Меню Рубрики

Гематома после пункции бедренной артерии

Статьи → Осложнение инвазивного мониторинга гемодинамики: образование обширной гематомы бедра. Клиническое наблюдение

Катетеризация бедренной артерии стала применяться в интенсивной терапии в конце 70-х годов прошлого века [10;13]. В связи с широким распространением системы PICCO-мониторинга в течение последнего десятилетия катетеризация бедренной артерии стала рутинной манипуляцией в интенсивной терапии. По данным литературы, при пункции и катетеризации возможно развитие целого ряда осложнений, в том числе, потенциально летальных [16;18]. Геморрагические осложнения являются наиболее опасными. Ниже приведено описание клинического наблюдения геморрагического осложнения длительной катетеризации бедренной артерии при проведении PICCO-мониторинга у тяжелого нейрореанимационного больного, которое проявилось формированием обширной гематомы бедра. В литературе отсутствуют сообщения о развитии такого осложнения при использовании системы PICCO.Пациент Д., 55 лет, поступил в Институт нейрохирургии для хирургического лечения аденокарциномы краниофациальной локализации. При поступлении отмечались умеренные эмоционально-личностные нарушения и очаговая неврологическая симптоматика в виде монопареза в левой ноге до 4 баллов. При КТ-исследовании головного мозга выявлялась опухоль основания передней черепной ямки с выраженным перифокальным отеком (Рисунок 1).

Опухоль распространялась в решетчатый лабиринт и полость носа преимущественно слева. Сопутствующая патология была представлена ожирением I степени.За 30 минут до операции выполнена премедикация: внутримышечно дормикум 5 мг и супрастин 20 мг. В операционной катетеризирована кубитальная вена периферическим катетером 16 G. Индукция анестезии проводилась дормикумом 5 мг, фентанил 0,2 мг, пропофол 150 мг, ардуан 2 мг и листенон 200 мг. Поддержание анестезии проводилось фентанилом в дозе 0,7 мг/час, пропофолом 400-600 мг/час. Катетеризирована правая подключичная вена трекпросветным катетером.Во время оперативного вмешательства отмечалось напряжение твердой мозговой оболочки, а при ее рассечении мозг выбухал и не пульсировал. Опухоль была плотной консистенции и обильно васкуляризирована. После удаления медиобазальной части опухоли развилось интенсивное артериальное кровотечение и вспучивание мозга. Источником кровотечения оказалась правая фронтополярная артерия, которая была коагулирована. Опухоль была удалена полностью. Кровопотеря составила около 1500 мл и была адекватно восполнена интраоперационно.

1 сутки после операции. Перед транспортировкой пациента в отделение интенсивной терпаии было выполнено контрольное КТ-исследование головного мозга, выявившее диффузный отек мозга с компрессией базальных цистерн и умеренное расширение боковых желудочков(Рисунок 2).

В связи с коматозным состоянием и учитывая результаты КТ-исследования головного мозга, был начат мониторинг внутричерепного давления при помощи паренхиматозного датчика (Codman, USA). Через 6 часов развилась артериальная гипотензия, потребовавшая инфузии симпатомиметических препаратов, затем присоединилась устойчивая внутричерепная гипертензия, резистентная к седации, аналгезии, миорелаксации и применению осмотической терапии. Выполнено повторное КТ-исследование головного мозга, и затем был установлен наружный вентрикулярный дренаж в задний рог правого бокового желудочка (Рисунок 3).

Вентрикулярное дренирование вместе с проводимой интенсивной терапией позволило поддерживать уровень ВЧД в пределах 12 – 18 мм.рт.ст. В связи с устойчивой тенденцией к артериальной гипотензии, требующей проведения инфузионной терапии и использования симпатомиметических препаратов (фенилэфрин, дофамин), был начат PICCO-мониторинг. В асептических условиях была пунктирована правая бедренная артерия с первой попытки. Пункция выполнена 3 см ниже паховой связки под углом 35-40˚ к поверхности кожи. Артериальная кровь была получена при продвижении иглы вперед, а не при ее извлечении, что косвенно свидетельствует об отсутствии повреждения задней стенки артерии. Артериальный катетер диаметром 5 Fr с первой попытки был установлен в правую бедренную артерию по методу Сельдингера и фиксирован к коже двумя швами.2 – 10 сутки после операции. Состояние оставалось крайне тяжелым, нестабильным. Сохранялось коматозное состояние. На фоне наружного вентрикулярного дренирования и методами интенсивной терапии удавалось поддерживать ВЧД в пределах 10 – 15 мм.рт.ст. Сохранялась устойчивая тенденция к артериальной гипотензии и появилась брадикардия. Продолжался инвазивный мониторинг центральной гемодинамики при помощи системы PICCO (Таблица 1).

Примечание: АД – артериальное давление (мм.рт.ст.); ЧСС – частота сердечных сокращений (ударов в мин); СИ – сердечный индекс (норма: 3–5 мл/мин/м2); ИОПСС – индекс общего перефирического сосудистого сопротивления (норма: 1200-1800динсексм5*м2); ИВСВЛ – индекс внесосудистой воды легких (норма: 3-7 мл/кг/м2); ИВГОК – индекс внутригрудного объема крови (норма: 850-1000 мл/м2); ИГКДО – индекс глобального конечно-диастолического объема (норма: 680-800 мл/м2); ВУО – вариация ударного объема (норма: ≤10%); ИПЛС – индекс проницаемости легочных сосудов (норма: 1,0-3,0); Дозы фенилэфрина и дофамина представлены в мкг/кг/мин.

источник

Внедрение в практику чрескожной катетеризационной вазографии привело к значительному упрощению техники ангиографии и более широкому использованию данного метода. В последние годы все чаще появляются сообщения о различных осложнениях при вазографии. Это понятно, так как неизмеримо возросло число исследований и многие наблюдают осложнения при освоении этого метода.

Помимо общих реакций, обусловленных введением контрастного вещества в кровяное русло, возникают осложнения местного характера, среди которых наиболее часто встречаются:

  1. подкожная гематома и вторичное кровотечение из места пункции сосуда;
  2. забрюшинная гематома;
  3. тромбоз артерии;
  4. перфорация сосуда;
  5. образование аневризмы в месте пункции;
  6. экстравазаты контрастного вещества;
  7. отламывание кончика проводника, катетера.

Р. М. Langsjoen и Е. В. Best, ссылаясь на статистические данные, указывают, что летальность при ангиографии достигла 16,1%, а несмертельные осложнения отмечаются в 27,2% случаев.

Осложнения, связанные с пункцией артерии и проведением катетера в сосудистое русло (местные гематомы, повторное кровотечение из места пункции, паравазальное введение катетера), И. А. Биличенко и соавт. наблюдали в 5% случаев. По их мнению, причина осложнений заключается в грубых манипуляциях при пункции артерии и неправильной компрессии места пункции после удаления катетера.

Одним из наиболее опасных осложнений при исследовании брюшной аорты и ее магистральных сосудов является нарушение целости стенок аорты и сосудов с последующим тромбообразованием. Е. К. Lang , изучив исходы 11402 ангиографии пришел к выводу, что даже местная гематома может привести к венозному спазму, а последний — к тромбофлебиту и затем к эмболии легочной артерии. Такое осложнение он зарегистрировал у одного из 7 умерших больных. М. Hettler при выполнении 1090 катетеризационных аортографии наблюдал в 1,46% случаев местную гематому, в 0,65% — тромбоэмболию, в 0,18% — образование ложной аневризмы.

По данным Р. Heinrich и R. Oschatz, у 14 из 1000 больных возникли осложнения, потребовавшие оперативного вмешательства: у 8 — обширная гематома, у 5 — тромбоз артерии, у одного — сосудистый спазм. У 2 больных пришлось прибегнуть к ампутации конечности. У 4 больных спустя 25 мес после исследования оставалась перемежающаяся хромота.

При тромбозе артерии требуется срочная тромбэктомия. Если тромбоз артерии трудно дифференцировать от спазма, то также показано обнажение сосуда.

Серьезным осложнением является образование больших забрюшинных гематом. Это связано с неправильной (косой) пункцией бедренной артерии. Пункционное отверстие на передней стенке артерии располагалось ниже паховой связки, а отверстие на задней — выше связки. При компрессии места пункции кровотечение останавливается лишь из отверстия на передней стенке артерии, а из пункционного отверстия на задней — оно продолжается, что приводит к образованию обширной забрюшинной гематомы

В случае возникновения обширной забрюшинной гематомы не следует ограничиваться консервативными мерами, а целесообразно предпринять оперативное лечение, направленное на эвакуацию кровяных сгустков, что является профилактикой нарушения венозного оттока из конечности.

В литературе имеются сообщения об отломе металлических проводников. В. В. Виноградов и Г. Г. Шаповальянц (1966) отметили такое осложнение в 3 случаях на 54 исследования.

Подинтимальное введение металлического проводника и катетера чаще происходят в подвздошных артериях и в области бифуркации аорты. Большинство исследователей считают, что подобные повреждения стенок сосуда связаны со склеротическими изменениями.

Нередко тяжелые осложнения возникают при ошибочной пункции вены. Г. Г. Арабидзе описал пункцию вены вместо бедренной артерии с последующей катетеризацией нижней полой вены, перфорацией ее, внутренним кровотечением и летальным исходом. С. Ш. Хундадзе сообщает об ошибочной пункции бедренной вены во время трансфеморальной аортографии.

Спинальные осложнения при трансфеморальной аортографии встречаются редко. У одного больного развился спинальный инсульт в бассейне большой корешковой артерии (Иванов А. В. и др.). Очевидно, осложнение возникло вследствие введения контрастного вещества в просвет артерии. Аналогичное осложнение наблюдали Е. Schindler и соавт..

источник

Рентгеноконтрастные средства препараты, заметно отличаются по способности поглощать рентгеновское излучение от биологических тканей, в связи с чем их используют для визуализации структур органов и систем, не выявляемых или плохо выявляемых при обычной рентгенографии, рентгеноскопии, компьютерной томографии.

Основные требования ко всем контрастным веществам:

1) безвредность, то есть минимальная токсичность для организма (не должно наблюдаться выраженных местных и общих реакций, побочных явлений и осложнений как в процессе введения, так и в дальнейшем); 2) изотоничность по отношению к жидким средам организма, с которыми они должны хорошо смешиваться, что особенно важно при введении тех или иных контрастных веществ в кровяное русло; 3) легкое и полное выведение из организма в неизмененном виде; 4) способность в необходимых случаях избирательно (селективно) накапливаться и выделяться определенными органами и системами (желчный пузырь, мочевыводящая система); 5) относительная простота изготовления, хранения и применения.

Контрастные вещества при эндоваскулярных вмешательствах: визипак, ультравист, оптирей и др.

Противопоказания: данные анамнеза о серьезных побочных реакциях на контраст. Повышенная чувствительность к йодсодержащим рентгеноконтрастным средствам. Манифестация тиреотоксикоза.

Побочные действия. При внутрисосудистом введении побочные эффекты обычно носят мягкий, умеренный и преходящий характер. Однако возможно развитие тяжелых и опасных для жизни реакций, вплоть до развития летального исхода. Часто: тошнота, рвота, эритема, болевые ощущения и чувство жара

Осложнения эндоваскулярных вмешательств разделяют на:

связанные с введением местных анестетиков (аллергия)

связанные с местом пункции (кровотечения, гематомы, псевдоаневризмы, фистулы)

связанные с введением контраста (аллергия, ангиоспазм, нефропатия)

связанные с внутрисосудистой манипуляцией (перфорация, диссекция, тромбоз)

Артериовенозная фистула проявляется постоянным шумом в месте недавней пункции и отеком конечности. Диагноз базируется на результатах допплерографического исследования. Больные с фистулой подлежат хирургическому лечению.

Псевдоаневризма представляет собой гематому, имеющую соединение с артерией. Псевдоаневризмы образуются в результате неадекватной компрессии сосуда после удаления интродьюсера. Диагноз базируется на появлении систолического шума над плотной пульсирующей массой и подтверждается УЗИ-исследованием. Псевдоаневризмы размером менее 3 см подлежат консервативному лечению и облитерируются через 1-2 недели. Псевдоаневризмы размером более 3 см должны быть устранены хирургическим путем.

Диссекция возникает при восходящем движении проводника или катетера в субинтимальном пространстве. Обычно кровоток «придавливает» диссекцию при удалении инструментов. При травматизации висцеральных сосудов показана операция.

Тромбоз и окклюзия артерии доступа проявляется болью в конечности, ее бледностью, потерей чувствительности и отсутствием периферического пульса. В этих случаях необходима экстренная тромбоэктомия катетером Фогарти или сосудистая операция.

Перфорация артерии доступа возникает в результате манипуляций проводником или катетером. Она проявляется болью при продвижении инструмента. В большинстве случаев перфорация не ведет к кровопотере и спонтанно заживает. В редких случаях формируется псевдоаневризма.

Забрюшинная гематома формируется при пункции бедренной артерии выше паховой связки. Массивная забрюшинная гематома проявляется признаками внутреннего кровотечения, болью в боку и спине, симптомами раздражения брюшины. Диагностируется при пальцевом ректальном исследовании и подтверждается результатами компьютерной томографии. При постановке диагноза необходимо прервать антикоагулянтную терапию и осуществить длительную компрессию сосуда после удаления всех интродьюсеров. При падении гематокрита менее 25% и появлении гипотензии показаны гемотрансфузии.

Атероэмболизация редко проявляется клинически. Причиной являются манипуляции инструментами в пораженной атеросклерозом аорте. Возможны острая ишемия конечности, инфаркт почки, инсульт. В первом случае показано хирургическое лечение.

Наружные гематомы в месте пункции не требуют хирургического вмешательства, показано консервативное лечение с использованием давящей повязки, холода и антибиотиков. Мы наблюдали это осложнение у 3% больных. Важнейшей мерой профилактики является тщательная компрессия сосудов доступа после своевременного удаления интродьюсеров.

Кровотечения, требующие гемотрансфузии, возникают у 3-5% больных. Могут наблюдаться из места доступа, забрюшинно, в желудочно-кишечном тракте. Наиболее частыми причинами кровотечений являются: использование интродьюсеров большего диаметра, гипокоагуляция, недостаточный гемостаз после удаления интродьюсера. Важнейшими мерами профилактики кровотечения является адекватная антикоагуляция и тщательный гемостаз.

Инфекционные осложнения катетеризаций в виде локальной инфекции в месте доступа (флебит и субфебрильная лихорадка) отмечаются в 1% случаев ангиопластик.

Осложнения со стороны центральной нервной системы наблюдаются в 0,1-0,5% случаев. Причиной неврологических нарушений являются эмболы (тромбы, кальций, воздух), катетерная травма аорты или каротидных артерий. Риск неврологических осложнений возрастает при увеличении длительности процедуры и возникновении церебральной гипоперфузии.

источник

Консультация

Сделали коронарографию 8 февраля. Однако, до сих пор плохо себя чувствую. На месте прокола в паховой области образование в виде плотного жгута размером 4,5 см. и толщиной 1,5- 2см. Что делать? Ничего не рассасывается и не изменяется Общее состояниеза 11 дней не пришло к первоначальному . По рекомендации врача 2 раза в день принимаю Нимесил 100мг. Вообще это Нормально, что происходит со мной или нужно срочно убирать это непонятное образование?. У меня гипотериоз, пиелонефрит, аллергия на новокаин и аспирин. Нормально ли это?

После пункции бедренной артерии для проведения коронарографии одним из наиболее частых осложнений является образование гематомы в месте пункции. Вероятнее всего, в данном случае так и произошло — образовалась гематома в паховой области. Но, конечно же, точно определить это сможет доктор при очном осмотре.
Но также нужно исключать и развитие инфекционных осложнений в месте пункции, формирование псевдоаневризмы.
Для уточнения характера данного новообразования можно выполнить УЗИ мягких тканей паховой области, а также желательно выполнить УЗДГ сосудов нижних конечностей для исключения нарушения сдавления сосудов бедра гематомой.
По результатам обследования будет определена причина Вашего беспокойства. Если будет выявлена гематома небольших размеров — никаких вмешательств не потребуется, гематома рассосется самостоятельно в течение 2-3 недель.

При коронарографии вводят катетер на месте инъекции может развиться гематома, которая вызывает описанные вами проявления.
В целом, в этом нет ничего страшного и со временем она проходит.
Из лечебных мероприятий действительно используют НПВС внутрь (нимесил). Кроме того, местно вы можете использовать НПВС в виде гелей или мазей, а такие гепариновую мазь, которая будет способствовать разжижению крови и снятию отека.
Если на фоне того, что имеется сейчас, у вас будет высокая температура, то обратитесь к хирургу по месту жительства.

Читайте также:  Во что может переродиться гематома

Коронарография – это инвазивный рентгеноконтрастный метод исследования сосудов сердца для диагностики ишемической болезни сердца и т. п. Доступ к сердцу осуществляется путем введения катетера в артерию паховой области. Наиболее частое осложнение данного исследования является воспаление и образование гематомы. Клинически проявляется в виде плотного участка в месте прокола, иногда с изменением окраски кожи, часто с присутствием выраженной воспалительной реакцией окружающих тканей.
Гематома образуется после выхода крови из артерии. Большинство гематом во время коронарографии сердца являются неопасными, но обширные гематомы могут привести к сжатию и тромбозу вен, сжатию нервов, потере чувствительности конечности.
На данный момент, Вам требуется осмотра ангиохирурга, при его отсутствии можете обратиться к хирургу по месту жительства. Ваша ситуация требует проведения терапии. Объем терапии полностью зависит от результатов осмотра, но основным является противовоспалительная терапия (НПВС), препаратов улучшающих кровоток и местная терапия. Если доктор посчитает нужным, возможно проведение физиотерапии.

Частое осложнение коронарографии — это появление гематомы в месте проведения пункции. Также одно из осложнений может быть инфекционное осложнение, инфицирование места проведения пункции, псевдоаневризма и т. д.
Для выяснения причины и для установления точного диагноза вам необходим осмотр врача, пальпация образования, провести УЗИ мягких тканей и УЗДГ сосудов нижней конечности.
Далее тактика лечения полностью зависит от установленного диагноза.
Поэтому как можно быстрее обратитесь к сосудистому хирургу для осмотра и проведения обследования.

Лилия

Спасибо Вам за подробный ответ. Я сделаю всё по Вашим рекомендациям. С уважением, Людмила.

Катерина

Прошу совет. Мужчина 69 лет. Проведена кардиография с установкой стента. Значительная кровопотеря. Получает аспирин, брилинту. Анализ крови на липиды через 2 недели: холестерин общ — 137.9; ЛПВП- 36; ЛПНП- 77; Триглиц.- 124. Оправдано ли назначение 80мг. Липитора в сутки? Стоит ли в этом случае заменить его на Крестор?

Здравствуйте! После того, как вышел из больницы после коронарографии, всё было нормально, ни гематомы, ни синяка. Но спустя 3, или 4 дня появился синяк. Если синяк это выход крови под кожу, то тогда артерия что, прохудилась? Опухоли и боли нет, но синяк большой. Скажите пожалуйста, это опасно, или нет.

источник

Владельцы патента RU 2536558:

Изобретение относится к области медицины, а именно — к эндоваскулярным вмешательствам. Проводят оценку пульсирующей гематомы при помощи ультразвука для оценки характера кровотока в полости постпункционной пульсирующей гематомы. Затем, в асептических условиях проводят местную анестезию путем инфильтрации пространства вокруг постпункционной пульсирующей гематомы и артерии растворами местных анестетиков. После этого, под контролем ультразвука проводят пункцию и аспирацию шприцом крови из постпункционной пульсирующий гематомы. Одновременно с этим проводится компрессия ультразвуковым датчиком над дефектом в артерии до полного отсутствия кровотока в полости аневризмы, до спадения стенок постпункционной пульсирующий гематомы. При этом время компрессии составляет 10-20 мин. Затем накладывают давящую повязку сроком на 5-12 часов. Способ позволяет снизить риск развития осложнений, сократить сроки лечения за счет комплексного воздействия на постпункционную пульсирующую гематому. 4 ил., 2 пр.

Изобретение относится к области медицины, а именно к эндоваскулярным вмешательствам, а более конкретно к способу лечения осложнения эндоваскулярных вмешательств — постпункционной пульсирующей гематомы, и может быть использовано в лечебных учреждениях.

Постпункционная пульсирующая гематома (ложная аневризма) — это полость, стенки которой состоят из мышечной ткани и/или подкожной жировой клетчатки, в которую изливается кровь из дефекта артерии, возникшего как осложнение после ее пункции, характер кровотока в этой полости носит пульсирующий характер за счет сообщения ее с артерией. Постпункционная пульсирующая гематома состоит из: полости пульсирующий гематомы (1); шеечной части и дефекта артерии (2); самой артерии (3); окружающей постпункционную пульсирующую гематому мышечной ткани и/или подкожной жировой клетчатки (4) (фиг.1) [Панфилов Д.С. 2012 г., E.K. Paulson 2000 г.].

Постпункционная пульсирующая гематома возникает после пункции артерии (при взятии образцов артериальной крови, после установки артериального катера, при проведении внутрисосудистых (эндоваскулярных) операций). Возможна также случайная перфорация артерии при проведении пункции бедренной вены, в процессе проведения эндоваскулярных операций на венозной системе или сердце человека. Частой причиной ее возникновения может служить неадекватный гемостаз после пункции артерии и несоблюдение пациентом постельного режима после эндоваскулярных вмешательств. Частота возникновения этого послеоперационного осложнения по различным данным составляет от 1,5% до 20%. Наиболее частой локализацией постпункционной пульсирующей гематомы является общая или поверхностная бедренная артерия, хотя встречаются они и при пункции плечевой или лучевой артерий [Панфилов Д.С. 2012 г., G.W. Webber 2007 г., Е.K. Paulson 2000 г.].

Постпункционная пульсирующая гематома опасна развитием массивных подкожных кровотечений и в некоторых ситуациях приводит к летальному исходу (причина смерти массивная кровопотеря). Механизмом кровотечения является разрыв стенки пульсирующей гематомы и массивное кровоизлияние в подкожную жировую клетчатку и/или между фасциями мышц. Клинически постпункционная пульсирующая гематома проявляется интенсивными болями в зоне пункции артерии. Причиной болей является сдавление гематомой близлежащего нервного пучка, в силу этого возможно также и локальное нарушение чувствительности. Многие пациенты обращают внимание на обширную гематому и припухлость в зоне пункции артерии [G.W. Webber 2007 г, Е.K. Paulson 2000 г].

Известен способ лечения постпункционной пульсирующей гематомы путем ушивания пункционного дефекта и опорожнения полости гематомы. Этот способ заключается в том, что рассекаются кожные покровы, артерия обнажается и дефект в ней ушивается. Этот способ всегда эффективен, но требует проведения открытой операции, длительной послеоперационной реабилитации пациента, может привести к инфекционным осложнениям или повреждению сосудисто-нервного пучка с соответствующими неврологическими проявлениями. Помимо вышесказанного, использование этого способа приводит к необходимости введения пациенту лекарственных препаратов (анестетиков, антибиотиков, анальгетиков), т.е. другими словами — этот способ характеризуется сложным и длительным послеоперационным периодом [Панфилов Д.С. 2012 г., G.W. Webber 2007 г.]. Несмотря на эффективность этого метода, он имеет следующие недостатки: 1) увеличивает время пребывания в стационаре; 2) требует введения лекарственных препаратов (анестетиков, антибиотиков, анальгетиков); 3) увеличивает период нетрудоспособности; 4) увеличивает стоимость лечения пациента [Панфилов Д.С. 2012 г., G.W. Webber 2007 г., Е.K. Paulson 2000 г.].

Известны также и другие, менее распространенные способы лечения постпункционной пульсирующий гематомы, такие как пункционное введение в гематому факторов свертываемости крови (раствора тромбина). Этот способ имеет хорошие показатели эффективности, но использование такого способа может привести к тромбообразованию в артерии и ее тромботической окклюзии, а также к дистальной тромбоэмболии с соответствующими тяжелыми ишемическими осложнениями в конечности [G.W. Webber, 2007 г.]. Использование факторов свертываемости крови может так же привести к изменениям в системе гемостаза и, как следствие, к развитию тромбозов и инфарктов в других артериях, к снижению эффективности антикоагулянтной или антиагрегантной терапии, в том случае, если пациент ее получает.

Другим, менее распространенным способом лечения постпункционной пульсирующий гематомы является внутрисосудистое стентирование дефекта артерии стентграфтом (специализированным внутрисосудистым эндопротезом). Этот способ заключается в том, что эндоваскулярно к дефекту в артерии подводится и раскрывается стентграфт, закрывая дефект в артерии изнутри. Способ предусматривает применение малораспространенного и специализированного расходного материала, такого как стентграфт и расходного материала для его доставки, предусматривает использование соответствующей послеоперационной терапии (клопедогрелем и аспирином не менее 1 месяца), характеризуется угрозой осложнений, в виде тромбоза стентграфта, разрывом артерии [G.W. Webber, 2007 г., Н.K. Paulson 2000 г.]. Недостатками этого способа являются: реализация этого способа предусматривает пункцию другой артерии (т.е. создает подобный дефект), как следствие, увеличиваются риски возникновения постпункционной пульсирующий гематомы в другой артерии.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу является способ лечения постпункционной пульсирующей гематомы методом пальцевой компрессии с последующим наложением давящей повязки. Этот способ заключается в том, что производят длительную (20-30 мин) пальцевую компрессию артерии с последующим наложением давящей повязки на зону компрессии на 12-24 часа [G.W. Webber, 2007 г., Е.K. Paulson, 2000 г.1.

Недостатки этого способе в том, что несмотря на малую травматичность для пациента, малоэффективен, тромбирование постпункционной пульсирующий гематомы достигается от 50% до 70% случаев [G.W. Webber, 2007 г., Е.K. Paulson, 2000 г.]. Это обусловлено отсутствием визуального контроля за эффективностью выключения из кровотока постпункционной пульсирующей гематомы. Кроме этого, невозможно добиться уменьшения размеров полости постпункционной пульсирующей гематомы и, как следствие, уменьшения неврологической симптоматики (давления гематомы на нервные пучки), и при этом увеличивается риск инфицирования.

Техническим результатом предлагаемого способа лечения постпункционной пульсирующий гематомы является: 1) увеличение частоты тромбирования постпункционной пульсирующий гематомы; 2) снижение рисков осложнений при лечении постпункционной пульсирующий гематомы; 3) сокращение сроков лечения; 4) уменьшение стоимости лечения пациентов.

Указанный технический результат достигается тем, что сначала при помощи ультразвука оценивают характер кровотока в полости постпункционной пульсирующей гематомы, затем, в асептических условиях проводят местную анестезию путем инфильтрации пространства вокруг постпункционной пульсирующей гематомы и артерии растворами местных анестетиков (20-80 мл), после этого, под контролем ультразвука проводят пункцию и аспирацию шприцом крови из постпункционной пульсирующий гематомы, одновременно с этим проводят компрессию ультразвуковым датчиком над дефектом в артерии до полного отсутствия кровотока в полости аневризмы, до спадения стенок постпункционной пульсирующий гематомы, время компрессии 10-20 мин, после этого накладывают давящую повязку сроком на 5-12 часов.

Перед началом осуществления способа проводится всесторонняя оценка постпункционной пульсирующий гематомы с помощью ультразвука (Фиг.1A, Б, позиция 5) пульсирующей гематомы (Фиг.1A, Б, позиция 1), оценка характера кровотока в артерии (Фиг.1A, Б, позиция 3) и выявление отверстия (дефекта) в артерии, шеечной части ложной аневризмы (Фиг.1A, Б, позиция 2), оценивается характер кровотока в полости, состояние окружающей мышечной ткани и/или подкожной жировой клетчатки (Фиг.1A, Б, позиция 4). Для ультразвукового исследования используют ультразвуковые аппараты, снабженные мультичастотными линейными датчиками с диапазоном частот 5,0-7,5 МГц и/или конвексными датчиками с рабочей частотой 3,5-5,0 МГц. Затем в асептических условиях проводится местная анестезия путем инфильтрации пространства вокруг постпункционной пульсирующий гематомы и артерии растворами местных анестетиков (20-80 мл) с целью обезболивания. Для профилактики инфицирования гематомы, операционное ноле обрабатывается антисептиками и укрывается согласно общим правилам. Ультразвуковой датчик обрабатывается асептическими растворами, на него обильно наносится гель для ультразвукового исследования и поверх надевается стерильный чехол (стерильная перчатка или стерильный презерватив, или специализированный чехол). Затем, под контролем ультразвука (Фиг.2A, Б, позиция 5) проводится пункция с помощи иглы (Фиг.2A, Б, позиция 6) и аспирация шприцом крови из постпункционной пульсирующий гематомы (Фиг.2A, Б). Одновременно с этим проводится компрессия ультразвуковым датчиком над дефектом в артерии до полного отсутствия кровотока (Фиг.3A, Б, позиция 5) в полости постпункционной пульсирующий гематомы. Если невозможно проводить компрессию датчиком, то проводится пальцевая компрессия, но под обязательным контролем ультразвука, для подтверждения отсутствия кровотока в постпункционной пульсирующей гематоме (отсутствие кровотока в шеечной части и полости аневризмы) и спадения ее стенок. После этого пункционная игла удаляется. Время компрессии 10-20 мин (время, необходимое для проведения стандартного гемостаза после эндоваскулярных процедур) (Фиг.4A, Б). После этого накладывается давящая повязка и назначается режим с неподвижной конечностью, на которой проводился гемостаз (как правило — постельный режим) на 5-12 часов. После удаления давящей повязки проводится контрольное УЗДГ для оценки состояния кровотока в полости гематомы и артерии.

Примеры осуществления способа.

Пример 1. Пациентка А., 43 лет, диагноз: Основной: постмиокардический кардиосклероз. Осложнения: ХСН I ФК II. Фибрилляции предсердий, непрерывно рецидивирующие пароксизмы. Сопутствующие: хр. гастрит. Оперативное вмешательство: эндокардиальное злектрофизиологическое исследование и катетерная радиочастотная аблация — изоляция устьев легочных вен. Пациентке проводилась эндоваскулярная операция: катетерная радиочастотная аблация — изоляция устьев легочных вен от 28.05.13 г. по поводу фибрилляции предсердий, непрерывно рецидивирующие пароксизмы, правым трансфеморальным (бедренным) доступом. На вторые сутки после операции у больной возникла острая боль в зоне пункционного доступа и нарушение чувствительности по внутренней поверхности бедра. При проведении ультразвукового доплеровского сканирования места пункции бедренной артерии была выявлена постпункционная пульсирующая гематома в правой общей бедренной артерии. В асептических условиях под местной анестезией раствором Новокаина 0,5% 30,0 мл при ультразвуковом контроле пунктирована, аспирирована постпункционная пульсирующая гематома, удалено 5 мл артериальной крови со сгустками. Произведен гемостаз в течение 20 мин. Наложена давящая повязка. На проведенном ультразвуковом исследовании зоны пункции артерии через 12 часов данных за постпункционную пульсирующую гематому не получено.

Пример 2. Пациент Б., 35 лет, диагноз: Основной: субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние. Гидроцефалия. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст. Оперативное вмешательство: эндоваскулярная эмболизация аневризмы передней соединительной артерии микроспиралью. На вторые сутки после операции у больного возникла тупая боль в зоне пункционного доступа, стала нарастать припухлость в области пункции бедренной артерии. При проведении ультразвукового доплеровского сканирования места пункции бедренной артерии была выявлена постпункционная пульсирующая гематома в правой общей бедренной артерии (Фигура 1; Б). В асептических условиях под местной анестезией раствором Новокаина 0,5% 40,0 при контроле ультразвука, пунктирована и аспирирована постпункционная пульсирующая гематома (Фиг.2Б), удалено 8 мл артериальной крови со сгустками (Фиг.3; Б). Произведен гемостаз 10 мин. Наложена давящая повязка. При проведении ультразвукового контрольного исследования зоны пункции артерии через 12 часов данных за постпункционную пульсирующую гематому не получено (Фиг.4; Б).

Предлагаемый способ лечения постпункционной пульсирующей гематомы был применен у 98 пациентов (средний возраст 56,1±35,2 лет) с возникшими постпункционными пульсирующими гематомами после проведения эндоваскулярных операций за период с июня 2004 по сентябрь 2013 г. В результате лечения было достигнуто тромбирование постпункционных пульсирующих гематом (излечение) у 96 (97,9%) пациентов. Сразу после использования способа у всех 96 пациентов прекратились болевые ощущения в конечности, не отмечалось септических осложнений и рецидивов гематом, пациенты прибывали в стационаре не более 24 часов, а также они не нуждались в использовании дополнительных расходных материалов и лекарственных препаратов.

Читайте также:  Во что может превращаться гематома

Способ лечения постпункционной пульсирующей гематомы путем компрессии постпункционной пульсирующей гематомы и наложения давящей повязки, отличающийся тем, что сначала при помощи ультразвука оценивают характер кровотока в полости постпункционной пульсирующей гематомы, затем, в асептических условиях проводят местную анестезию путем инфильтрации пространства вокруг постпункционной пульсирующей гематомы и артерии растворами местных анестетиков, после этого, под контролем ультразвука проводят пункцию и аспирацию шприцом крови из постпункционной пульсирующий гематомы, одновременно с этим проводят компрессию ультразвуковым датчиком над дефектом в артерии до полного отсутствия кровотока в полости аневризмы, до спадения стенок постпункционной пульсирующий гематомы, время компрессии 10-20 мин, после этого накладывают давящую повязку сроком на 5-12 часов.

источник

Методы лечения пульсирующих гематом и ложных аневризм периферических артерий после рентгенэндоваскулярных вмешательств

В работе проведен анализ методов лечения 87 больных с ложной аневризмой и пульсирующей гематомой периферических артерий после рентгенэндоваскулярных вмешательств. Всем пациентам с пульсирующей гематомой лечение начиналось с локальной компрессии давящей по

87 cases of peripheral artery false aneurysm and pulsating hematoma after endovascular interventions were analyzed. For all patients with pulsating hematoma, the treatment began with local compression with a pressure bandage. The compression efficiency was 89.2%. Attempts of local compression in patients with false aneurysms were not successful and all the patients were operated. Surgical treatment was effective in 100% of false aneurysm cases. The effectiveness of treatment was influenced by: the patient’s intake of anticoagulant and disaggregant drugs, constitutional features of the patient, arterial hypertension, localization and diameter of the post-puncture artery defect. Definitions of pulsating hematoma and false aneurysm of peripheral arteries are formulated.

Эндоваскулярные вмешательства, несмотря на ряд преимуществ перед открытым хирургическим лечением, являются инвазивными методиками и предполагают такие осложнения, как пульсирующие гематомы и ложные аневризмы периферических сосудов, причем их количество увеличивается пропорционально распространению ангиографических методов диагностики и лечения [1, 3–7]. По данным литературы в структуре местных осложнений после пункции артерии ложные аневризмы занимают 60–80% [5]. Для снижения частоты осложнений в настоящее время чаще используют трансаксиллярный, трансбрахиальный и трансрадиальный доступы, ушивающие инструменты. Однако и при таких доступах и развитии эндоваскулярных технологий отмечены повреждения пунктируемой артерии [4–7]. На сегодняшний день актуальными видами лечения пульсирующих гематом и ложных аневризм являются хирургический и компрессионный методы с различными их модификациями [1, 3–5].

Цель работы: проанализировать результаты хирургического и компрессионного методов лечения ложных аневризм и пульсирующих гематом периферических артерий после эндоваскулярных вмешательств.

Проанализированы результаты лечения 87 больных с пульсирующими гематомами и ложными аневризмами, находившихся в институте им. Н. В. Склифосовского с 2010 г. по январь 2018 г., в возрасте от 40 до 83 лет. У всех пациентов причиной патологии являлись эндоваскулярные вмешательства, 69 (79,3%) из которых выполнены в других лечебных учреждениях, с последующим поступлением по экстренным показаниям в сроки после манипуляций от 4 суток до 2 месяцев. Большая часть ложных аневризм (23 (88,5%) из 26 случаев) выявлена у пациентов с выполненными эндоваскулярными вмешательствами на коронарных артериях, причем у 14 (53,8%) больных с ложной аневризмой из 23 пациентов было выполнено стентирование коронарных артерий на фоне приема дезагрегантных препаратов (клопидогрел (Плавикс)).

Локализация повреждения: бедренная артерия в 75 случаях (86,2%), подмышечная артерия — 9 (10,3%), плечевая артерия — 2 (2,3%), в одном случае лучевая артерия. Из подтвержденной сопутствующей патологии артериальная гипертензия отмечена у 79 пациентов (90,8%); ожирение II–III степени у 21 (24,1%); сахарный диабет 2 типа средней тяжести у 25 (28,7%); атеросклеротический постинфарктный кардиосклероз у 44 пациентов (50,6%). Атеросклероз артерий нижних конечностей (гемодинамически значимые стенозы/окклюзия поверхностной бедренной артерии) выявлен у 38 больных (43,7%). Прием антикоагулянтных (варфарин, Ксарелто) и дезагрегантных препаратов (клопидогрел (Плавикс, Зилт)) до эндоваскулярных вмешательств отмечен у 61 (70,1%) пациента из 87.

Диагноз ложной аневризмы был установлен 26 (29,9%) больным, пульсирующей гематомы — 61 (70,1%).

При опросе пациентов при поступлении и первичном осмотре обращали внимание на наличие болезненности и припухлости в области выполненной пункции, пульсирующего образования и изменения кожных покровов над ним, систолического шума в области образования. При анализе анамнеза каждого пациента уделяли внимание таким моментам, как давность и объем эндоваскулярного вмешательства; сроки пребывания в стационаре. Ультразвуковое исследование было первым и основным этапом инструментального обследования пациентов. Исследование проведено на ультразвуковой системе Philips iU 22 мультичастотными линейными датчиками L9 — 3 МГц, L15 — 7 МГц.

При выполнении ультразвукового исследования оценивали размеры и количество полостей; длину и диаметр шейки ложной аневризмы (сообщение с сосудом), размер дефекта стенки сосуда, наличие атеросклеротических бляшек в просвете пунктированной артерии (рис. 1).

При установлении диагноза «ложная аневризма» с целью уточнения локализации поврежденной артерии, подозрения на артериовенозную форму аневризмы, а также решения вопроса о выборе хирургического метода лечения выполняли ангиографию и/или КТ-ангиографию (рис. 2).

Под пульсирующей гематомой понимали пульсирующее опухолевидное образование (до 3,0 см в диаметре) в области пункции с экхимозом и болью в области пункции в сроки от 2–5 суток после вмешательства или ограниченное/диффузное выпячивание сосудистой стенки либо полость, образовавшуюся около стенки сосуда, сообщающуюся с ее просветом в сроки от 2 до 5 суток после манипуляции. Постпункционной ложной аневризмой считали патологическую полость в окружающих тканях, образовавшуюся путем организации околососудистой гематомы вследствие дефекта артериальной стенки и сообщающейся с просветом артерии, в сроки после 17 дней с момента манипуляции.

Всем пациентам с пульсирующей гематомой лечение начинали с локальной компрессии давящей повязкой. Дополнительная компрессия системой бедренного сжатия «CompressAR StrongArm tm System» выполнена 14 (22,9%) пациентам из этой группы. Положительным результатом считали тромбоз полости пульсирующей гематомы и отсутствие сообщающегося кровотока с дефектом стенки артерии по данным ультразвукового исследования. Положительный результат получен у 56 (91,8%) больных с пульсирующей гематомой. В первые двое суток проводили попытки локальной компрессии у пациентов с ложными аневризмами. Однако они оказались не эффективны, сопровождались болевым синдромом, пациенты были оперированы (рис. 4).

Открытое хирургическое лечение выполнено 31 (35,6%) больному, из них 26 пациентов с ложной аневризмой (рис. 5–6) и 5 с пульсирующей гематомой. Сроки выполнения реконструктивной сосудистой операции варьировались от 1 часа до 7 суток. Структура оперативных вмешательств: сосудистый шов артериального дефекта — 28 (90,3%); реконструкция артерии — 3 (9,7%). У всех пациентов удалось добиться восстановления целостности сосуда.

На исход лечения влияли: прием дезагрегантных и антикоагулянтных препаратов и их дозировка до и после эндоваскулярных вмешательств; конституциональные особенности больного, артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение артерии. Положительный исход компрессионного лечения зависел также от величины дефекта артерии, который оценивали по данным ультразвукового метода. При размере дефекта 1–2 мм положительный результат у 46 (92%), при размере 2,1–3 мм — у 4 больных (8%). Эффективность оперативного лечения составила 100%. В послеоперационном периоде был один летальный исход вследствие декомпенсации основного заболевания на фоне до- и интраоперацонной кровопотери; у одного пациента развилась ишемическая гангрена нижней конечности (декомпенсированное кровообращение при поступлении (сахарный диабет)); у трех пациентов отмечалась кожная гиперестезия с последующим регрессом симптоматики через один месяц. Несостоятельности кожных швов, нагноений, лимфорреи, кровотечения из послеоперационной раны не было.

В настоящее время общероссийские и региональные программы оказания специализированной медицинской помощи ориентированы на повсеместное внедрение эндоваскулярных технологий в диагностический и лечебный процесс сердечно-сосудистых заболеваний [1, 2, 5–7]. Также появляются новые лекарственные средства в антитромботической терапии, разнообразные по механизмам действия и влияющие на все звенья гемостаза [6, 7]. В условиях данной тенденции повышается риск геморрагических осложнений в месте пункции сосуда [1–7]. Несмотря на существующие руководства по методике выполнения эндоваскулярных вмешательств, методы профилактики осложнений, национальные рекомендации, различные ушивающие устройства пациентов с пульсирующими гематомами и ложными аневризмами после эндоваскулярных вмешательств меньше не становится [1, 3–7]. В большинстве научных публикаций не было найдено единого алгоритма по лечению данной патологии при различной локализации на периферических артериях. Также существуют разночтения в сроках формирования ложной аневризмы из пульсирующей гематомы, отсутствие четкого определения термина «ложная аневризма» и «пульсирующая гематома», что зачастую приводит к различному трактованию диагноза и затруднению в правильном выборе тактики и лечения [1]. В данной работе мы попытались проанализировать методы лечения пациентов с данной патологией, определить и систематизировать наиболее подходящую тактику ведения таких больных, выявить оптимальный метод лечения в имеющихся условиях НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. На наш взгляд, открытые реконструктивные операции являются оптимальным выбором в лечении ложных аневризм периферических артерий после эндоваскулярных вмешательств, особенно осложненных форм, так как позволяют резецировать саму аневризму с последующим удалением аневризматического мешка и, как следствие, устранить причину сдавления окружающих тканей, в отличие от малоинвазивных методик. Немаловажным является соблюдение мер профилактики после пункционной ангиографии и трансартериальных лечебно-диагностических процедур (давящая повязка, покой конечности, постельный режим и др.), пациентоориентированная беседа с больным до и после манипуляций, которая позволяет значительно уменьшить число постпункционных гематом и последующих ложных аневризм.

  1. Основным и первым методом лечения пульсирующих гематом является локальная компрессия в течение суток с последующим ультразвуковым контролем.
  2. На эффективность локальной компрессии влияет прием пациентом антикоагулянтных и дезагрегантных препаратов, конституциональные особенности больного, артериальная гипертензия, локализация и диаметр постпункционного дефекта артерии, комплаентность больного.
  3. Компрессионное лечение эффективно у больных с пульсирующей гематомой при размере дефекта стенки артерии до 2 мм; при размере дефекта артерии более 2 мм результативно хирургическое лечение.
  4. Открытое хирургическое лечение эффективно в 100% случаев и является основным методом в лечении ложных аневризм периферических артерий.
  1. Гавриленко А. В., Синявин Г. В. Лечение ложных ятрогенных артериальных аневризм // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005; 135–138.
  2. Бочаров С. М. Ангиографическая диагностика и эндоваскулярное лечение при травме артерий. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.
  3. Seidel A. C., Miranda F. Jr., Fregadolli L. V. Atrogenic pseudoaneurysm of axillary artery // Arg. Bras. Cardiol. 2006; 86 (4): 303–305.
  4. Houlind K., Jepsen J M., Saicu C. et al. Current management of inguinal false aneurysms//J. Cardiovascular. Surg. 2017; 58 (2): 278–283.
  5. Панфилов Д. С., Козлов Б. Н., Панфилов С. Д. и др. Проблема лечения постпункционных ложных аневризм: компрессионный, хирургический, пункционный подходы // Сибирский мед. журнал. 2012; 27 (1): 39–44.
  6. Фокин А. А., Киреев К. А., Москвичева М. Г., Киреева Т. С. Профилактика постпункционных ятрогенных ложных аневризм бедренных артерий после коронарных вмешательств при инфаркте миокарда // Ангиология и сосудистая хирургия. 2016; 22 (2): 139–144.
  7. Михайлов И. П., Исаев Г. А., Коков Л. С. и др. Использование системного тромболизиса для лечения острой ишемии конечностей // Неотложная медицинская помощь. 2015; 2: 32–34.

Ю. А. Виноградова 1
Л. С. Коков,
доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН
И. П. Михайлов, доктор медицинских наук, профессор
В. П. Кирющенков
Е. В. Трошкина

ГБУЗ НИИ СП им. Н. В. Склифосовского ДЗМ, Москва

Методы лечения пульсирующих гематом и ложных аневризм периферических артерий после рентгенэндоваскулярных вмешательств/ Ю. А. Виноградова, Л. С. Коков, И. П. Михайлов, В. П. Кирющенков, Е. В. Трошкина
Для цитирования: Лечащий врач № 7/2018; Номера страниц в выпуске: 21-24
Теги: периферические артерии, осложнения, диагностика, стентирование

источник

Ложная аневризма (псевдоаневризма, пульсирующая гематома, ПА) представляет собой сообщение между просветом артерии и расположенной рядом соединительной тканью, что приводит к образованию полости, заполненной кровью. Полость гематомы не содержит структур нормальной стенки артерии (медии и адвентиции), что и отличает ее от истинной аневризмы. Механизм образования ПА заключается в рассасывании тромба, закрывающего место пункции. В результате пульсирующий кровоток из бедренной артерии во время систолы растягивает окружающие ткани, образуя сообщающуюся с просветом артерии полость, а во время диастолы происходит ее декомпрессия.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Факторами риска развития ложной аневризмы являются использование интродьюсера большего диаметра, комбинации ангитромботичсских препаратов, большая длительность процедуры, сложности при проведении пункции бедренной артерии, анатомические особенности пациента. Частота развития ее составляет от 0,1-0,2 % при диагностической коронарографии и до 0,5-6,3 % (в среднем 1 %) в случае ЧКВ.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Клинически ложная аневризма проявляется болью в паховой областью, хотя она может протекать и бессимптомно. Физикально ложную аневризму можно отличить от обычной гематомы по наличию пульсирующей массы в паху, аскультативно — по наличию локального шума. Однако при физикальном осмотре не диагностируется до 60 % ПА. Поэтому при подозрении на ложную аневризму больному проводят цветное дуплексное сканирование места пункции. К У3-признакам ПА относят выявление сообщения (так называемой шейки) между просветом ложной аневризмы.

Клиническое значение ложной аневризмы зависит от ее размера. Если диаметр ПА менее 2 см, то через 2 нед. она закрывается самостоятельно в 50 % случаев, а через 2 мес. — в 90 % случаев. Таким образом, при отсутствии клинической симптоматики в случае небольших ложных аневризм возможна консервативная тактика и лишь при сохранении ПА по данным контрольного УЗИ через 2 мес. наблюдения рекомендуется применение инвазивной тактики.

С другой стороны, большие ложные аневризмы могут постепенно увеличиваться и в конечном итоге разрываться с развитием брюшинного кровотечения или забросом крови в межмышечные пространства бедра. Кроме того, ложная аневризма может сдавливать окружающие нейроваскулярные структуры, что может привести к тромбозу бедренной вены (при сдавлении бедренной вены) или нейропатии (при сдавлении бедренного нерва). В этом случае больному требуется экстренное хирургическое лечение.

Читайте также:  Во рту и на теле гематомы

В настоящее время большинство ложных аневризм лечат малоинвазивными методиками. Наиболее часто используется метод мануальной компрессии. Сущность его состоит в пальцевом прижатии шейки ПА под контролем УЗ-датчика, как правило, в течение 15-30 мин, что приводит к закрытию сообщения между просветом артерии и полости ложной аневризмы. В конце процедуры выполняют контрольное УЗИ. Частота закрытия ложной аневризмы при данной методике после первой попытки составляет 86 %. В 5 % случаев в конечном итоге требуется хирургическое лечение. Недостатками данного метода являются ее длительность (до 2 ч в некоторых случаях), болезненность процедуры, отсутствие полного закрытия в случае больших ложных аневризм. Также возможны ранние рецидивы, особенно в случае ПА более 4 см в диаметре или на фоне интенсивной антитромботической терапии. Рецидивы преимущественно устраняются повторным проведением процедуры.

Другим способом лечения ложной аневризмы является инъекция тромбина в полость ПА под УЗ-контролем. Успех процедуры составляет около 98 %, в отличие от мануальной компрессии ПА закрывается сразу после инъекции. Этот метод может применяться при различном размере ПА (от 1,5 до 7,5 см), а также в случае многокамерных ложных аневризм. Рецидивы возникают в 5 % случаев, они успешно устраняются повторной инъекцией тромбина. В целом метод безопасен, однако в случае попадании препарата в основную артерию возможны тромбоз бедренной артерии или дистальная эмболия, что может привести к острой ишемии нижней конечности. Очень редко развивается тромбоэмболия легочной артерии. Противопоказаниями к проведению инъекции тромбина является наличие у ложной аневризмы широкой или короткой шейки, а также артериовенозная фистула.

Основной мерой профилактики ПА является точная пункция общей бедренной артерии (при пункции не общей бедренной артерии, а поверхностной или глубокой бедренной артерии риск развития ложной аневризмы выше), а также тщательное соблюдение времени и методики проведения гемостаза после удаления интродьюсера.

источник

Пункция артерии и вен – необходимая процедура при проведении диагностического обследования пациентов с подозрением на венозную и сердечную недостаточность, тромбофлебит и варикозное расширение вен. Пункция артерии дает возможность оценить характер кровотока и артериального давления. Помимо диагностических целей пункцию артерии проводят также в случае необходимости быстрого кровезамещения (переливания крови) и при введении специального препарата для стимуляции работы сердца.

Прокол артерии позволяет провести процедуру ангиографии, благодаря которой врач имеет возможность провести точную оценку работы кровеносной системы. Процедура используется при диагностике таких заболеваний как атеросклероз, тромбоз, эмболия, аневризмы и сосудистая травма. Пункция артерии является важным этапом проведения малоинвазивных вмешательств на кровеносных сосудах, так как позволяет проводить необходимые процедуры под постоянным визуальным контролем.

Благодаря процедуре прокола артерии значительно упростилась процедура диагностики многих заболеваний сердца и внутренних органов, а также процесса тромбообразования и последующей миграции тромбов по артериям. Показанием к проколу артерии является также потребность в проведении клинических исследований артериальной крови и необходимость постоянного мониторинга артериального давления, для чего после пункции в артерии вводится специальный катетер. Пункция артерии не проводится в случае переломов ребер и ключицы, при воспалительных процессах и обострении ряда хронических заболеваний.

Чаще всего пункция артерии проводится в области локтя. Перед проведением пункции артерии врач должен убедиться, что локтевая артерия нормально функционирует и обеспечивает кровообращение, для этого врач проводит процедуру передавливания лучевой и локтевой артерии вследствие чего кисть пациента бледнеет. При нагрузке на руку (сжатие и расслабление кисти) отмечается изменение цвета кожного покрова от мертвенно-бледного до серого. После снятия сдавливающей повязки нормальный цвет кожного покрова восстанавливается через несколько секунд, что свидетельствует о нормальном артериальном кровообращении.

Процедура прокола артерии проводится под действием местной анестезии и обработкой места прокола антисептическими и антибактериальными препаратами. Под руку пациента для удобства кладется валик, артерию фиксируют пальцами и вводят иглу, при этом угол наклоны иглы составляет 45-50⁰. Введение иглы под прямым углом позволяет свести к минимуму повреждение артерии, однако выполнить такую процедуру могут далеко не все. Опытные медицинские работники легко определяют приближение к артерии по пульсации, которая передается по игле, что позволяет избежать таких негативных последствий как травмирование обеих стенок артерии и образование гематом. О проколе артерии свидетельствует появление алой крови.

В случае проведения пункции бедренной артерии процедура аналогично проколу локтевой вены, отличием является лишь размер используемой иглы. Для удобства проведения прокола бедренной артерии иглу насаживают на шприц. После проведения необходимых диагностических и лечебных манипуляций игла вынимается из артерии. В случае необходимости она остается в артерии и к ней подсоединяется специальный катетер, через который выполняются дальнейшие процедуры.

Основным последствием пункции артерии является двойной прокол, образование гематом и травма нервных окончаний. В случае хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы, сложным и серьезным последствием пункции может стать образование тромбов. В редких случаях отмечаются такие осложнения, как аллергическая реакция и кровотечения в области пункции. Избежать негативных последствий пункции артерии поможет соблюдение покоя, а также строгое соблюдение и выполнение всех рекомендаций врача. После проведения пункции бедренной артерии пациенту рекомендован постельный режим и ношение давящей повязки, которую обычно снимают на следующий день после процедуры. В нашей клинике вы сможете получить квалифицированную помощь по всем видам заболеваний сердечно-сосудистой системы, пройти необходимое обследование и лечение.

источник

Стентирование коронарной артерии — это установка стента (специального каркасного поддерживающего устройства) в суженый атеросклерозом и/или закрытый тромбом участок коронарной артерии.

Операция стентирование коронарных артерий производится после выполнения рентгенологического исследования сосудов сердца (коронарографии). Операция начинается также как и при коронарографии, то есть под местной анестезией делается прокол в артерии, куда вводится закрепленный на баллонном катетере стент, и под контролем рентгеновского аппарата подводится к месту сужения сосуда. Достигнув намеченного места, баллон раздувается и вдавливает стент в стенку сосуда, удерживая достигнутое при раздувании баллона увеличение просвета артерии. В зависимости от ситуации может потребоваться не один, а несколько стентов.

правая коронарная артерия – кровоток перекрыт тромбом, у пациента 2 часовой инфаркт миокарда.

Через закрытый тромбами участок проводится специальный инструмент- проводник, и по нему заводится стент на баллоне. Баллон раздувается, вжимая стент в стенки сосуда, затем все инструменты удаляются, а стент остается поддерживать открытый просвет сосуда.

Всегда по завершению операции проверяется правильность установки стента – контрольная ангиография. Затем весь инструмент удаляется, место прокола артерии ушивается и должно оставаться обездвижиным как минимум 12часов.

А также при значимых стенозах в артерии.

часто задаваемые вопросы:

1. Сколько времени продолжается стентирование?

Это зависит от сложности проведения стента в нужное место, то есть от анатомии строения сосуда, что бывает очень индивидуально. В среднем, 45 минут — час.

2. Как долго продлитсяреабилитация после стентирования?

Ограничения в режиме после стентирования заканчиваются на следующие сутки — после заживления места пункции (прокола) бедренной артерии. Огромное преимущество внутрисосудистых методов нормализации кровоснабжения сердечной мышцы состоит в том, что они не только не требуют никакой реабилитации.

В течение первых 3-х недель после имплантации стента желательно отказаться от приема алкоголя, стрессовых нагрузок и контрастных воздействий типа сауны и холодных купаний. Кроме того, необходим прием особого препарата (плавикса или брилинты) в течение года после стентирования для профилактики тромбоза стента. Это время необходимо, чтобы стент покрылся внутренней выстилкой сосуда (эндотелий) и не воспринимался организмом как чужеродный материал. Прием этих препаратов увеличивает время свертываемости крови, по этому желательно ограничить травмоопасные виды спорта и воздержаться от плановых операций.

3. Возможно ли повторное сужение в месте установки стента?

Иногда происходит повторное сужение (рестеноз) после стентирования. Связано это с местной реакцией сосуда на стент, тяжестью исходного поражения сосуда, сопутствующими заболеваниями (например, сахарный диабет), а также зависит и от вида установленного стента. Частота рецидивов, в зависимости от перечисленных обстоятельств, может составлять 4-30%. В настоящее время все большей популярностью пользуются стенты с лекарственным покрытием, которые снижают риск развития рестеноза до минимума. Клинитчески заподозрить рестеноз можно при возврате загрудинных болей в первые месяцы после стентирования. В такой ситуации необходимо обратиться к врачу, скорее всего будет назначено исследование функции сердца под нагрузкой (Стресс ЭХО КГ) и повторная коронарография, которые поставит корректный диагноз. Есть методика постановки в стентированый участок нового стента, обязательно с лекарственным покрытием, либо оперативном лечении – аорто-коронарном шунтировании.

Наличие язвы желудка — это риск развития кровотечения. Прием препаратов (плавикса или брилинты и пр.) в течение года после стентирования необходим для профилактики тромбоза стента, они увеличивают время кровотечения, таким образом может открыться кровотечение, остановить которое крайне тяжело, а отменять препараты опасно закрытием стентов и развитием инфаркта миокарда, и чтобы всего этого избежать язву в желудке или 12перстной кишке, кровоточащие геморроидальные узлы и пр. необходимо залечить.

Место прокола выбирается оперирующим врачом, и каждый вариант места прокола артерии имеет свои преимущества и недостатки. Как правило, прокол делают на ноге (в паху). Этот способ наиболее удобен для врача и безопасен для пациента. При поражении артерий ног или брюшной аорты, работать этим доступом сложнее, а порой и вовсе невозможно. Минус такого подхода в том, что после операции коронарографии больному придется лежать, не сгибая ноги, в течение нескольких часов.

Прокол через руку позволяет больному ходить после операции, но такой доступ сложнее для хирурга и более болезненный и рискованный и для пациента. При проколе и введении катетера может развиться спазм артерии руки или тромбоз.

6. Можно ли делать стентирование при инфаркте миокарда?

Можно и нужно это выполнить как можно раньше, не позже первых 6 часов (до развития необратимых изменений в миокарде)от момента развития инфаркта, оптимально — до 2-3 часов. Восстановление кровотока в закрытой артерии в этом временном промежутке резко уменьшает площадь погибшей сердечной мышцы, а иногда позволяет «оборвать» его ход и предотвратить. Нередко стентирование в остром периоде спасает жизнь больному инфарктом. Если осуществить стентирование невозможно, то дальнейшей срочности в его применении, как правило, нет. Однако, возвращение стенокардии в любые сроки после инфаркта является показанием для нормализации коронарного кровотока, поэтому необходимо, не затягивая, сделать коронарографию.

7. На какое время ставится стент?

Срок службы стента не ограничен, а как долго он прослужит вашим сосудам зависит от индивидуальных особенностей организма. А дальнейший прогноз после стентирования определяет состояние коронарных сосудов, точность приема антитромбоцитарных средств после стентирования и степень дальнейшего прогрессирования атеросклероза.

8. Буду ли я чувствовать стент и как его увидеть?

Нет, не будете. Внутри сосуда нет нервных окончаний. Стенты видны на УЗИ сердца и коронарографии после операции, запись которой на диске всегда можно попросить у врача.

9. Можно ли при наличии стентов делать магнитно-резонансную томографию?

Чаще всего можно. Большинство современных стентов не обладают способностью к намагничиванию и МРТ-совместимы. Для полной безопасности в инструкции к стенту указывается срок, который следует воздержаться от проведения МРТ (примерно 8 недель, иногда до 6 месяцев). Но необходимо сообщить врачу, проводящему МРТ, о наличии у Вас стентов и времени, прошедшем после стентирования.

10. Может ли стент сместиться внутри сосуда?

Нет, никогда. Его строение таково, что он удерживается на установленном месте неподвижно.

11. Какие осложнения от коронарографии?

Коронарография — это достаточно безопасная процедура, но все-таки несет некоторые риски для здоровья пациента, поэтому назначает ее только врач и только тогда, когда это действительно необходимо.

Самые частые осложнения это – гематома, реже аневризма в области прокола артерии. При лучевом доступе возможен тромбоз артерии (ее закупорка тромбом). Местные невралгии и парестезии. К счастью подобные проблемы успешно лечатся как в условиях стационара так и при амбулаторном ведении пациента. Также возможно развитие аллергической реакции на контрастное вещество или нарушению функции почек, если они страдали до операции. Согласно статистике вероятность развития серьезных осложнений после коронарографии составляет до 2%. Летальные исходы после коронарографии достаточно редки и возникают не чаще 1 раза на каждую 1000 пациентов, развитие инсульта или инфаркта развиваются как 1 случай на 1000-1500 больных.

Коронарография (коронарная ангиография) — виды, показания и противопоказания, подготовка и проведение, возможные осложнения, отзывы и цена процедуры

Коронарография представляет собой диагностическую манипуляцию по исследованию просвета сосудов сердца, которые кровоснабжают миокард. Исследование позволяет выяснить степень сужения коронарных сосудов и оценить степень тяжести ишемической болезни сердца. В ходе коронарографии сначала производится заполнение сердечных артерий специальным контрастным веществом (урографином), после чего врач делает серию рентгеновских снимков. Затем по снимкам изучают состояние и степень сужения коронарных сосудов, и принимают решение о необходимости оперативного лечения, например, стентирования или аорто-коронарного шунтирования.

Именно коронарография позволяет определить оптимальный вид лечения ИБС – шунтирование, стентирование или медикаментозная терапия. В ходе коронарографии дополнительно может быть выполнено УЗИ внутренней стенки сосудов, термография, а также определен градиент давления и резерв кровотока.

При правильном выполнении коронарография является безопасной процедурой, дающей осложнения менее, чем в 1% случаев.

Термин «коронарография» состоит из двух слов – коронар и графия. Где «коронар» является названием сосудов, приносящих кровь непосредственно к сердечной мышце – миокарду. А «графия» – это общее название всех рентгеновских исследований. Таким образом, общий смысл термина «коронарография» – это рентгеновское обследование сосудов сердца. Поэтому такие названия манипуляции, как «коронарография сосудов» или «коронарография сосудов сердца» являются, по сути, рефреном, повторением или переводом смысла термина.

Для обозначения данной диагностической манипуляции часто используют термины ангиокоронарография, короноангиография или коронарная ангиография. читать далее »

источник