития болезни. Анаэробная инфекция вызывается проникновением в организм спорообразующих анаэробных (живущих и размножающихся в безвоздушном пространстве) микробов — клостридий (Cl. Perfringens, Cl.oedtmatiens, Vibrion Septicum, Cl. Histolyticum). Для клостридий характерна способность выделять сложные экзотоксины (яды), вызывающие отмирание соединительной ткани и мышц, а также разрушение крови, тромбоз (закупорку) сосудов, поражение печени, почек, сердечной мышцы. Всем клостридиям свойственны газообразование и появление отёка. Однако, Cl. Perfringens относится к преимущественно газообразующим микробам. Для Cl. Oedematiens характерна способность вызывать большой отёк; этим же свойством обладает Cl. Septicum. Данные микроорганизмы, как и возбудители столбняка, широко распространены во внешней среде, в основном — в почве, где они существуют в виде спор. Возбудители проникают в организм человека через повреждения покровных тканей — раны, ссадины, царапины. Поэтому данный вид патологии относится к раневой инфекции. Она может быть первичной как осложнение инфицированных ран и может развиваться в гнойной ране как вторичная. Вторичная анаэробная инфекция довольно частое осложнение огнестрельных ран.

К развитию анаэробной инфекции в ране предрасполагают: ранения нижних конечностей с обширным размозжением и ушибом тканей и загрязнением раны землёй, обрывками одежды; расстройства кровообращения, обусловленные ранением, наложением жгута, перевязкой крупных сосудов. Кроме того, развитию клостридиальной анаэробной инфекции способствуют факторы, снижающие общую сопротивляемость организма: шок, анемия, голодание, переохлаждение, недостаточная транспортная иммобилизация повреждённой конечности. Образующиеся при быстром размножении микроорганизмов в ране токсины оказывают повреждающее действие на окружающие ткани, что способствует быстрому распространению некроза. В зависимости от возбудителя в ране преобладают или токсический отёк, или газообразование, которые усугубляют нарушение кровообращения повреждённого органа. Сдавление сосудов отёком, газами, а также некротические изменения тканей приводят к гангрене конечности. Быстрое всасывание бактериальных токсинов и продуктов распада тканей приводит к тяжёлому общему отравлению организма.

Клиническое течение и диагностика. Инкубационный (скрытый) период анаэробной клостридиальной инфекции длится от нескольких часов до 2-3 недель, в среднем — 1-7 дней. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее течение и неблагоприятнее прогноз. Начало заболевания бурное. Больные жалуются на ощущение распирания и сдавления в области поражения, боль вдоль конечности. Ранними симптомами анаэробной инфекции могут быть необычное поведение больного — беспокойство, возбуждение или, наоборот — краяняя заторможенность. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Температура тела повышена, пульс учащён, артериальное давлениепонижено.

Поражённая конечность бледная, отёчная. Ранними признаками появления отёков являются следы вдавления повязки, «врезывание» швов, чётко выраженные углубления у корня волос. При этом надавливание пальцем на кожу в зоне поражения не оставляет следов.

При осмотре раны отмечается выбухание мышц, которые могут быть восковидными, а затем приобретают вид «варёного мяса». Раневая поверхность покрыта серо-грязным отделяемым, гноя мало, цвет его различный — от светло-жёлтого до грязно-бурого. Из раны исходит гнилостный запах. При надавливании на края раны выделяются пузырьки газа.

Газообразование является частым, но не постоянным компонентом клостридиального поражения. Выявлению газообразования способствует симптом крепитации, когда при надавливании на кожу можно получить ощущения похожие на хруст снега под пальцами. Газ распространяется быстро и уже через несколько часов от появления первых признаков заболевания можно отметить симптом крепитации в участках тела, расположенных далеко от раневой зоны. Образование газа, как правило, начинается в глубоких слоях тканей, и его трудно определить в начале заболевания, как и отёк. В

Диагностика поражения клостридиальной раневой инфекцией, помимо визуальной оценки состояния тканей в ране, определения отёка и крепитации, рентгенографии должна дополняться микроскопическим исследованием гноя. Бактериоскопия мазков-отпечатков раны, позволяет обнаружить крупные синего цвета палочки, что может послужить ориентировочным диагностическим признаком при соответствующей клинической симптоматике. Бактериологическое исследование не имеет значения в срочной диагностике заболевания, но его результаты могут быть использованы для коррекции специфической терапии.

Лечение должно начинаться как можно раньше. Больные подлежат изоляции, т.к. они заразны. Установление диагноза анаэробной клостридиальной инфекции является показанием к экстренной операции: широкое рассечение раны, рассечение фасциальных футляров, удаление некротизированных тканей (особенно мышц). В тяжёлых случаях при необратимости местных процессов прибегают к ампутации конечности без наложения швов.

Специфическое лечение заключается во введении противогангренозной сыворотки, которая представляет собой смесь сывороток против 3 основных возбудителей При установлении возбудителя анаэробной инфекции вводят соответствующую одноимённую сыворотку. Другими компонентами комплексного лечения газовой гангрены являются борьба с отравлением организа ядами микробов и распадающихся тканей, антибактериальная терапия. Большое значение имеет оксибаротерапия (лечение в барокамере в условиях повышенного давления кислорода). Она позволяет снизить количество возбудителей, препятствует образование устойчивых форм микробов.

Первая помощь. Если человек, перенесший ранение вдруг начинает вести себя необычно, жалуется на распирающие боли в области раны или внезапно потерял сознание, то его немедленно надо везти в больницу. Вы ему ничем не поможете, а промедление смерти подобно.

Неклостридиальная анаэробная инфекция

Неклостридиальная анаэробная инфекция вызывается анаэробами, не образующими спор, чаще всего анаэробными стрептококками. Процесс развивается в виде анаэробного стрептококкового миозита (массивного поражения мышц) или в виде анаэробного стрептококкового целлюлита (воспаления клетчатки). Начало невыраженное, затем появляются боль в ране, отек и гиперемия, выделяется серозный или серозно-геморрагический экссудат. Отсутствие гноя и четких местных признаков дает возможность заболеванию перейти в необратимую стадию. Даже при расскрытии раны можно не увидеть некроза мышц, будет иметь место незначительное серозно-геморрагическое отделяемое, мышцы слегка тусклые, сокращаются, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Неклостридиальная инфекция сопровождается выраженной токсемией, быстро приводит к бактериально-токсическому шоку с частым летальным исходом.

Неклостридиальная анаэробная инфекция может быть вызвана бактериоидами: Bacteroides fragilis, Bacteroides melanogenicus, а также фузобактериями (Fusobacterium).

Читайте также:  Абсцесс и гангрена легких этиология патогенез диагностика лечение

Из анаэробных процессов, имеющих место в хирургической клинике, необходимо отметить особые их формы:

эпифасциальная ползучая флегмона передней брюшной стенки, развивается как осложнение после операций (чаще после аппендэктомии при гангренозно-перфоративном аппендиците).

гангрена Фурнье – анаэробная инфекция мошонки, распространяющаяся на промежность, брюшную стенку, сопровождающаяся некрозом кожи.

анаэробные абсцессы внутренних органов (легких, печени, брюшной полости).

источник

«5» (отлично) –отсутствие ошибок в технике выполнения манипуляции и полное, развернутое обоснование последовательности ее выполнения

«4» (хорошо) –в технике выполнения манипуляции допущено не более 2-х несущественных ошибок. Дает полное, развернутое обоснование последовательности ее выполнения. Допущенные ошибки не приводят к осложнениям и не угрожают жизнедеятельности организма пациента

«3» (удовлетворительно) –при выполнении техники манипуляции допущено более 2-х несущественных ошибок (нарушение техники), которые могут привести к осложнениям. Учащийся устраняет их с помощью преподавателя

«2» (неудовлетворительно) –при выполнении техники манипуляции допущены грубые (более 2) ошибки. Учащийся не может исправить их с помощью преподавателя.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ, ОСТЕОМИЕЛИТ. ОБЩАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

К хирургической инфекции относят заболевания, вызываемые внедрением в организм гноеродных микробов , сопровождающиеся гнойно-воспалительными и гнойно-некротическими процессами в органах и тканях, требующих хирургического лечения. Развитие гнойно-воспалительных заболеваний зависит от 3 причин: 1. От состояния макроорганизма (защитные силы организма, иммунитет); 2. От вирулентности, т.е. способности организма вызывать гнойно-воспалительные заболевания; 3. От своевременно проведенных профилактических мероприятий (асептика и антисептика), отсутствие входных ворот инфекции.

Основные возбудители гнойной хирургической инфекции — стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, различные виды протея и кишечная палочка. Микробы, проникающие в организм, вызывают гнойное воспаление, которое имеет местные и общие проявления: местные симптомы воспаления — отёк или плотное образование- инфильтрат, покраснение, местное повышение температуры тела, боль и нарушение функции пораженного органа. Основным компонентом в очаге воспаления является гной, составными компонентами которой является лейкоциты, разрушенные ткани и бактерии. При стафилококковой инфекции гной — жёлтого цвета, густой, без запаха, при стафилококковой – жидкий, слизистого вида, светлого оттенка. Синегнойная палочка даёт различные оттенки – от синеватого до зеленоватого со сладковатым запахом. Кишечная палочка — коричневый гной с запахом фекалий.

1.Общая реакция клинически проявляется повышением температуры тела, которой зависит от общей реактивности, с другой от тяжести проявления гнойного воспаления.

2. Общая интоксикация: слабость, головная боль, озноб, учащение пульса.

3. В исследованиях крови: лейкоцитоз (повышение палочкоядерных форм) и нейтрофилов, со сдвигом крови влево, уменьшение эритроцитов , ускоренное СОЭ. В анализе мочи — белок.

Принципы лечения: 1.Местное лечение: 1. Создание функционального покоя пораженной области. 2. Вскрытие гнойника. 3.Дренирование раны. 4.Промывание раны антисептическими растворами и гипертоническая повязка на рану. После появления грануляций — мазевые повязки.

Общее лечение:1.Антибиотикотерапия и химиотерапия. 2. Инфузионная терапия и дезинтоксикационная терапия (гемодез, неокомпенсан, поливинилпиррамидон и др.)

3.Стимуляция иммунитета( гемостимулин, вит. В12, АТФ, стекловидное тело, алоэ, антистафилококковый гамма-глобулин, лейкоцитарная масса, тимозин, Т-активин, левомизол, декарис по 1 таб. в день в течении 3 дней, тималин в/м 5-10 мг в течении 5-10 дней, ультрофиолетовое облучение крови.

ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ МЕСТНЫХ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ:

ФУРУНКУЛ — это острое гнойно-некротическое воспаление волосяной луковицы и окружающей ткани. Локализация- задняя поверхность шеи , предплечья, тыл кисти, ягодицы, лицо и др. Возбудитель- стафилококк. Фурункул, багрового цвета , болезненный, конусовидный узелок с инфильтрацией ткани вокруг него. На верхушке участок гнойного некроза (размер от 0,5 -1,5-2). Фурункулёз — появление нескольких фурункулов одновременно или последовательно. Лечение: амбулаторно в начальных стадиях, кожу вокруг фурункула обрабатывают спиртом, эфиром, 2% салициловым спиртом. Сухое тепло, УВЧ, УФО, новокаиновые блокады 0,25% р-ром вокруг очага и под ним. Общее лечение — витаминотерапия, аутовакцина, аутогемотерапия, физио-, УФО.

КАРБУНКУЛ — это острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных луковиц и прилегающих к ним сальных желёз, распространяющиеся на всю толщу кожи и подлежащие ткани. Воспалительный процесс распространяется на лимфатические сосуды и узлы. Некротические стержни в течение 3-5 суток, объединяются в единый гнойно-некротический конгломерат, который отторгается. Образуется рана, которая гранулируется, в течение 3-4 недель рубцуется. Общие симптомы интоксикации: повышение температуры тела, озноб,

ГИДРАДЕНИТ — это гнойное воспаление апокриновых , потовых желёз. Инфекция проникает через выводные протоки потовых желёз (подмышечные впадины, паховые складки, молочные железы, перианально). Клиника: появление плотного, болезненного, конусовидного образования красноватого, багрового цвета, размером 1-3 см. На 2-3 сутки появляется абсцесс — расплавление потовых желёз. Лечение: местное – повязки с левомиколем. При абсцессе – вскрытие. Антибиотикотерапия, сульфаниламиды, иммунотерапия.

АБСЦЕСС — это ограниченная форма гнойного воспаления, для которого характерно образование полости , заполненное гноем.( Возбудители – стафилококк, стрептококк, кишечная палочка и др.) Причины –осложнения фурункула , карбункула , ранения ,микротравмы, инородные тела, после инъекций, инфицирование гематомы. Метастатические абсцессы, при общей гнойной инфекции через кровь попадают в органы и ткани. Абсцессы м.б. не специфическими гнойными, гнилостными, специфическими и анаэробными. Диагностика – при диагностической пункции по игле можно ввести воздух – пневмоабсцессография или рентгеноконтрастное вещество – рентгеноконтрастная абсцессография. Лечение – оперативное, вскрытие абсцесса. Антибиотикотерапия.

ФЛЕГМОНА — это острое неограниченное , разлитое воспаление клетчаточных пространств. М.б. флегмона поверхностной ( эпифасциальная), глубокая ( субфасциальная), чаще гнилостная и анаэробная флора . Клиника- начало острое, местные и общие с-мы воспаления. При поверхностном расположении . резко нарастающая болезненность, припухлость , гиперемия, повышение т-ры тела , ознобы с потом , нарушение ф-ции пораженной области. При пальпации – инфильтрат, + с-м «флюктуации». Лечение – операция под общим обезболиванием, вскрытие полостей , дренирование. Антибиотикотерапия, сульфаниламиды, инфузионная терапия.

РОЖА – это острое серозно-гнойное воспаление кожи, слизистых оболочек( возбудитель- стрептококк). Входные ворота – нарушение целостности кожных покровов, контактный путь передачи ч/з инструменты, материал ,руки; вторично инфекция проникает если есть стрептококковая инфекция. Локализация- на нижних конечностях, лице , туловище, волосистой части головы. Различают 4 формы рожи: 1. эритематозная, 2. буллёзная , 3. некротическая, 4.флегмонозная. Клиника: общие с-мы интоксикации: повышение т-ры до 38-40, тошнота, рвота, спутанное сознание, учащенный пульс, на этом фоне появляется резко ограниченное покраснение кожи в виде «языков пламени» с отёчными краями. Регионарные л/у увеличены, болезненны, чаще видны полосы гиперемированных узлов( лимфангит)- эритематозная форма. Буллёзная ф-ма – появляются пузыри, заполненные серозным, серозно-геморрагическим экссудатом. Некротическая – отмечаются участки омертвления на фоне измененной кожи. Флегмонозная – ( к стрептококку присоединяется гноеродная флора), неограниченная форма гнойного воспаления кожи и подкожной клетчатки. Лечение : стационарное , местно- 2-3 раза обрабатывают кожу р-рами антисептиков ( 96% этилов.спирт + 20% нашатырный спирт 2:1). Антибиотики в/в. При флегмонозной ф-ме – вскрытие гнойников, при некротической – иссечение участков омертвевшей кожи- некрэктомия, антисептические мазевые повязки 10% гипертоническим р-ром хлорида натрия, левомиколь.

ЭРИЗИПЕЛОИД –это рожеподобное заболевание , вызываемое палочкой свиной рожи , поражающее кожу пальцев и реже отделы кисти ( контингент – мясники , повара, хозяйки, кожевники), инфекция проникает ч/з кожу, микротравмы. Клиника – серозное воспаление всех слоёв кожи с отёком, покраснением. Инкубационный период от 2-5 дней. Кожный зуд, гиперемия с одного пальца переходит на соседние участки, отмечаются явление лимфоаденита, лимфангита. Т-ра в норме. Лечение : а/б (пенициллин 250 тыс. ЕД – 4-5 раз) , новокаиновая блокада 0,25 % р-ром новокаина, УФО.

ПАНАРИЦИЙ— гнойное воспаление пальцев( при ссадине, уколе, царапине, занозе). Особенности строения кожи, подкожной клетчатки пальцев, имеющих большое кол-во соединительнотканных перегородок, обуславливают специфику. 1.Кожный панариций- скопление гноя под эпидермисом, легкосмещаемый при надавливании, боли умеренные. Лечение : ножницами срезают отслоенный эпидермис. На рану мазевую повязку с антибиотиками. 2. Подкожный панариций – усилены болевые ощущения в результате сдавления нервных окончаний. Лечение: вначале консервативное теплые ванны, спиртовые компрессы, новокаиновые блокады. Операция под местным обезболиванием по Оберст-Лукашевичу, с двух сторон у основания пальца с предварительно наложенным жгутом, обезболивают 1% 10 мl р-ром новокаина ( или в/в наркозом- барбитураты) проводят два параллельных разреза по краю фаланги. Для лучшего оттока гноя разрезы соединяют, ставят дренаж.3. Подногтевой панариций – причина –травма околоногтевого ложа , маникюр. Клиника : боли, гной под ногтевой пластинкой. Операция- под анестезией удаляют ноготь, мазевая повязка. 4. Паранихия- гнойник под корнем ногтя . Клиника- боль , отёк , гиперемия кожного валика у основания ногтя. Операция – делают два параллельных разреза у основания ногтя на тыле концевой фаланги по краям околоногтевого валика, о отсепаровывают и оттягивают. 5. Сухожильный панариций ( гнойный тендовагинит), осложнение остальных форм, при ранениях. Палец согнут , утолщён, боли при движении, с-мы интоксикации. Гной скапливается в сухожильных синовиальных влагалищах, откуда прорывается в мягкие ткани, с образованием глубоких флегмон кисти и предплечья.

Лечение: операция при сухожильных панарициях 2-4 пальцев, производят два параллельных разреза на боковой пов-сти основной и средней фаланг, дренаж. При 1-5 пальце- разрезы на ладонной пов-сти в области возвышения. Иммобилизация тыльной гипсовой лонгетой: кисти придают полусогнутое положение. Антибиотики. 6. Костный панариций- первично при проникновении инфекции глубоко под надкостницу, вторично- запущенный подкожный панариций . Наступает омертвление участка кости – секвестра.Клиника – сильные боли , гнойные свищи , некроз всей фаланги пальца. Секвестры отделяются на 8-10 день.Лечение: под анестезией делают широкий боковой или дугообразный разрез мягких тканей до кости. Удаляют секвестры, рану промывают Н2О2 , дренаж, тампон с мазью Вишневского. Иммобилизация пальца и кисти гипсовой лонгетой. При некрозе ампутация пальцев. 7. Суставной панариций – полусогнутое положение пальца, болезненность в суставе, патологическая подвижность, в результате разрушения связок и капсулы сустава. Лечение: вскрывают двумя боковыми разрезами, промывают р-рами антисептиков , антибиотиков, иммобилизация гипсовой повязкой. Инвалидность при нарушении ф-ции 1 пальца.

ТРОМБОФЛЕБИТ— острое воспаление стенки вены с образованием в просвете её тромба( сгустка крови). Причины- нарушение целости внутренней оболочки вены , замедление тока крови , повышение свёртываемости крови. Клиника : тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей , причина –варикозное расширение вен н/к. острое начало , появление интенсивных болей , гиперемия по ходу вен, резко болезненные тяжи под кожей. Отёк конечности, затруднения движения, повышение т-ры тела. При гнойном тромбофлебите , с-мы общей интоксикации, плотный инфильтрат по ходу вены, нагноение, абсцессы, флегмоны. Тромбофлебиты глубоких вен тяжёлое заболевание, внезапные сильные боли, отёк всей конечности. Осложнение – эмболия( закупорка) легочных артерий, что может привести к смерти. Опасен септический тромбофлебит, сепсис. Лечение: консервативное – а/б и противовоспалительная терапия, госпитализация в стационар.

ОСТЕОМИЕЛИТ— гнойное воспаление костного мозга , обычно распространяется на компактном , губчатом в-ве кости и надкостнице. Возбудители – гноеродные микробы ( золотистый стафилококк 80%). Различают 2 пути распространения: 1. Инфекция попадает в кость ч/з поврежденную кожу и слизистые (экзогенный путь); 2. Инфекция заносится в кость с током крови из другого гнойного источника ( эндогенный путь); Предрасполагающий момент, снижение общих , защитных сил организма, травмы, местное и общее охлаждение, авитаминозы, инфекции. Поражаются трубчатые кости, метафиз. инфекция попав в кость вызывает воспаление костного мозга, с развитием серозного , а затем гнойного экссудата. Омертвевший участок кости носит название секвестр, инородное тело, вокруг ктр образуется демаркационный вал, он отделяет живую ткань от мёртвой. Гной прорывается в мягкие ткани (гнойные затёки) наружу, образуя гнойные свищи. Секвестры также поддерживают существование свища. постепенно грануляционная ткань вокруг секвестра замещается костной и секвестр отграничивается. Свищи могут закрываться, при обострении вновь открываются( заболевание приобретает хронический процесс). Клиника- внезапное начало , повышение т-ры тела, боли в пораженной конечности . состояние ухудшается , дыхание учащается, тахикардия 100-120 уд. в мин. Боли распирающие, при пальпации , активном, пассивном движении усиливаются. Появляется отёк мягких тканей, л/у увеличены, гиперемия кожи и местное повышение т-ры тела. Появление отёка конечности говорит о формировании поднадкостничного абсцесса. В центре гиперемия, флюктуация. При прорыве гноя состояние улучшается. М.б. гнойные метастазы.

На рентгенограмме ч/з 2-3 недели наблюдаются изменения в кости . госпитализация и лечение в стационаре: транспортировка с иммобилизацией конечности и введением анальгетиков. Операция : вскрытие поднадкостничных абсцессов с трепанацией кости.

СЕПСИС – тяжёлое патологическое состояние, ктр вызывается разнообразными микроорганизмами, их токсинами ( 0,1 % — 0,15%). Причина –патогенные, условно-патогенные бактерии: стафилококк, стрептококк, синегнойная , кишечная палочка, вульгарный протей, анаэробы и т. д. механизм развития( 3 фактора): 1. Микробный ( моноинфекция, полиинфекция, смешанная, вирулентность; 2. Вид входных ворот( характер разрушенных тканей, величина гнойного очага, его расположение, состояние кровообращения); 3. Реактивность организма( состояние иммунитета). Септицемия – массивное поступление в кровь токсинов ( интоксикация

Классификация сепсиса : 1. По виду возбудителя- стафилококковый, стрептококковый, коли-бациллярный, неклостридиальный, клостридиальный, смешанный; 2. По расположению входных ворот инфекции- хирургический, урологический, гинекологический, отогенный и т. д.; 3. По наличию или отсутствию видимого очага инфекции- первичный( криптогенный- сепсис, при ктр первичный очаг гнойного воспаления распознать в силу причин не удаётся), вторичный; 4. По наличию или отсутствию гнойных метастазов- септицемия, септикопиемия; 5. По клинической картине – молниеносный, острый , подострый, хронический.

Клиника : для септицемии, характерно резкое ухудшение состояния, озноб, Т-ра 40-41С ; гемодинамические расс-ва- тахикардия, учащённый Рs, падение АД , тоны сердца глухие, Рs – мягкий, не сосчитывается, учащённое дыхание 25-30 в мин., цианоз, акроцианоз. Со стороны НС – возбуждение, торможение, галлюцинации, беспокойство. Кожные покровы и склеры желтушны, на коже высыпания( васкулит) . селезёнка увеличена, болезненна при пальпации, подкожные кровоизлияния , т-ра в терминальном состоянии снижается до нормы, пульс – 120-140 уд. в мин.(«эффект ножниц» , между тем-рой и пульсом , имеются расхождения, то это плохой прогностический признак). Длится сепсис 1-2 дня , отмечается высокая летальность. Для септикопиемии , характерно острое и подострое течение: бактериоемия, гнойные метастазы, высокая т-тура тела , с периодической ремиссией( в течении дня т-ра падает в пределах 2-4 С, при измерении т-ры каждые 2 часа- кривая ремитирующего типа). Длительность течения от нескольких недель до нескольких месяцев. Симптомы интоксикации , боли в мышцах, суставах, головные боли, тахикардия, частота пульса соответствует тем-ре. ОАК- анемия, лейкоцитоз( 15,0 – 25,0 х 10 9 /л , сдвиг влево, палочки, ускоренное СОЭ. ОАМ –анурия, уменьшение кол-ва мочи, белок, почечный эпителий, цилиндры. Селезёнка увеличена, на коже высыпания. Кожа и слизистые желтушны. Метастазы в печень, почки, легкие, головной мозг- смерть( подострый -2-3 недели, хронический- месяцы). Септический шок – это осложнение сепсиса : гемодинамические и дыхательные рас-ва, нарушение ф-ции печени, почек, головного мозга( мозговая кома).Развивается почечная и печёночная недостаточность, с нарушением тромбобразования и внутрисосудистого свёртывания( гипер- и гипокоагуляция). Лечение : в реанимации и интенсивной терапии. Принципы лечения: 1. Активное хирургическое лечение первичных и вторичных гнойных очагов; 2. Общая интенсивная терапия: антибиотики, дезинтоксикационная терапия, иммунокоррекция, специфическая иммунизация, коррекция свёртываемости крови, поддержание ССС , дыхания, печени, почек.

Читайте также:  Абсцесс и гангрена факультетская терапия

ОСТРАЯ АНАЭРОБНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ. ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА.

Анаэробы- микроорганизмы, которые могут размножаться при отсутствии кислорода.

Газовая гангрена— возбудители Cljstridium perfringens, Cl. Septicus, Cl. Oedematiens, Cl. Histolyticum. Газовая гангрена развивается при обширных размозженных тканей( огнестрельные, рваные, рвано-ушибленные раны), загрязнённые землёй, чем больше разрушены ткани( особенно мышцы), тем более благоприятные условия. Клинические особенности зависят от вида бактерий: Clostridium perfringens- токсико-гемолитическим, фибринолитическим, некротическим действием. Clostridium septicum-вызывает кровянисто-серозный отёк тканей, гемолиз эритроцитов. Clostridium oedematiens-быстро-нарастающий отёк с выделением большого количества газа. Clostridium hystoliticum-растворяет живые ткани, расплавляет мышцы, соединительную ткань.

Местными симптомами газовой гангрены является отёчность, наличие газа в тканях, распад мышц и отсутствие симптомов, характерных для воспаления.

Общие симптомы: инкубационный период(2-3 дня), тахикардия, низкое АД, возбуждение больного, говорливость, подавленное настроение, бессонница. Тем-ра- 38-39С, интоксикация, обезвоживание, дыхание учащено, Р-120-140 уд в мин, в крови –гемолиз эритроцитов, анемия, гемоглобин-70-100 г/л, эритроциты-1-1,5х10 12 /л, лейкоцитоз-15-20х10 9 /л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, п/я и юные формы, в моче –олигоурия, анурия, гематурия. Если в течении 2-3 суток не начать лечение, наступает смерть.

Профилактика: первичная хирургическая обработка раны- иссечение нежизнеспособных тканей под наркозом и местной анестезии.

Лечение: хирургическое-ПХО: иссекают нежизнеспособные ткани, широкими параллельными(лампасными) разрезами, рассекают фасции и мягкие ткани на всю глубину, раны дренируют и оставляют открытыми. Вводят в рану антибиотики. Назначают гипербарическую оксигенацию(3 атм) , помещают пациента в камеру с высоким атмосферным давлением : в 1 сутки- 3 раза на 2-2,5 часа, затем 1 раз в день. Если гангрена распространяется- то ампутация или экзартикуляция конечности. Назначают интенсивную инфузионную терапию: альбумин, плазма, электролиты, белки, переливание свежеприготовленной цельной крови, эритроцитарной массы. Противогангренозную сыворотку назначают(при выявленном возбудителе-моновалентную, при неустановленном-поливалентную) в/в в дозе 150 тысяч АЕ(активных единиц). Сыворотку растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия и подогревают до 36-37С. Уход за больными: больные должны быть изолированы, бельё, инструменты обрабатывают в сухожаровом шкафу при Т-ре-150С, в паровом стерилизаторе-2 атм. Перевязки делают в перчатках, перевязочный материал сжигают.

СТОЛБНЯК— острая специфическая анаэробная инфекция , вызываемая внедрением в организм вирулентной столбнячной палочки(Clostridium tetani) . Палочка распространена в природе, на поверхности тела(споры), почве, в уличной пыли, одежде , земле, в кишечнике человека, животных. Входные ворота – рот, инородные тела. Возбудители столбняка выделяют токсины, которые характеризуются нейротропным действием, действуют на ЦНС, вызывая судорожные сокращения поперечно-полосатых мышц.

Клиника: инкубационный период от 2 суток и до 3 недель и более. Головная боль, потливость, повышение температуры тела, светобоязнь, затем быстро появляются напряжение и регидность жевательной мускулатуры(тризм), не позволяющие открыть рот, не произвольное судорожное сокращение лицевой мускулатуры «сардоническая улыбка». В процесс вовлекаются и затылочные мышцы, спины и брюшной стенки, появляются клонические судороги всей скелетной мускулатуры. Приступы сопровождаются сильными болями. Световые, звуковые,, механические раздражения приводят к приступу судорог. Голова больного запрокидывается назад, позвоночник изгибается кпереди, больной опирается на затылок и на пятки (опистотонус). Мышцы брюшной стенки напряжены. Сознание полностью сохранено, длительность приступа 1-2 мин( при тяжёлом состоянии приступ повторяется через 30 мин. – 1 час). Переход судорог на мышцы гортани создаёт угрозу удушья, опасны судороги межрёберных мышц, что затрудняет выдох. Распространение судорог на диафрагму ведёт к остановке дыхания. Сильные приступы . ведут к переломам рёбер, разрывам мышц.

Профилактика- обработка раны, иммунизация(пассивная): введение антитоксичной сыворотки. Всем пациентам с повреждением проводят по Безредко 3000 АЕ(активных единиц) противостолбнячной сыворотки. Перед введением всей дозы ставят внутрикожную пробу 1:100 сывороткой в область предплечья и наблюдают за больным в течении 20 мин. При «отрицательной» реакции неразведённую сыворотку вводят п/к в количестве 0,1 мл, при отсутствии реакции через 30 мин-1 час вводят всю дозу сыворотки. Для активной иммунизации применяют столбнячный анатоксин п/к ( 1мл; через 3 недели- 1,5 мл; ещё через 3 недели -1,5 мл анатоксина). Раннее иммунизированным лицам , имеющим соответствующую справку, вводят 0,5 мл анатоксина. Сыворотку нужно вводить отдельно от анатоксина.

Лечение. Необходимо введение больших доз противостолбнячной сыворотки- 100-150 тысяч АЕ для взрослых, 20-80 тысяч АЕ для детей старшего возраста, для нейтрализации токсинов вводят в/м, в/в, в спинномозговой канал.

Одновременно проводится активная иммунизация: За 2-3 часа до начала вливания сыворотки, под кожу вводят 2мл анатоксина. Через неделю введение анатоксина повторяют. В 3 раз вводят анатоксин(через неделю) в дозе 4мл. Больные находятся в отделении реанимации. Исключают звуковые, световые, механические раздражители. Регидность мышц, судорожные приступы снимают введением веществ, снижающих возбудимость НС: 10 мл 20% р-ра сульфата магния, снотворные, бромиды; в/в капельно препараты барбитуровой кислоты: тиопентал натрия, гексенал, пентотал; мышечные релаксанты.

источник

Газовая гангрена – это чрезвычайно тяжелое инфекционное осложнение раневого процесса, которое вызывается анаэробными (размножающимися без доступа воздуха) микроорганизмами из рода клостридий. Как правило, развивается при обширных ранах с размозжением тканей. Сопровождается отечностью тканей, зловонным отделяемым, отхождением пузырьков газа и выраженной интоксикацией организма продуктами тканевого распада. Диагностируется на основании клинической картины, данных инструментальных и лабораторных исследований. Показано срочное оперативное лечение — вскрытие раны лампасными разрезами, при быстром прогрессировании процесса производят ампутацию.

Газовая гангрена – это очень тяжелый инфекционный процесс, который развивается в результате инфицирования ран анаэробными бактериями, обитающими в земле и уличной пыли. Особенно предрасположены к возникновению газовой гангрены пациенты с обширными ранами, сопровождающимися массивным размозжением мышечной ткани, возникновением карманов и участков с плохим кровоснабжением. Лечение патологии в зависимости от причин ее возникновения осуществляют специалисты в сфере гнойной хирургии, травматологии и ортопедии и других областях медицины.

Газовая гангрена вызывается бактериями из рода клостридий, которые в норме обитают в кишечнике травоядных домашних животных, откуда попадают в землю, уличную пыль, на одежду и т. д. В отдельных случаях обнаруживаются в фекалиях и на коже здоровых людей. Размножаются только в безкислородной среде, но в присутствии кислорода могут длительное время сохраняться в виде спор.

В 90% случаев возбудителем газовой гангрены является Clostridium perfringens, остальные приходятся на долю Cl. histolitycum, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. novii, Cl. fallax и т.д. Обычно газовая гангрена развивается в результате обширных размозженных ран и травматических отрывов конечностей, реже – в результате ранений толстого кишечника и попадания инородных тел. В отдельных случаях причиной возникновения могут стать даже небольшие раны (особенно – загрязненные обрывками одежды или частицами почвы).

С учетом местных проявлений гнойные хирурги выделяют четыре формы газовой гангрены.

  • Классическая или эмфизематозная форма. Наблюдается умеренный отек, постепенно сменяющийся омертвением тканей с выделением большого количества газа. Гной отсутствует. Раневая поверхность сухая, выявляются обширные очаги некроза. Грануляций нет, на дне виднеется омертвевшая серо-зеленая, не кровоточащая мышечная ткань с трупным запахом. При надавливании из раны выделяется газ и сукровичная жидкость. Кожа в зоне поражения холодная, бледная, покрытая буроватыми пятнами. По мере прогрессирования инфекции боли в ране сначала резко усиливаются, затем чувствительность теряется. Пульс на периферических артериях исчезает, конечность приобретает бурую окраску и омертвевает.
  • Отечно-токсическая форма. Сопровождается обширным, быстро распространяющимся отеком, нарастающим буквально в течение каждой минуты. Рана без гнойного отделяемого, газ выделяется в малых количествах или отсутствует. Из-за быстро нарастающего отека мышцы сдавливаются и выбухают из раны. Подкожная клетчатка зеленоватая, желеобразная, мышечная ткань бледная, кожные покровы вокруг раны холодные, блестящие, резко напряженные. По мере развития воспаления периферический пульс исчезает, конечность становится бурой, развивается омертвение.
  • Флегмонозная форма. Протекает более благоприятно, может быть развиваться на ограниченном участке. Отек окружающих тканей умеренный или незначительный, на дне раны – розовые мышцы с участками некроза. Из раны выделяется гной и пузырьки газа. Кожа вокруг раны теплая, без пятен. Пульс на периферических артериях сохранен.
  • Гнилостная или путридная. Развивается в результате симбиоза анаэробных и гнилостных микроорганизмов. В отличие от других форм чаще возникает не на конечностях, а на туловище. Характеризуется молниеносным течением с бурным распадом тканей. Инфекция быстро распространяется по клетчаточным пространствам, вызывая омертвение клетчатки, мышц и фасций. Из раны выделяется газ и зловонное гнилостное отделяемое с кусочками разрушенных тканей. Присоединение гнилостной инфекции обуславливает разрушение стенок сосудов, поэтому при этой форме газовой гангрены часто наблюдаются вторичные кровотечения.

Для патологии характерно раннее бурное начало. Симптомы обычно появляются на 1-3 день после травмы. Ткани вокруг раны отекают, появляется зловонное отделяемое с пузырьками газа. Отек стремительно распространяется на соседние участки, состояние больного быстро ухудшается, отмечаются признаки отравления организма продуктами распада тканей. Без специализированной медицинской помощи смерть наступает в течение 2-3 суток с момента начала болезни.

Особенности местных и общих проявлений зависят от вида возбудителя. Для Clostridium perfringens характерно фибринолитическое, токсико-гемолитическое и некротическое течение, для Clostridium septicum – серозно-кровянистый отек тканей, малое количество выделяемого газа и интенсивное разрушение эритроцитов. Clostridium oedematiens, напротив, образует большое количество газа и при этом также оказывает гемолитическое воздействие на организм. Clostridium histolitycum отличается особой агрессивностью по отношению к живым тканям. Всего в течение 10-12 часов она способна разрушить соединительную и мышечную ткань настолько, что будут видны кости.

Температура тела повышена до 38-40°С, отмечается снижение артериального давления, тахикардия, учащенное дыхание, жажда, озноб, мучительная бессонница, головная боль, ломота в мышцах. Пациент возбужден, говорлив или, напротив, подавлен. Постепенно развивается вначале олигурия (уменьшение количества выделяемой мочи), а затем и анурия (отсутствие мочи). В тяжелых, прогностически неблагоприятных случаях возможно понижение температуры тела и гематурия.

Разрушение эритроцитов становится причиной быстро развивающейся анемии и гемолитической желтухи. В анализах крови выявляется снижение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и преобладанием юных форм нейтрофилов. К числу наиболее постоянных местных симптомов относится отек окружающих тканей, образование газа, разрушение мышечной ткани и отсутствие классических признаков воспаления.

Диагноз газовая гангрена выставляется на основании клинической картины и подтверждается дополнительными исследованиями. При изучении раневого отделяемого под микроскопом обнаруживаются клостридии. Рентгенологическое обследование подтверждает наличие газа в тканях. В процессе дифференциальной диагностики исключают фасциальную газообразующую флегмону, при которой не наблюдается разрушения мышц.

Лечение включает в себя неотложное оперативное лечение в сочетании с активной общей терапией. Рану широко вскрывают лампасными разрезами (широкими продольными разрезами на протяжении всего сегмента, включающими в себя разрез кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции). Все нежизнеспособные ткани иссекают, рану промывают раствором перекиси водорода. При наличии подозрительных участков на соседних сегментах там также производят лампасные разрезы.

Раны обязательно оставляют открытыми и рыхло дренируют марлей, пропитанной раствором марганцовки или перекиси водорода. В течение первых 2-3 суток перевязки производятся 2-3 раза в день, в дальнейшем – ежедневно. При быстром прогрессировании, вовлечении в процесс всех мягких тканей и омертвении конечности выполняется ампутация или экзартикуляция. Ампутация проводится гильотинным способом, с отсечением всех слоев на одном уровне. Рану оставляют открытой, на культе выполняют лампасные разрезы, раны дренируют, используя марлю, смоченную в растворе перманганата калия или перекиси водорода.

Сразу после постановки диагноза начинают массивную инфузионную терапию с использованием плазмы, альбумина, растворов белков и электролитов. При анемии проводят переливание крови. Антибиотики вводят в высоких дозах внутриартериально или внутривенно. В послеоперационном периоде пациентам назначают гипербарическую оксигенацию. Выполняют внутривенное введение противогангренозной сыворотки. При установленном возбудителе используют моновалентную сыворотку, при неустановленном – поливалентную.

Основным средством профилактики газовой гангрены является адекватная своевременная первичная обработка раневой поверхности и назначение антибиотиков широкого спектра действия. В процессе обработки должны быть иссечены все нежизнеспособные ткани, а также дно и края раны. Следует помнить, что антибиотикотерапия обязательна при любых обширных ранах, особенно – обильно загрязненных и сопровождающихся размозжением тканей. Профилактическое использование противогангренозных сывороток недостаточно эффективно и может стать причиной развития анафилактического шока.

Пациентов с газовой гангреной изолируют, выделяют им отдельный сестринский пост, перевязочный материал немедленно сжигают, инструменты и белье подвергают специальной обработке. Споры клостридий обладают высокой устойчивостью к кипячению, поэтому инструмент следует обрабатывать в условиях повышенного давления в паровом стерилизаторе либо в сухожаровом шкафу. Любые медицинские мероприятия необходимо проводить в резиновых перчатках, которые по окончании процедуры сжигают или погружают в дезинфицирующий состав (лизол, карболовую кислоту, хлорамин).

Читайте также:  Абсцесс и гангрена легких клиника

источник

Для возбудителей анаэробной (старое название — газовой) инфекции характерно развитие в безвоздушной среде, поэтому обычно она возникает при загрязнении раны землей. В 80% гангрена вызывается не одним каким-либо анаэробным возбудителем, а комбинацией двух или трех из них. Часто они соседствуют в ране с гноеродными бактериями (стафилококк, стрептококк). Инкубационный период колеблется от 1 до 7 дней. Чем раньше развивается процесс, тем обычно тяжелее его течение. Встречаются иногда молниеносные формы, развивающиеся в первые часы после ранения или повторной травмы.

К развитию анаэробной инфекции в ране предрасполагают: ранения нижних конечностей с обширным размоз-жением и ушибом тканей и выраженным загрязнением раны землей, обрывками одежды и др.; расстройства кровообращения, обусловленные ранением, перевязкой магистральных сосудов, сдавлением сосудов жгутом, тугой повязкой; факторы, снижающие общую сопротивляемость организма: шок, анемия, переохлаждение, длительное голодание, авитаминозы, вторичная травма при недостаточной транспортной иммобилизации.

Клиника разнообразна и зависит от вида и вирулентности вызвавших ее анаэробов, обширности процесса, сопротивляемости организма, степени его интоксикации и таких отягощающих факторов, как кровопотеря, шок, истощение и др. Общие и местные проявления анаэробной гангрены обусловлены ее формами (отечная, эмфизематозная, смешанная, флегмонозная и др.).

Ранними симптомами анаэробной инфекции являются неадекватное поведение больного (беспокойство, возбуждение или, наоборот, заторможенность, адинамия), повышение температуры тела, частый пульс, боли в ране, боли и болезненность по ходу сосудистого пучка конечности, чувство давления повязки.

При осмотре раны можно отметить изменение характера раневого отделяемого, выбухание мышц, отечность крас’ раны, появление пузырей на коже, следы вдавления пони жи или лигатуры, наложенной на конечность, ‘врезывание’ швов. Отечная ткань остается неизмененной после надавливания пальцем. На отечность ее указывают четко выраженные углубления у корня волос. Отек распространяется на сегмент конечности или на всю конечность.

Пальпаторное определение газа в тканях (симптом крепитации) делает диагноз бесспорным. Образование газа, как правило, начинается с глубоких слоев тканей и его трудно определить в начальном периоде заболевания. В этих случаях может быть применен рентгенологический метод для определения наличия газа в глубоких слоях тканей, с помощью повторных исследований можно выявить нарастание отека.

Сочетание таких симптомов, как боль, высокая температура тела, увеличение объема конечности, служит неотложным показанием для немедленной ревизии раны. Указанная триада признаков относится к ранним признакам анаэробной инфекции.

Различают медленно и быстро прогрессирующую анаэробную инфекцию. Медленное прогрессирование характерно для локального, местного поражения. Инфекция развивается постепенно, боль мало выражена, интоксикация умеренная, вокруг раны отмечается скопление газа, раневое отделяемое серозно-гнилостное с неприятным запахом. Такой вид локализованной анаэробной инфекции носит название клостридиального целлю-лита.

При быстро развивающейся, бурно протекающей газовой гангрене инкубационный период длится от нескольких часов до двух суток. Затем происходит быстрое нарастание отека конечности, кожа растягивается, складки сглаживаются. Кожные покровы бледно-желтушные, на этом фоне на конечности появляются пятна бронзового или бронзово-зеленовато-голубого цвета. Эпидермис отслаивается в виде пузырей с прозрачным или мутным содержимым. В жировой клетчатке и мышцах отмечается скопление газа. Мышцы серого цвета, выбухают из раны. Быстро нарастает интоксикация. Такой вид анаэробной инфекции называют клостридиальным некротическим миозитом. Причина такого бурного развития инфекции окончательно не выяснена. Клостридиальный некротический миозит встречается реже, чем клостриди-альный целлюлит, и при нем часто приходится прибегать к ампутации конечности.

При осмотре раны в случае развившейся гангрены определяется выбухание мышц, которые могут быть восковидными, а затем приобретать вид вареного мяса. Рана покрыта грязно-серым налетом. При надавливании на ее края выделяются пузырьки газа. Грануляции отсутствуют, отделяемое скудное, от светло-желтого до грязно-бурого цвета, иногда желеобразное. При присоединении гнилостной инфекции появляется запах разлагающихся тканей.

Изменение экссудата, уменьшение его количества, сухость тканей являются неблагоприятным прогностическим признаком. Увеличение количества отделяемого серозного характера указывает на стихание процесса. Появление густого гнойного отделяемого говорит о присоединении вторичной гнойной инфекции. Отечные края раны с гиперемией окружающей кожи свидетельствуют о тяжелой вторичной гнойной инфекции

Важными ранними симптомами являются боль в ране, чувство распираний конечности, ощущение тесноты повязки. Интоксикация показательна не соответствующими температуре учащением пульса и дыхания, вялостью, апатичностью, заторможенностью и др., иногда же, наоборот, возбуждением, говорливостью, беспокойством. Температура, вначале субфебрильная, быстро повышается до 38,3-39.С. Пульс учащается до 140-150, дыхание 30-40 в минуту. Артериальное давление снижается до 90-80 мм. рт. ст.

При осмотре конечности и раны обычно отмечаются отек, бледность кожи, сине-багровые пятна и полосы на ней. Наблюдается подкожная эмфизема (наличие газа в клетчатке), определяемая при пальпации или выслушивании стетоскопом. Газ в тканях хорошо виден на рентгенограммах. Стенки и дно раны имеют серую окраску, со скудным отделяемым, при надавливании на ее края нередко из глубины выделяются пузырьки газа. Быстрое нарастание отека подтверждается — завязанная вокруг конечности повязка быстро врезается в кожу.

Лечение больных с анаэробной инфекцией должно начинаться как можно раньше. Больные подлежат изоляции в боксы или отдельные палаты. Показана экстренная операция — широкое рассечение раны, рассечение фасциальных футляров, удаление некротизированных тканей, особенно мышц. В тяжелых случаях при необратимости изменений прибегают к ампутации конечностей (без наложения жгута и швов), в особо тяжелых случаях производят ампутацию и широкое вскрытие фасциальных футляров культи. Рану после операции обрабатывают растворами химических антисептиков — окислителей (перекись водорода, перманганат калия). Конечность при наличии переломов костей обязательно иммобилизуют с помощью скелетного вытяжения, гипсовых лонгет (не применять циркулярных гипсовых повязок!).

Специфическое лечение начинают сразу же. Во время операции под наркозом вводят внутривенно капельно медленно (1 мл/мин) лечебную дозу сыворотки (150000 МЕ — по 50000 МЕ против трех основных возбудителей- Clostridium Perfringens, Clostridium Oedematiens, Clostridium Septicum). Сыворотку разводят в 300-400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно внутримышечно вводят 5 профилактических доз сыворотки. При установлении возбудителя вводят соответствующую одноименную сыворотку. Перед введением сыворотки проводят пробу на индивидуальную чувствительность к чужеродному белку: вводят внутрикожно из тест-ампулы 0,1 мл сыворотки в разведении 1:100. Если диаметр папулы 10 мм и более с гиперемией вокруг, то проба положительная. При отрицательной внутрикожной пробе вводят 0,1мл сыворотки подкожно и, если через 30 мин реакция отсутствует, вводят дозу сыворотки внутривенно или внутримышечно.

Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикационная трансфузионная терапия-до 4 л жидкости в сутки (полиионные растворы, кровезаменители дезинтоксикационного действия — гемодез, неокомпенсан; препараты, улучшающие микроциркуляцию,- реополиглюкин и др.; растворы глюкозы, белковые кровезаменители). Больному необходимо обеспечить покой, полноценное питание, симптоматическое лечение. Из антибактериальных препаратов применяют полусинтетические пенициллины, аминогликозиды, полу синтетические тетрациклины.

В комплексе лечебных мероприятий важное место занимает оксибаротерапия. Она позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства, не прибегая к ранним ампутациям конечности. При этом основные принципы хирургического лечения остаются неизменными.

Лучшим является следующий комплекс мероприятий: чистота кожи и одежды, своевременная первая помощь при ранении, предупреждение и лечение шока, кровотечения, анемии, ранняя полноценная активная хирургическая обработка раны. В первые дни после нее внимательное наблюдение за раненым способствует выявлению начальной стадии заболевания. При загрязненных ранах профилактическое значение имеет внутримышечное введение 1-2 доз антигангренозной сыворотки.

Больные анаэробной гангреной изолируются в светлую, хорошо проветриваемую палату, для ухода выделяется опытный персонал. Успех определяет ранняя диагностика и комплексное лечение. Оно предусматривает: остановить распространение процесса; уменьшить всасывание токсинов и ликвидировать имеющуюся интоксикацию; нормализовать нарушенные функции органов и систем; стимулировать иммунобиологические силы организма.

Никакая информация, размещенная на этой или любой другой странице нашего сайта, не может служить заменой личного обращения к специалисту. Информация не должна использоваться для самолечения и приведена только для ознакомления.

источник

Анаэробной клостридиальной инфекцией называется патологический процесс, вызываемый анаэробными клостридиями и имеющий своеобразное течение. Характерным является отсутствие воспалительной реакции и прогрессирующее развитие отека, газообразование, омертвение тканей, тяжелая интоксикация, обусловленная бактериальными токсинами и продуктами распада тканей.

Анаэробная инфекция встречается главным образом как осложнение ран в военное и реже в мирное время. В 1562 г. Амбруаз Паре впервые описал анаэробную инфекцию, назвав ее госпитальной гангреной, Вельпо (1830) описал клинику и указал на связь этого заболевания с травмой.

Н. И. Пирогов обратил внимание на причины, способствующие увеличению частоты и тяжести анаэробной инфекции у раненых во время войны и указал на значение госпитализации и эвакуации, вида ранящего оружия, характера ранения и др. Называя анаэробную инфекцию «острым злокачественным отеком», «местным ступором», Н. И. Пирогов дал подробное описание ее клинической картины.

Синонимами термина «анаэробная инфекция» являются: газовая гангрена, анаэробная гангрена, госпитальная гангрена, голубая рожа, антонов огонь и т. д. В последние годы многие хирурги считают более правильным название анаэробная гангрена. Частота осложнений ран анаэробной гангреной различна и зависит от многих условий.

Решающими из них являются степень загрязнения раны анаэробной флорой, время и характер первой хирургической помощи. Во время Великой Отечественной войны в армейском районе анаэробная гангрена встречалась при разном характере боевых операций (наступление, жесткая оборона, подвижная оборона) у 1,5 — 2% всех раненых. Из всех умерших от огнестрельных ран в лечебных учреждениях армии в 10,5% случаев причиной смерти служила анаэробная гангрена. В мирное время при случайных ранениях в быту, на производстве анаэробная гангрена встречается исключительно редко.

«Руководство по гнойной хирургии»,
В.И.Стручков, В.К.Гостищев,

Попавшие в рану анаэробы при наличии большого количества мертвых, размозженных, ишемизированных тканей, служащих питательной средой, начинают быстро размножаться и проявлять свое влияние на местные ткани и весь организм. Токсическое влияние быстро размножающихся анаэробных микробов приводит к повреждению и к последующей гибели здоровых тканей раны, которые, таким образом, также превращаются в питательную среду. Богатство мышц гликогеном…

Инкубационный период при анаэробной гангрене колеблется от 1 до 7 дней. Чем раньше развивается анаэробная инфекция, тем обычно тяжелее ее течение. Встречающиеся иногда молниеносные формы развиваются в первые часы после ранения или повторной травмы. Клиническая картина анаэробной гангрены определяется местными и общими симптомами. Проявления ее весьма разнообразны, они не определяются видом и вирулентностью анаэробов, обширностью…

По А. В. Мельникову (1952), сочетание таких симптомов, как боли, высокая температура, увеличение объема конечности, должно служить неотложным показанием для немедленной ревизии раны. Указанную триаду признаков автор относит к ранним признакам анаэробной инфекции, хотя О. А. Левин (1952) считает наличие всех трех признаков показателем далеко зашедшего заболевания, мотивируя это тем, что тяжелые случаи анаэробной инфекции…

Диагноз, как правило, ставится с большим запозданием, когда в процесс уже вовлечены окружающие ткани. Нередко диагноз вторичной анаэробной инфекции гнойных ран устанавливается на вскрытии. Вторичная анаэробная инфекция является довольно частым осложнением огнестрельных ран. Так, по материалам Великой Отечественной войны, среди выздоровевших раненых она наблюдалась в 0,7%, а среди раненых, умерших спустя 10 дней после ранения…

Наибольшее распространение имеет патологоанатомическая классификация, которая учитывает также некоторые особенности клинического течения и бактериологической характеристики. По этой классификации выделяют следующие формы: эмфизематозную, отечную (токсическую), смешанную, некротическую (гнилостную), флегмонозную и тканерасплавляющую. Каждая из перечисленных форм имеет некоторые особенности течения патологических изменений, встречается неодинаково часто и дает различную летальность. Эмфизематозная (классическая) форма характеризуется преобладанием газа в тканях…

Эмфизема и отек выражены слабее. Протекает обычно в комбинации с нагноением и не имеет тенденции к быстрому распространению. Встречается реже (в 7,1%) и течет легче (летальность 10,3%) других форм. Тканерасплавляющая форма встречается редко (0,6%), протекает исключительно бурно и тяжело. Только ранняя ампутация позволяет спасти 10% больных. По клинической классификации выделяют две формы: молниеносную и острую….

Опыт Великой Отечественной войны и последующих локальных войн показал, что лучшей профилактикой анаэробной гангрены является ранняя медицинская помощь, включающая комплекс мероприятий: ранняя первая помощь, мероприятия по профилактике и лечению шока и кровотечения, анемии, ранняя и полноценная активная хирургическая обработка раны с отказом от глухих швов при массовой травме или при необходимости эвакуации, внимательное наблюдение за…

Успех лечения в значительной мере определяется ранней диагностикой и ранним применением комплекса мероприятий. Учитывая высокую контагиозность клостридиальной инфекции раненых или больных, с выявленными формами заболевания или с подозрением на анаэробную инфекцию, следует изолировать в отдельные помещения (изолятор) со строгим противоэпидемическим режимом. Выделяются — отдельный персонал, предметы ухода, оборудование, инвентарь, посуда, белье. Использованный перевязочный материал сжигают,…

Специфическое лечение состоит в применении смеси антигангренозных сывороток. Одной лечебной дозой считается 10 профилактических доз сыворотки (150 000 ME по 50 000 ME антиперфрингес, антисептикум, антиэдематиекс). Наиболее эффективная методика сводится к следующему. Под наркозом (для предупреждения развития анафилаксии) переливают 100 — 150 мл крови и внутривенно вводят лечебную дозу противогангренозной сыворотки, разведенной физиологическим раствором. Наряду…

Хирургическое лечение заключается в ранней экстренной радикальной операции. Можно говорить о трех видах оперативного вмешательства: широком рассечении раны в сочетании с иссечением погибших тканей, задачей которого является широкое вскрытие всех очагов и удаление омертвевших тканей, особенно мышц, рассечение фасций; ампутации, применяющейся в случаях тяжелой, прогрессирующей интоксикации, при этом методика ампутации должна быть самой простой (гильотинная…

источник