Меню Рубрики

Острая субдуральная гематома код по мкб 10

Субдуральная гематома — это скопление крови между твердой мозговой оболочкой и поверхностью мозга. Она возникает у 10—15% больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. По времени от момента травмы до появления симптомов субдуральные гематомы делят на острые (до 24 ч), подострые (от 1 до 10 сут) и хронические (более 10 сут). Около половины случаев (в основном острые гематомы) обусловлены переломами черепа. Субдуральные гематомы могут локализоваться в любой области, но чаще всего — над конвекситальной поверхностью мозга. Примерно в 20% случаев гематомы двусторонние.

Причины: родовая травма, геморрагические диатезы или тупая травма головы без перелома черепа.

Патогенез. Источником кровотечения чаще всего служат поверхностные вены головного мозга, идущие к твердой мозговой оболочке или впадающие в мозговые синусы, а также сосуды, повреждаемые в контузионных очагах или при оскольчатых переломах. Субдуральные гематомы часто сочетаются с ушибом и отеком мозга. На КТ обычно выявляется смещение срединных структур, степень которого определяется не только размерами гематомы, но и повреждением вещества мозга.

Виды субдуральных гематом

а. Острые субдуральные гематомы часто бывают результатом травм, полученных при столкновении на большой скорости (например, в результате автомобильных аварий). В этих случаях, как правило, бывают и тяжелые повреждения вещества мозга. Прогноз зависит от возраста, неврологического статуса на момент операции, времени от момента травмы до операции и обширности повреждения вещества мозга. Летальность — около 50%. Один из признаков острой субдуральной гематомы — длительное коматозное состояние, наступающее сразу после травмы. Отличить острую субдуральную гематому от эпидуральной на основании клинических данных удается не всегда.

б. Подострую субдуральную гематому следует заподозрить, если в течение нескольких суток от момента травмы сохраняются головная боль и заторможенность и затем вдруг развивается угнетение сознания. Во всех остальных отношениях подострая гематома напоминает острую.

в. Хроническая субдуральная гематома в отличие от других видов гематом может возникать при незначительной травме, которую сам больной нередко оставляет без внимания и о которой его друзья или родственники могут не знать. Обычно появляется нарастающее угнетение сознания вплоть до комы; иногда этому предшествует головная боль. Могут развиваться выраженные психические расстройства, в том числе имитирующие деменцию или лекарственные отравления. У детей хронические субдуральные гематомы чаще встречаются в возрасте от 2 до 6 мес; обычно они бывают вызваны случайной травмой или жестоким обращением, а основными проявлениями служат симптомы повышения ВЧД: рвота, заторможенность или возбуждение, увеличение окружности головы и выбухание родничка. Часто возникают эпилептические припадки. Если предполагается, что причиной травмы послужило жестокое обращение, следует поискать и другие повреждения (кровоизлияние в сетчатку, переломы). При вращательном ускорении легко повреждаются верхние поверхностные вены головного мозга в месте их впадения в верхний сагиттальный синус. При атрофии мозга (например, возрастной) эти вены удлиняются, что, по-видимому, увеличивает вероятность их разрыва. Этим можно объяснить частое возникновение субдуральной гематомы у пожилых и больных алкоголизмом, нередко после небольшого повреждения или даже без предшествующей травмы. Если больной не погибает, то вокруг кровяного сгустка формируется капсула, выстланная сосудистой грануляционной тканью. Эта капсула постепенно фиброзируется. Дуральный (наружный) слой этой капсулы толще, чем арахноидальный (внутренний) слой. Вначале гематома образована густой дегтеобразной жидкостью с фрагментами распавшегося кровяного сгустка, в последующем эта жидкость становится менее плотной и более прозрачной. Объем жидкости, по-видимому, постепенно увеличивается за счет транссудации плазмы и небольших кровоизлияний из сосудов богато васкуляризованной капсулы.

Со временем плотность гематомы при КТ снижается: вначале она выше, чем плотность окружающих тканей, затем они сравниваются, и в конце концов гематома становится менее плотной, чем вещество мозга. В стадии, когда плотность гематомы и окружающих тканей одинакова, при КТ можно не увидеть даже массивную гематому, если не ввести в/в контрастное вещество, накапливающееся в васкуляризованной капсуле. В связи с этим методом выбора при диагностике подострой и хронической субдуральной гематомы стала МРТ. Если провести МРТ нет возможности, то используют КТ с контрастированием, сцинтиграфию или ангиографию.

а. Острая субдуральная гематома. Обычно требуется хирургическое лечение. При остром интра- или послеоперационном отеке мозга необходимы мониторинг ВЧД и активная дегидратационная терапия.

б. Хроническая субдуральная гематома

1) При небольших гематомах можно ограничиться наблюдением с повторными неврологическими обследованиями и КТ, но только если возможность такого наблюдения гарантирована. Подобные гематомы могут самостоятельно рассасываться и не всегда требуют операции.

2) У больных с тяжелыми или прогрессирующими неврологическими расстройствами, а также при невозможности наблюдения показано хирургическое лечение. Если при КТ обнаруживается скопление жидкости пониженной плотности, то под общей или местной анестезией накладывают фрезевые отверстия для дренирования. После этого гематома часто рассасывается. У небольшого числа больных эту процедуру приходится повторять. Если же при КТ выявляется образование повышенной плотности, а также при неэффективности дренирования через фрезевые отверстия, необходимы краниотомия и удаление сгустка.

3) Дети с открытыми родничками. Сбривают волосы и обрабатывают голову йодом. Субдуральную иглу 18—22 G с коротким срезом вводят со вставленным мандреном в боковой угол большого родничка, отступив не менее 3 см от средней линии. Если родничок маленький, то иглу вводят через коронарный шов. Иглу медленно продвигают вперед, пока не будет проколота твердая мозговая оболочка. Удерживая иглу пальцем, извлекают мандрен и выпускают жидкость. Жидкость нельзя отсасывать. Такие пункции повторяют при появлении симптомов повышения ВЧД. При неэффективности повторных пункций показано временное шунтирование СМЖ, а иногда — краниотомия.

1. Becker, D. P., and Gudeman, S. K. Textbook of Head Injury. Philadelphia: Saunders, 1989.

2. Kaufman, H. H., et al. Delayed and recurrent intracranial hematomas related to disseminated intravascular clotting and fibrinolysis in head injury. Neurosurgery 7:445, 1980.

3. Marshall, L. F., Smith, R. W., and Shapiro, H. M. The outcome with aggressive treatment in severe head injuries. Part I: The significance of intracranial pressure monitoring. Part II: Acute and chronic barbiturate administration in the management of head injury. J. Neurosurg. 50:20, 1979.

4. Peyster, R. G., and Hoover, E. D. CT in head trauma. J. Trauma 22:25, 1982.

5. Simon, R. H., and Sayre, J. T. Strategy in Head Injury Management. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1987.

источник

Острая травматическая субдуральная гематома — скопление крови в пространстве между внутренним листком твёрдой мозговой оболочки и арахноидальной оболочкой головного мозга. У пациентов с острой травматической субдуральной гематомой обычно обнаруживают значительно большее первичное повреждение головного мозга, чем у пациентов с эпидуральной гематомой, поэтому результаты лечения этой группы больных значительно хуже.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

  • I61 Внутримозговое кровоизлияние

Этиология и патогенез • Скопление крови вокруг источника кровотечения в зоне размозжения мозга (обычно полюс лобной и височной долей). В этом случае имеется значительное первичное повреждение всего мозга, «светлого промежутка» не бывает, доминирует общемозговая симптоматика в виде грубого нарушения сознания • Разрыв «мостиковых» вен в результате резкого движения головой при ускорении/замедлении. Первичное повреждение головного мозга меньше и возможен «светлый промежуток» с последующим быстрым ухудшением состояния. Следует помнить, что у пациентов, получающих антикоагулянты, риск развития субдуральной гематомы значительно выше (у мужчин в 7 раз, а у женщин в 26 раз по сравнению с общей популяцией). У таких больных даже незначительная травма может привести к возникновению гематомы, угрожающей жизни.

Клиническая картина неспецифична и отражает тяжесть первичной ЧМТ, иногда наблюдают вариант течения со «светлым» промежутком (см. Гематома эпидуральная).

Диагностика. При КТ выявляют серповидной формы объёмное образование расположенное между конвекситальной поверхностью головного мозга и внутренней пластинкой костей свода черепа. В зависимости от давности гематомы интенсивность сигнала сильно варьирует

• 1–3 сут (острая гематома): плотность на КТ высокая.

• От 4 сут до 2–3 нед (подострая гематома): плотность как у тканей головного мозга.

• От 3 нед до 3 мес (хроническая гематома): плотность низкая (приближается к плотности ликвора).

• Более 3 мес: может принять форму линзы (как эпидуральная гематома), плотность выше, чем у ликвора, но ниже, чем у свежей крови.

Лечение. В большинстве случаев при острой субдуральной гематоме необходимо экстренное оперативное вмешательство — краниотомия, удаление гематомы. Абсолютное показание к операции — гематома толщиной более 1 см по данным КТ. В послеоперационном периоде необходима интенсивная терапия с поддержкой витальных функции и контроль уровня ВЧД (должно составлять менее 25 мм рт.ст.) — маннитол, вентрикулярный дренаж, барбитураты, гипервентиляция.

Прогноз. Летальность составляет 50–90%, но следует учитывать, что она в первую очередь обусловлена первичным травматическим повреждением головного мозга, а не гематомой как таковой. У пожилых пациентов (старше 60 лет) и у пациентов, получающих антикоагулянты летальность приближается к 90–100%. В последнее время интенсивно исследуются факторы, влияющие на прогноз при острой травматической субдуральной гематоме. Независимые факторы достоверно влияющие на прогноз: • Механизм травмы: наихудший прогноз при мотоциклетной травме: без шлема летальность 100%, в шлеме — 33% • Возраст старше 65 лет значительно ухудшает прогноз (летальность 82%, «функциональная» выживаемость 5%) • Послеоперационный уровень ВЧД: менее 20 мм рт.ст. — летальность 40%, более 45 мм рт.ст. — практически 100% • Неврологический статус на момент поступления в специализированный стационар.

Летальность и «функциональная» выживаемость (т.е. с сохранностью, как минимум, способности к самообслуживанию) в зависимости от тяжести ЧМТ • 3 балла по шкале Глазго (смертность 90%, «функциональная» выживаемость 5%) • 4 балла по шкале Глазго (смертность 76%, «функциональная» выживаемость 10%) • 5 баллов по шкале Глазго (смертность 62%, «функциональная» выживаемость 18%) • 6–7 балла по шкале Глазго (смертность 51%, «функциональная» выживаемость 44%)

Хроническая субдуральная гематома, несмотря на внешнюю схожесть с острой субдуральной гематомой, имеет ряд существенных отличий.

Хроническая субдуральная гематома

Эпидемиология. Хроническая субдуральная гематома обычно возникает у пожилых людей (средний возраст — 63 года). Менее чем у 50% из них в анамнезе удаётся выявить ЧМТ. В 20–25% случаев хроническая субдуральная гематома бывает двусторонней.

Факторы риска • Алкоголизм • Эпилепсия • Шунтирующие операции по поводу гидроцефалии • Коагулопатия.

Этиология и патогенез. Считают, что хроническая субдуральная гематома формируется из незамеченной (скорее всего незначительной) острой субдуральной гематомы. Попадание в субдуральное пространство крови вызывает воспалительную реакцию, выпадает фибрин и формируется капсула гематомы. В дальнейшем происходят васкуляризация капсулы, фибринолиз и «разжижение» кровяного сгустка в центре гематомы. Течение гематомы определяется соотношением процессов фильтрации плазмы из капсулы и микрокровоизлияний в полость с одной стороны и реабсорбции содержимого гематомы с другой.

Клиническая картина весьма вариабельна: от минимальных проявлений (длительные головные боли, нарастание деменции и поведенческих нарушений) и симптоматики, напоминающей таковую при транзиторных ишемических атаках, до развития судорог, гемиплегии и комы (крайне неблагоприятный вариант течения). Во многих случаях до проведения КТ головного мозга правильный диагноз поставить не удаётся.

Диагностика: КТ или МРТ головного мозга. В некоторых случаях МРТ более информативна (например, у пациентов с так называемыми «изоплотностными» двухсторонними гематомами, когда гематома неотличима по плотности от паренхимы головного мозга, а дислокация срединных структур отсутствует.

Лечение. Все симптоматические гематомы и асимптоматические гематомы размером более 1 см подлежат оперативному лечению. Цель операции — удаление жидкого компонента гематомы (малая операция через фрезевое отверстие, которую можно выполнить под местным обезболиванием). Удаление капсулы в большинстве случаев не показано, т.к. значительно увеличивает хирургическую травму и может вызвать дополнительный грубый неврологический дефицит. Перед оперативным вмешательством обязательно проводят исследование системы гемостаза и корригируют выявленные нарушения. Целесообразность профилактического назначения противосудорожных препаратов дискутабельна, т.к. это не влияет на риск развития «поздних» эпиприступов.

Прогноз. Улучшение неврологического статуса наблюдают практически у всех пациентов сразу после дренирования, причём существует закономерность: чем выше было давление в гематоме, тем более отчетливым будет клинический эффект. Летальность по данным различных авторов составляет от 0 до 8% и определяется преимущественно общим состоянием пациента, а не самим фактом дренирования гематомы. На контрольных КТ, выполненных на 10 — й день после операции остатки гематомы выявляют в 78% случаев, через 1,5 мес — в 15%. Показания к повторному дренированию — увеличение остатков гематомы в объеме и ухудшение неврологического статуса пациента.

МКБ-10. I61 Внутримозговое кровоизлияние

источник

Эпидуральная гематома – это скапливание крови, которое ограничено твердой (дуральной) мозговой оболочкой и костями черепа изнутри. Является одной из причин возникновения сдавления головного мозга и требует оказания экстренной нейрохирургической помощи.

Код по МКБ-10:

S06.4- травматического генеза

I62.1- не травматического генеза

Существуют две большие группы причин возникновения эпидуральных гематом:

  1. Травматические (встречаются в 0,5-0,8% из всего числа черепно-мозговых травм и почти в 4 раза чаще у мужчин);
  2. Спонтанные:
  • В 50% случаев возникают в виде осложнения антикоагулятной терапии (воздействие специальными препаратами на факторы свертывания крови, тем самым, препятствуя образованию тромбов);
  • Вторая по счету причина – разрыв пиальной артерии (система пиальных артерий расположена в подпаутинном пространстве и участвует в микроциркуляции головного мозга);
  • Заболевания крови, при которых нарушено свертывание крови (гемофилия – имеется дефицит факторов свертывания; тромбоцитопения – значительно снижено количество клеток крови, участвующих в образовании тромба; лейкоз – злокачественное поражение крови, при котором происходит угнетение ростков в костном мозге, из которых развиваются тромбоциты);
  • Артериовенозная мальформация (врожденное наличие связи между артериями и венами, отсутствующее в норме; часто располагается в задней черепной ямке и способна разрываться);
  • Мешотчатая аневризма (выпячивание участка артерии в ее слабом месте, склонное к разрывам);
  • Болезнь Моямоя (редкая патология, при которой происходит сужение артерий головного мозга).

Когда возникает черепно-мозговая травма, в месте приложенной силы (удара) начинают повреждаться сосуды, кровоснабжающие твердую (дуральную) мозговую оболочку. Чаще всего травмируется средняя артерия дуральной оболочки и ее ветви, поскольку один из ее участков проходит в костном канале, реже – мозговые вены и венозные синусы.

Читайте также:  Алая кровь при гематоме при беременности

Вследствие разрыва сосуда объем гематомы может достигать 150 мл. Характерной особенностью эпидуральных гематом считается их ограничение костными швами, к которым прикреплена твердая мозговая оболочка (саггитальный, коронарный, лямбдовидный швы) что придает им своеобразную шаровидную форму.

Эпидуральные гематомы подразделяют по времени их возникновения после получения черепно-мозговой травмы на острые (если прошло до трех дней), подострые (от трех дней до двух недель) и хронические (более двух недель).

Кроме этого, они могут локализоваться симметрично с обеих сторон или быть множественными. Состояние пациента значительно ухудшается при сочетании нескольких видов гематом (например, эпидуральной и субдуральной).

Компьютерная томография является стандартным методом обследования пациентов, получивших черепно-мозговую травму.

Компьютерная томография позволяет установить:

  • имеется ли патологический очаг и его точное местоположение;
  • определить положение срединных структур головного мозга и оценить их смещение;
  • посмотреть на состояние желудочков, цистерн, борозд щелей мозга;
  • увидеть эпидуральные и субдуральные пространства, если они расширены;
  • оценить состояние костей и мягких тканей черепа, придаточных пазух носа.

Эпидуральная гематома похожа на двояковыпуклую или плосковыпуклую линзу гомогенного характера, интенсивно повышенной плотности от +64 до +76 ед. Еще один ее признак- ровную поверхность, распространяется на одну или две доли, локализуется в средней черепной ямке (до 80%), часто вызывает деформацию желудочков и полушарий мозга в виде отсутствия на стороне гематомы борозд и извилин. Длина гематомы больше ее ширины.

При проведении магнитно-резонансной томографии эпидуральные гематомы острого периода определяются в виде объемных образований линзообразной формы, в режиме T1 – изоинтенсивные, в T2 – гиперинтенсивные, что связано с накоплением в пограничной зоне плазмы крови. Твердая (дуральная) мозговая оболочка похожа на тонкую полоску и имеет в разы сниженную интенсивность, располагается между веществом мозга и самой гематомой. Эпидуральные гематомы подострого и хронического периодов в режимах T1 и T2 являются гиперинтенсивными.

В более редких случаях они могут образоваться, если кровь чересчур разжижена, либо имеется врожденная патология самого сосуда, приводящая к его разрыву. В настоящее время всем лицам с подозрением на наличие такого внутричерепного кровоизлияния проводится компьютерная или магнитно-резонансная томография, позволяющая с большой точностью визуализировать скопление крови в эпидуральном пространстве с тем, чтобы немедленно оказать хирургическую помощь и спасти жизнь.

Автор статьи: врач- субординатор Белявская Алина Александровна.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Субдуральная гематома — объёмное скопление крови, расположенное между твёрдой и паутинной мозговыми оболочками и вызывающее сдавление головного мозга.

Изолированные субдуральные гематомы составляют приблизительно 2/5 общего количества внутричерепных кровоизлияний и занимают первое место среди различных видов гематом. Среди пострадавших с черепно-мозговой травмой острая субдуральная гематома составляет 1-5%, достигая 9-22% при тяжёлой черепно-мозговой травмы. Субдуральные гематомы преобладают у мужчин по сравнению с женщинами (3:1), их встречают во всех возрастных категориях, но чаще у лиц старше 40 лет.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Подавляющее большинство субдуральных гематом образуется в результате черепно-мозговой травмы. Значительно реже они возникают при сосудистой патологии головного мозга (например, гипертоническая болезнь, артериальные аневризмы, артерио-венозные мальформации и т.д.), а в части случаев бывают следствием приёма антикоагулянтов. Изолированные субдуральные гематомы составляют приблизительно 2/5 общего количества внутричерепных кровоизлияний и занимают первое место среди различных видов гематом. Среди пострадавших с черепно-мозговой травмой острая субдуральная гематома составляет 1-5%, достигая 9-22% при тяжёлой черепно-мозговой травмы. Субдуральные гематомы преобладают у мужчин по сравнению с женщинами (3:1), их встречают во всех возрастных категориях, но чаще у лиц старше 40 лет.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Подавляющее большинство субдуральных гематом образуется в результате черепно-мозговой травмы. Значительно реже они возникают при сосудистой патологии головного мозга (например, гипертоническая болезнь, артериальные аневризмы, артерио-венозные мальформации и т.д.), а в части случаев бывают следствием приёма антикоагулянтов.

[16], [17], [18], [19]

Субдуральные гематомы развиваются при травме головы различной степени тяжести. Для острых субдуральных гематом более характерна тяжёлая черепно-мозговая травма, а для подострых и (особенно) хронических — относительно лёгкая травма. В отличие от эпидуральных субдуральные гематомы возникают не только на стороне приложения травмирующего агента, но и на противоположной стороне (приблизительно с той же частотой).

Механизмы образования субдуральных гематом различны. При гомолатеральных повреждениях он в известной мере сходен с формированием эпидуральных гематом, то есть травмирующий агент с небольшой площадью приложения воздействует на неподвижную или малоподвижную голову, обусловливая локальный ушиб мозга и разрыв пиальных или корковых сосудов в области травмы.

Образование субдуральных гематом, контралатеральных месту приложения травмирующего агента, обычно обусловлено смещением мозга, возникающим при ударе головой, находящейся в сравнительно быстром движении, о массивный неподвижный или малоподвижный предмет (падение с относительно большой высоты, с движущегося транспорта на мостовую, столкновение автомашин, мотоциклов, падение навзничь и т.д.). При этом разрываются так называемые мостовые вены, впадающие в верхний сагиттальный синус.

Развитие субдуральных гематом возможно и при отсутствии прямого приложена ния травмирующего агента к голове. Резкое изменение скорости или направления движения (при внезапной остановке быстро движущегося транспорта, падении с высоты на ноги, ягодицы и т.п.) также способно вызвать смещение полушарий мозга и разрывы соответствующих вен.

Кроме того, субдуральные гематомы на противоположной стороне могут возникать при воздействии травмирующего агента, имеющего широкую площадь приложения, на фиксированную голову, когда происходит не столько локальная деформация черепа, сколько смещение мозга, часто с разрывом вен, впадающих в сагиттальный синус (удар бревном, падающим предметом, снежной глыбой, бортом автомашины и т.д.). Нередко в образовании субдуральных гематом одновременно участвуют разные механизмы, что объясняет значительную частоту их двустороннего расположения.

В отдельных случаях субдуральные гематомы формируются за счёт прямого ранения венозных пазух, при нарушении целостности твёрдой мозговой оболочки с разрывом её сосудов, а также при повреждении кортикальных артерий.

В развитии подострых и (особенно) хронических субдуральных гематом значительную роль играют также вторичные кровоизлияния, происходящие вследствие нарушения целостности сосудов под влиянием дистрофических, ангионевротических и ангионекротических факторов.

[20], [21], [22]

Симптомы субдуральных гематом чрезвычайно вариабельны. Наряду с их объёмом, источником кровотечения, темпом образования, особенностями локализации, распространения и другими факторами это обусловлено более частыми, чем при эпидуральных гематомах, тяжёлыми сопутствующими повреждениями головного мозга; нередко (в связи с механизмом противоудара) они бывают двусторонними.

Клиническая картина складывается из общемозговых, локальных и вторичных стволовых симптомов, что обусловлено компрессией и дислокацией мозга с развитием внутричерепной гипертензии. Типично наличие так называемого «светлого» промежутка — времени после травмы, когда клинические проявления субдуральной гематомы отсутствуют. Продолжительность «светлого» промежутка (развёрнутого или стёртого) при субдуральных гематомах колеблется в очень широких пределах — от нескольких минут и часов (при остром их развитии) до нескольких дней (при подостром развитии). При хроническом течении этот промежуток может достигать нескольких недель, месяцев и даже лет. В таких случаях клинические проявления гематомы могут быть спровоцированы самыми различными факторами: дополнительной травмой, колебаниями артериального давления и др. При сопутствующих ушибах головного мозга «светлый» промежуток часто отсутствует. При субдуральных гематомах ярче, чем при эпидуральных, бывают выражены волнообразность и постепенность в изменении состояния сознания. Однако иногда больные внезапно впадают в коматозное состояние, как и при эпидуральных гематомах.

Таким образом, часто описываемая при характеристике клинического течения субдуральной гематомы трёхфазность расстройств сознания (первичная потеря сознания после травмы, его восстановление на какой-то период и последующее повторное выключение) может отсутствовать.

В отличие от эпидуральных гематом, при которых нарушения сознания протекают в основном по стволовому типу, при субдуральных гематомах, особенно при подострых и хронических, нередко отмечают дезинтеграцию сознания по корковому типу с развитием аментивных, онейроидных, делириеподобных состояний, нарушений памяти с чертами корсаковского синдрома, а также «лобной психики» со снижением критики к своему состоянию, аспонтанностью, эйфорией, нелепым поведением, нарушением контроля над функциями тазовых органов.

В клинической картине субдуральных гематом часто отмечают психомоторное возбуждение. При субдуральных гематомах несколько чаще, чем при эпидуральных, встречают эпилептические припадки. Преобладают генерализованные судорожные пароксизмы.

Головная боль у доступных контакту больных с субдуральной гематомой — почти постоянный симптом. Наряду с цефалгией, имеющей оболочечный оттенок (иррадиация боли в глазные яблоки, затылок, болезненность при движениях глаз, светобоязнь и т.д.), и объективизируемой локальной болезненностью при перкуссии черепа при субдуральных гематомах гораздо чаще, чем при эпидуральных, встречают и диффузные гипертензионные головные боли, сопровождающиеся ощущением «распирания» головы. Периоду усиления головных болей при субдуральной гематоме нередко сопутствует рвота.

Приблизительно в половине наблюдений при субдуральных гематомах регистрируют брадикардию. При субдуральных гематомах, в отличие от эпидуральных, застойные явления на глазном дне бывают более частым компонентом компрессионного синдрома. У больных с хроническими гематомами можно выявить застойные диски со снижением остроты зрения и элементами атрофии диска зрительного нерва. Необходимо отметить, что в связи с тяжёлыми сопутствующими ушибами головного мозга субдуральные гематомы, прежде всего острые, нередко сопровождаются стволовыми нарушениями в виде расстройств дыхания, артериальной гипер- или гипотензии, ранней гипертермии, диффузных изменений мышечного тонуса и рефлекторной сферы.

Для субдуральных гематом, в отличие от эпидуральных, более характерно преобладание общемозговой симптоматики над сравнительно распространённой очаговой. Однако сопутствующие ушибы, а также явления дислокации порой обусловливают наличие в клинической картине заболевания сложных соотношений различных групп симптомов.

Среди очаговых признаков при субдуральных гематомах наиболее важную роль играет односторонний мидриаз со снижением или утратой реакции зрачка на свет. Мидриаз, гомолатеральный субдуральной гематоме, встречают в половине наблюдений (а при острых субдуральных гематомах — в 2/3 случаев), что значительно превышает количество аналогичных находок при эпидуральных гематомах. Расширение зрачка на стороне, противоположной гематоме, отмечают гораздо реже, оно бывает обусловлено ушибом противоположного полушария или ущемлением противоположной гематоме ножки мозга в отверстии мозжечкового намёта. При острой субдуральной гематоме преобладает предельное расширение гомолатерального зрачка с утратой его реакции на свет. При подострых и хронических субдуральных гематомах мидриаз чаще бывает умеренным и динамичным, без выпадения фотореакций. Нередко изменение диаметра зрачка сопровождается птозом верхнего века на той же стороне, а также ограничением подвижности глазного яблока, что может указывать на краниобазальный корешковый генез глазодвигательной патологии.

Пирамидный гемисиндром при острой субдуральной гематоме, в отличие от эпидуральной, по диагностической значимости уступает мидриазу. При подострой и хронической субдуральной гематоме латерализационная роль пирамидной симптоматики возрастает. Если пирамидный гемисиндром достигает степени глубокого пареза или паралича, то чаще это обусловлено сопутствующим ушибом головного мозга. Когда субдуральные гематомы выступают в «чистом виде», пирамидный гемисиндром обычно характеризуется анизорефлексией, небольшим повышением тонуса и умеренным снижением силы в контралатеральных гематоме s конечностях. Недостаточность VII черепного нерва при субдуральных гематомах обычно имеет мимический оттенок.

При субдуральных гематомах пирамидный гемисиндром чаще, чем при эпидуральных, оказывается гомолатеральным или двусторонним вследствие сопутствующего ушиба или дислокации мозга. Дифференциации причины помогает быстрое значительное уменьшение дислокационного гемипареза при рефессе ущемления ствола и сравнительная стабильность гемисиндрома вследствие ушиба мозга. Следует также помнить, что билатеральность пирамидной и другой очаговой симптоматики может быть обусловлена двусторонним расположением субдуральных гематом.

При субдуральных гематомах симптомы раздражения в виде фокальных судорог, как правило, проявляются на противоположной гематоме стороне тела.

При локализации субдуральной гематомы над доминантным полушарием нередко выявляют речевые нарушения, чаще сенсорные.

Расстройства чувствительности по частоте значительно уступают пирамидным симптомам, но всё же при субдуральных гематомах они возникают чаще, чем при эпидуральных, характеризуясь не только гипалгезией, но и нарушениями эпикритических видов чувствительности. Удельный вес экстрапирамидной симптоматики при субдуральных гематомах, особенно хронических, сравнительно велик. Обнаруживают пластические изменения мышечного тонуса, общую скованность и замедленность движений, рефлексы орального автоматизма и хватательный рефлекс.

источник

Такое заболевание, как субдуральная гематома составляет одну из важных причин летальности и инвалидизации пациентов, особенно, если этот процесс был обширным, но оказался незамеченным. Что это за острое заболевание, как обычно оно развивается и протекает, каковы его причины, симптомы и последствия?

Субдуральная гематома возникает обычно вследствие ЧМТ

Субдуральная гематома – это скопление крови под твердой мозговой оболочкой, которая может сдавить определенные участки коры головного (спинного) мозга, и вызвать очаговые (проводниковые) симптомы. В результате излившаяся кровь находится в узком пространстве между твердой и паутинной мозговыми оболочками.

Субдуральная гематома может образоваться в любом месте центральной нервной системы, где существует dura mater, или твердая мозговая оболочка.

Различают такое повреждение, как субдуральная гематома головного мозга, но бывает такое же повреждение и у сосудов под твердой оболочкой спинного мозга. В таком случае формируется спинальная субдуральная гематома. Но частота ее образования значительно реже, чем у церебральных геморрагий.

Наибольшее число случаев относится к травматическому повреждению (закрытая черепно-мозговая травма), спинальные поражения образуются вследствие переломов позвонков с компрессией центрального канала. Сосудистая патология тоже может быть причиной (тромбоцитопении, геморрагические васкулиты), но обычно они встречаются значительно реже.

Читайте также:  14 неделя беременности двойней гематома

По статистике, острая субдуральная гематома образуется в 1-5% от всех случаев черепно-мозговой травмы. Если же брать только тяжелую ЧМТ, то, обычно, частота возрастает до 22%. В половом соотношении мужчины опережают женщин по количеству случаев втрое.

Субдуральная гематома чаще диагностируется у мужчин, нежели у женщин

Субдуральные гематомы разной локализации имеют код по МКБ-10 I 62.0 (другое внутричерепное кровоизлияние), относится к цереброваскулярным болезням, заболеваниям системы кровообращения. Также можно кодировать субдуральные гематомы, как Р 10.0 (в случае возникновения родовой травмы), и S 06.3 – внутричерепная травма.

Ниже перечислены наиболее частые причины возникновения этой патологии:

  • Автодорожная авария. Чаще всего кровоизлияние образуется у сидящих на передних сиденьях, без использования ремней безопасности, и в автомобилях без фронтальных подушек. Причиной является резкий удар головой о «торпеду», или приборную панель.
  • Зимой возрастает число травм вследствие падения на голову сосулек и глыб льда.
  • Спортивные травмы (конькобежцы, боксеры, фристайлеры).
  • Случаи производственного травматизма. Причины – несоблюдение правил техники безопасности.

  • Банальные бытовые драки, особенно на пьяной почве и купание в незнакомых водоемах, особенно ныряние.
  • Сосудистые заболевания (выраженный атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, геморрагические васкулиты).
  • Наконец, прием лекарств, вызывающих понижение свертывания крови также является причиной развития геморрагии.

Как видно, все-таки наибольший фактор в развитии – травматический. Все перечисленные причины ведут как к образованию острой, так и хронической геморрагии.

При образовании кровоизлияния обычно травмирующий фактор небольшой площади прикладывает импульс к неподвижной части головы. Так возникают ипсилатеральные, или гомолатеральные субдуральные гематомы, то есть возникшие в месте приложения удара.

Но существуют и контралатеральные кровоизлияния, при которых происходит разрыв сосуда на противоположной стороне. В этом случае, наоборот, быстро движется голова. Ударяясь о неподвижный предмет, мозг резко смещается назад, и в месте, противоположном удару, возникает разрыв мостовых вен, находящихся под твердой мозговой оболочкой.

Обычно кровоизлияния образуются так, как указано выше. Но иногда субдуральная гематома может образоваться и без удара, в случае одного лишь ускорения, положительного или отрицательного. Например, при быстрой остановке городского транспорта, когда все подались вперед, но удара головой не последовало. Именно такой комбинированный механизм обычно возникает при слабости сосуда, либо при лечении антикоагулянтами, с повышенным риском возникновения кровотечений.

Подострая субдуральная гематома может сформироваться от некроза или дистрофии сосудов головного мозга, или на фоне вторичных кровоизлияний.

В интернете часто можно прочитать, что клиническая картина разделяется на четкие периоды. Но это не так: ведь проявления будут зависеть от сочетания ряда факторов, таких, как:

  • источник и локализация кровотечения;
  • объем образовавшейся гематомы;
  • темп образования (скорость излияния);
  • длительность предшествующей потери сознания.

Все эти признаки влияют на симптомы, которые будут определять правильную диагностику. Но, чаще всего, возникают три группы симптомов: общемозговых, очаговых и вторичных стволовых, которые образуются вследствие компрессии и дислокации вещества мозга.

Обычно возникает «светлый промежуток», когда после травмы «все хорошо». Затем, через несколько минут (или через несколько суток при подостром кровоизлиянии, а при хронической даже спустя несколько лет) возникают следующие симптомы:

  • Психомоторное возбуждение.
  • Часто (чаще, чем при эпидуральных) возникают судорожные эпилептические припадки.
  • Выраженная головная боль – одни из ключевых симптомов. Обычно она имеет оболочечный оттенок, напоминает менингит, и усиливается от малейшего сотрясения, появляется «распирающая», гипертензионная головная боль.
  • Общая гиперестезия, светобоязнь, желание уснуть в тихой и темной комнате.

Субдуральное кровоизлияние может сопровождаться светобоязнью

  • Появляются такие симптомы, как мозговая рвота без тошноты.
  • Вследствие повышения внутричерепного давления появляется брадикардия. Последствия выраженного роста внутричерепного давления могут быть очень неблагоприятны.
  • Застойные диски зрительных нервов. Лечение таких кровоизлияний длительное.

Субдуральные гематомы, возникшие при тяжелых ушибах, сопровождаются острыми стволовыми расстройствами нарушения витальных функций: появляется гипертермия, изменение тонуса мышц, нарушения дыхания, изменения артериального давления. Лечение таких симптомов должно проходить в отделении нейрореанимации.

Субдуральные гематомы, в отличие от эпидуральных, отличаются превалированием общемозговой симптоматики над очаговой, и последствия неправильного лечения вследствие неграмотной диагностики могут быть плачевными.

Отличия субдуральной гематомы от эпидуральной

Очаговые симптомы представлены односторонним расширением зрачка, при этом снижается его реакция на свет. Пирамидная симптоматика чаще выявляется при подострой, и, особенно, хронической гематоме.

Такая субдуральная гематома относится к очень медленно развивающимся поражениям, и обычно может появиться спустя месяцы, или даже годы после травмы. Иногда они возникают так поздно, что факт травмы давно забыт. Возникают такие симптомы, как общемозговые, нарастает внутричерепное давление, затем появляются менингеальные симптомы, и течение такого процесса может быть волнообразным, с периодами угнетения сознания.

Последствия длительного течения хронической гематомы часто протекают с нарушением сознания, появлении лобной психики, нелепостью в поведении, нарушением функции тазовых органов.

Субдуральная гематома на томограмме

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики является проведение компьютерной рентгеновской томографии. Она проводится очень быстро, и, хотя на ней плохо заметны мягкие ткани и кости, этот метод хорошо «видит» кровь. Дополнительно проводят рентгенографию черепа на наличие переломов. Проведение диагностической люмбальной пункции запрещено, так как это может вызвать такие последствия, как отек головного мозга с быстрым смертельным исходом.

Лечение может быть оперативным и консервативным. Показания к хирургическому лечению следующие:

  • Компрессия и смещение вещества мозга;
  • Нарастание неврологической симптоматики при подостром процессе.

Консервативное лечение возможно у пациентов, находящихся в ясном сознании, и наличию кровоизлияния диаметром не более 1 см, и при очень маленьком смещении срединных структур, по данным КТ. Применяются вазоактивные, рассасывающие препараты, ноотропы. Обычно такие небольшие гематомы рассасываются самостоятельно в течение месяца. Лечение хронических кровоизлияний обычно более длительное, так как нужно восстанавливать когнитивную сферу. Напомним, что развиваются такие нарушения сознания, как аментивное возбуждение, онейроидное состояние и лобная психика.

Для прогноза имеет значение быстрота выявления и удаления субдуральной гематомы

Эпидуральная гематома отличается более мягким течением, чем кровоизлияние под твердую мозговую оболочку. При тяжелых субдуральных гематомах последствия могут быть более печальны, в виде высокой инвалидизации, и даже летального исхода.

Чем быстрее удален объем излившейся крови, тем лучше прогноз для жизни и выздоровления. Если пациент прооперирован не позже, чем 6 часов после полученной травмы, то шансы на выздоровление велики, и составляют более 80%. Высоким риском летального исхода и развития, стойких резидуальных явлений в виде параличей, парезов обладают большие кровоизлияния, с развитием ишемии мозга, выраженным гипертензионным и очаговым синдромом, особенно в пожилом возрасте.

источник

Субдуральная гематома мозга (СДГ) – кровоизлияние, возникшее на фоне черепно-мозговой травмы. Кровотечение начинается в просвете между твердой и паутинной оболочками мозга. Причиной его становится разрыв мостиковых вен и увеличение внутричерепного давления, сопровождающееся компрессией. Одно из последствий – нарушение целостности вещества головного мозга. В процессе диагностики выделяют острую, подострую и хроническую формы СДГ.

Острая форма опасна для здоровья и жизни, заболевание, в хроническом его течении, имеет более благоприятный исход.

Патология чаще всего возникает у мужчин старше 40 лет, новорожденных младенцев и пожилых людей.

Причину субдуральной гематомы чаще всего усматривают в травме головного мозга, полученной вследствие ДТП, падения с высоты человеческого роста, либо удара. В редких случаях причины болезни имеют нетравматический характер, связаны они с:

  • синдромом детского сотрясения (развивается при встряхивании младенца);
  • травмами, полученными при родах, вследствие использования специальных щипцов и других травмирующих инструментов;
  • алкогольной зависимостью;
  • пожилым возрастом;
  • снижением давления ликвора;
  • кистой субарахноидальной оболочки головного мозга;
  • препаратами, подавляющими свертываемость крови.

Степень опасности субдурального состояния для жизни человека зависит от характера повреждения.

Клинические признаки зависят от расположения гематомы, ее объема и обилия теряемой крови. У молодых и здоровых людей признаки СДГ могут проявиться не сразу, но получившие травму пожилые люди и младенцы, испытывают на себе неприятные последствия болезни практически стазу. Доминирующими признаками болезни являются:

  • длительная потеря сознания и последующая за ней кома;
  • брадикардия;
  • гипертензия;
  • резкие скачки артериального давления;
  • гипертермия;
  • тахикардия;
  • утрата некоторых рефлексов;
  • нарушение тонуса;
  • потеря памяти;
  • беспричинная эйфория;
  • странное поведение;
  • тошнота и рвота;
  • усиливающаяся головная боль;
  • временная утрата зрения;
  • боязнь находиться в условиях яркого освещения;
  • положительная реакция на симптомы Кернинга и Брудзинского;
  • ригидность затылочных мышц.

У больных расширены зрачки, возможен парез и плегия той части тела, которая расположена на противоположной стороне от очага поражения. Пациенты жалуются на потерю чувствительности, нарушения речи и обоняния.

В зависимости от количества потерянной крови, субдуральные гематомы подразделяются на малые, средние и большие. Малой признается гематома, при появлении которой потеря крови составляет мене 30 мл. Средняя гематома диагностируется в случае, если потеря крови составляет свыше 30, но менее 90 мл. Большие гематомы возникают при потере крови свыше 90 мл.

Поражение долей головного мозга позволяет подразделять данный тип гематом на монолабарные, билобарные и полибилобарные. СГД также классифицируются по времени возникновения кровотечения и скорости истекания крови.

Субдуральной гематоме по мкб 10 присвоен код 162.0, что соответствует острому нетравматическому кровоизлиянию. Если кровоизлияние имеет травматическую природу, но не сопряжено с открытой черепно-мозговой травмой, то ему присваивается код — S06.50, кровоизлияние травматического характера с открытой раной имеет код S06.51.

При остром течении заболевания первые симптомы его проявляются не позже, чем спустя 3 дня после травматического контакта. Выделяют следующие варианты развития СДГ в острой форме:

  1. Классический. Получивший травму больной теряет сознание, после чего приходит в себя на некоторое время, при этом на боль и неприятные ощущения не жалуется. Светлый промежуток длиться от нескольких минут до 2-3 часов. Об окончании его сигнализирует повторная потеря сознания. Встречается крайне редко.
  2. С незначительными периодами улучшения – светлыми промежутками. Такое развитие болезни характерно для тяжелых черепно-мозговых травм. Симптомы СДГ ярко выражены. Больной впадает в кому, спустя некоторое время частично приходит в сознание, но ненадолго. Клинические проявления болезни четкие.
  3. Без значительного улучшения. При сочетании СДГ с ушибом головного мозга светлые промежутки, характеризующиеся временной приостановкой истекания крови и приходом в сознание, отсутствуют. Наиболее распространенный тип острой формы субдуральной гематомы. Пациент впадает в кому, в сознание не приходит вплоть до оперативного вмешательства, или смерти.

Если у пациента имеется возможность рассказать о беспокоящих его проблемах, то он жалуется на сильные головные боли, неприятные ощущения при движении глазными яблоками, головокружение. После получения черепно-мозговой травмы некоторые пациенты не только не могут прийти в сознание, но не и не помнят ничего о собственной жизни.

В подострой форме СДГ также выделяют несколько вариантов развития заболевания:

  • Классический вариант. Больной теряет сознание, временно приходит в себя без каких-либо побочных для него эффектов, повторно падает в обморок. Светлый промежуток более четкий, с продолжительностью до нескольких суток. Признаки болезни нарастают с меньшей силой.
  • Больной остается в сознании все время после получения травмы. Потеря сознания может наблюдаться спустя некоторое время.
  • Период относительного благополучного состояния стертый. Больной сознания не теряет, но чувствует себя плохо.
  • Пациенты испытывают небольшие трудности с речью, у них болит голова, наблюдается тошнота, иногда несильная рвота.

Хроническая субдуральная гематома в первые часы и дни после получения травмы никак себя не проявляет. Пациент не испытывает неприятных симптомов, боль от ушиба быстро проходит и он думает, что полностью здоров. К сожалению, это не так, первые признаки СДГ появляются спустя несколько недель и даже месяцев. Клинические проявления выражены недостаточно, потому без специального обследования оценить степень опасности болезни для пострадавшего, практически невозможно. Вокруг излившейся крови образуется специфическая капсула, препятствующая дальнейшему распространению очага заболевания.

Даная форма СДГ является наиболее благоприятной с точки зрения выдвижения каких-либо прогнозов.

Примерно в 80% случаев человек выздоравливает без негативных последствий для организма.

Постановка правильного диагноза основывается на изучении жалоб пациента, наличии явно выраженных признаков болезни, характера и давности получения травмы. При первичном осмотре врач визуально оценивает состояние черепной коробки, ищет следы ссадин, кровоподтеков и дефектов костей черепа. Осмотр производится одновременно неврологом, травматологом и хирургом.

Невролог отслеживает динамику потери сознания, периодичность возникновения светлых промежутков, изучает «лобную» психику, показатели соответствия поведения больного неврологическому статусу.

Основными инструментальными методами исследования являются:

  • КТ. Один из самых достоверных методов, использующийся для выявления гиперэхогенного участка в головном мозге. При хроническом развитии заболевания КТ головного мозга позволяет определить признаки нестандартного повышения артериального давления и смещения вещества.
  • МРТ. Чаще всего исследование показано тем больным, у которых с постановкой точного диагноза возникают трудности.
  • ЭЭГ. Позволяет выявить срединное смещение структурных элементов головного мозга.
  • Рентген черепной коробки. На рентгенографическом снимке обнаруживаются любые переломы основания и свода черепа.

В лечении СДГ практикуют консервативные и хирургические методы. Консервативное лечение производится в отношении пациентов, пребывающих в сознании и не испытывающих явного дискомфорта.

Основное условие – потеря крови должна быть менее 25 мл, величина гематомы не более 1 сантиметра в диаметре, смещение церебральных структур до 0.3 сантиметра.

Консервативное лечение основано на использовании антифибронолитических препаратов, лекарственных средств, направленных на предупреждение отека мозга, устранение таких неприятных симптомов, как головная боль, тошнота, рвота, повышенное артериальное давление. Консервативные методы лечения практикуются в отношении больных, находящихся в коме, а также пациентов, которых готовят к операции.

Если у пациента диагностирована острая и подострая формы СДГ, то хирургическое вмешательство является обязательным.

Быстрое нарастание признаков болезни требует срочного проведения ургентного эндоскопического удаления гематомы через специальное отверстие. Операцию производит нейрохирург. Если состояние больного оценивается им как стабильное, производится широкая краниотомия с последующим удалением поврежденного очага.

Читайте также:  9 акушерских недель беременности гематома

Хронический тип СДГ подвергают наружному дренированию, но только в случае, если она представляет опасность для здоровья и жизни.

Прогноз при СДГ нельзя назвать благоприятным. Большинство случаев развития кровотечения в пожилом возрасте заканчивается летальным исходом. При этом угроза жизни сохраняется и после оперативного вмешательства. С целью предотвращения развития болезни рекомендуется соблюдать правила техники безопасности при проведении строительных работ и занятиях активными видами спорта. При получении сильного удара по черепу необходимо немедленно обратиться за помощью к специалисту. Если человеку поставлен диагноз «субдуральная гематома», последствия не в силах просчитаться ни один врач, потому крайне важно обратиться за ранней диагностикой, не ожидая наступления заявленных выше признаков.

источник

Гематома – повреждение, для которого характерно появление ограниченного скопления крови (жидкой или свернувшейся) при разного рода травмах, сопровождающихся нарушением целостности стенки сосуда. В зависимости от локализации варьируются и последствия гематомы.

Внутричерепные гематомы способны осложняться нарушениями мозговых функций вплоть до летального исхода. Субдуральная гематома головного мозга – это скопление крови, локализованное между паутинной и мягкой мозговыми оболочками. Данная разновидность обычно является следствием черепно-мозговых травм.

Иногда разрыв сосуда, ставший причиной возникновения кровоизлияния, происходит при гипертонической болезни, аневризмах и артериовенозных мальформациях головного мозга.

Информация для врачей: по МКБ 10 субдуральная гематома определяется как «травматическое субдуральное кровоизлияние», шифр S06.5.

Субдуральные гематомы классифицируют по скорости развития клинических признаков. Существуют следующие виды кровоизлияний:

  • острая субдуральная гематома: проявления возникают на протяжении семидесяти двух часов от момента нанесения травмы;
  • подострая субдуральная гематома определяется при развитии симптомов в течение четырех – четырнадцати лет после травмы;
  • хроническая субдуральная гематома охарактеризована появлением симптоматики через несколько недель или месяцев после получения травмы (обычно больше трех недель).

Подострые и хронические типы кровоизлияний образуются чаще как результат повреждения сосудов под влиянием различных факторов; острые – как итог черепно-мозговой травмы. Субдуральное кровоизлияние с одинаковой частотой возникает как на стороне травмы, так и на противоположной по биомеаническому принципу противоудара (головной мозг смещается в сторону, противоположную удару и может травмироваться, столкнувшись с костным черепом с противоположной стороны).

Симптомы субдуральной гематомы, чрезвычайно вариабельны. Проявления гематомы обусловлены локальными, общемозговыми и стволовыми нарушениями. Характерен «светлый» промежуток – временного отрезка сразу после нанесения травмы, когда проявления отсутствуют. Длительность «светлого» промежутка может колебаться от минут и часов до нескольких суток. При хронических формах этот период может составлять месяцы или годы.

Для субдуральных гематом характерна волнообразность течения, при этом иные пациенты могут внезапно впасть в коматозное состояние.

Очаговые симптомы зависят от локализации кровоизлияния, общемозговые – от ее объема и величины сдавления головного мозга, стволовые симптомы – от характера поражения ствола мозга и от процента его вклинения в затылочное отверстие.

Различают три основных варианта клинической картины субдуральных кровоизлияний:

    Классическая клиника. Изменение состояния сознания происходит в три фазы: потеря сознания на момент травмы, четкий «светлый» промежуток, повторная утрата сознания. В период восстановления больной сообщает о сильных головных болях, тошноте, головокружении, возможна потеря памяти. Очаговая симптоматика проявляет себя позже, в период углубления оглушения. Тогда же происходит резкое усиление головной боли, развивается рвота.

Очаговые симптомы: чаще всего это мидриаз, расстройства чувствительности, контралатеральная пирамидная недостаточность (недостаточность функционирования мозга, отображающаяся на противоположной стороне от стороны поражения). Из стволовой симптоматики: вторичный стволовый синдром (урежение частоты сердечных сокращений, нарушение функции дыхания, тонические судороги).

Трехфазность клиники привычнее для подострой формы, нежели для острой. В этих случаях возможно появление эйфории, снижения критики к своему состоянию.

  • Вариант со стертой картиной «светлого» промежутка. Первичная потеря сознания может достигать степени комы. Четко выражена стволовая и очаговая симптоматика. Затем происходит частичное восстановление сознания (обычно до оглушения). Через некоторое время больной вновь впадает в сопор или кому, углубляются нарушения жизненно-важных функций. Могут развиться эпилептические припадки, нарастает гемипарез.
  • Вариант без «светлого» промежутка. Встречается при множественных, тяжелых травмах головного мозга. Пациент находится в сопорозном состоянии или в коме. Моменты прояснения сознания либо стерты, либо отсутствуют, положительной динамики практически не отмечается.
  • Возникновение субдурального кровоизлияния сопровождается быстрым смещением мозга и ущемлением его стволовых структур. Субдуральная гематома обычно развивается на фоне тяжелых повреждений черепа и мозга, поэтому прогностически неблагоприятна.

    Исход и последствия субдуральной гематомы головного мозга зависят от скорости распознавания кровоизлияния и грамотно выбранной методики лечения. В основе прогноза лежат и другие факторы: возраст пациента, объем кровоизлияния, соматическое утяжеление. Статистика на сегодня говорит о высокой летальности среди таких больных и инвалидизации среди выживших.

    Производится консервативным способом или хирургическим путем, в зависимости от ее вида, объема, а также индивидуальных особенностей пациента. При острой форме чаще показано удаление субдуральной гематомы. Обнаружение смещения и сдавливания мозговых структур – стимул к операции в максимально короткие сроки от момента нанесения травмы (или разрыва сосуда).


    а) При МРТ без контрастирования на снимке определяются очаги скопления жидкости указанные белыми стрелками — подострые субдуральные гематомы.
    б) При МРТ визуализируются очаги повышенной интенсивности сигнала (указаны стрелками белого цвета), а также очаги пониженной интенсивности МРТ-сигнала (указаны черными стрелками), данные признаки характерны для острых субдуральных гематом.

    Абсолютным показанием для оперативного лечения субдуральной гематомы является толщина скопившейся крови более одного сантиметра, определяемая на визуализирующем исследовании (МСКТ, МРТ). Послеоперационный период должен сопровождаться поддерживанием жизненных функций, контролем внутричерепного давления.

    Операция показана и при подостром субдуральном кровоизлиянии, если отмечается усиление очаговой симптоматики, появление признаков внутричерепной гипертензии.

    источник

    1. Что такое субдуральное кровоизлияние? 2. Классификация 3. Причины возникновения заболевания 4. Международная кодировка заболевания 5. Клиническая картина 6. Диагностика 7. Лечение субдурального кровоизлияния

    Многие из нас получали хотя бы раз в жизни достаточно сильный удар по голове. У кого-то он проходил бесследно, в некоторых случаях возникали симптомы сотрясения головного мозга, а кому-то приходилось обращаться в травматологический пункт с диагнозом «субдуральная гематома». Именно об этой патологии и пойдет речь.

    Субдуральная гематома – это кровоизлияние травматического генеза (происхождения), при котором кровь скапливается между листками твердой и арахноидальной (паутинной) оболочки и приводит к компрессии (сдавливанию) мозга. Отличительной особенностью является то, что примерно в 50% случаев гематома головного мозга образуется симметрично и на противоположном участке мозга.

    В практической медицине выделяют 3 типа субдуральных гематом:

    Субдуральное кровоизлияние возникает вследствие травм головы различной тяжести. Острая субдуральная гематома головного мозга возникает вследствие перелома костей черепа и сочетанной патологией, хроническая и подострая гематомы головного мозга образуются на фоне черепно-мозговой травмы средней или легкой степени тяжести.

    • непереносимость препарата;
    • нарушена схема и дозировка приема или не учтены другие препараты, которые принимает пациент (у женщин репродуктивного возраста это могут быть некоторые гормональные пероральные контрацептивы).

    Так как молодая мама не может еще в полной мере оценить состояние своего малыша, она должна настоять на осмотре ребенка неонатологом и неврологом, если возникло подозрение на какие-либо нарушения, так как субдуральные гематомы могут развиваться во время прохождения плода по родовым путям.

    Одной из наиболее распространенных внутричерепных родовых травм у крупных новорожденных является именно субдуральная гематома. Она занимает примерно 40% от общего количества интранатальных патологий. Основные причины, по которым возникает субдуральное кровоизлияние у новорожденных:

    1. Крупный плод.
    2. Наложение внутриполостных акушерских щипцов.
    3. Быстрые и стремительные роды, чаще всего первые
    4. Ножное или ягодичное предлежание плода.

    Как и любое другое заболевание, субдуральное кровоизлияние имеет свой код в МКБ-10, что значительно упрощает работу статистических отделов:

    • I62.0 Субдуральное кровоизлияние острое нетравматическое;
    • S06.50 Травматическое субдуральное кровоизлияние без открытой внутричерепной раны;
    • S06.51 Травматическое субдуральное кровоизлияние с открытой внутричерепной раной;

    Согласно современному законодательству, при желании пациента диагноз в больничном листе можно не указывать, в таком случае его заменяют на код по МКБ-10. Работодатель не может требовать от пациента сведений о его заболевании, за исключением диспансеризации в течение года.

    К сожалению, гематомы у детей тоже бывают. Для их патологии существует отдельный код по МКБ-10: Р10.0 Субдуральное кровоизлияние при родовой травме.

    Отличительным симптомом этой гематомы головного мозга от эпидуральной будет наличие характерного «светлого» промежутка. Это время после травмы, когда у пациента не проявляются никакие симптомы поражения мозга, он хорошо себя чувствует, достаточно активен. Такое состояние может продолжаться от 10 минут до нескольких дней. Также «светлый» промежуток иногда бывает «стертым», то есть значительно не выделяться на фоне полученной сочетанной патологии.

    Хроническая субдуральная гематома может иметь «светлый» промежуток длинной в несколько лет. И все это время человек даже не подозревает у себя эту патологию. Пусковым моментом может стать незначительная травма, гипертонический криз или даже подъем артериального давления на фоне физической нагрузки.

    В отличие от эпидуральных сознание больного пропадает волнообразно, очень редко субдуральная гематома головного мозга дает резкое впадение в кому.

    Острая субдуральная гематома характеризуется стремительным нарастанием симптомов. Когда процесс замедлен, пациент может предъявлять жалобы на сильную нарастающую распирающую головную боль. Врач отметит у него психомоторное возбуждение, нарушение психики по лобному типу. Эти симптомы должны натолкнуть специалиста на правильный диагноз. Еще одной подсказкой может послужить анамнез заболевания в том случае, если повреждение было локально и нанесено в лобную или затылочную части предметом небольшого диаметра, или травма получена вследствие резкого торможения, в результате чего мозг «ударился» о стенки черепной коробки. Это подтверждает субдуральное кровоизлияние.

    При субдуральных гематомах, чаще чем при эпидуральных проявляются эпилептические припадки. Также патологии отличаются более генерализованным характером.

    Пациенты с субдуральной гематомой эйфоричны, они в приподнятом настроении, реакция на происходящее вокруг них неадекватна. Такие люди лишены критичности, они не могут в полной мере оценить даже свое самочувствие. В зависимости от локализации кровоизлияния часто страдают функции тазовых органов.

    Еще одно отличие от эпидуральной гематомы — застойный диск глазного нерва и снижение остроты зрения на один или оба глаза, встречающееся при субдуральном кровоизлиянии. У таких пострадавших отмечается брадикардия, гипертермия, скачки артериального давления, нарушения дыхания, очаговая симптоматика.

    У новорожденного гематома головного мозга будет проявляться, показывая следующие симптомы:

    • частое поверхностное дыхание;
    • увеличенное количество сердечных сокращений;
    • частые срыгивания, фонтанирующая рвота;
    • парциальные судороги и тремор конечностей;
    • расхождение швов на черепе;
    • нарушение системы «бодрствование — сон»;
    • гемипарез на противоположной стороне поражения;
    • расширенные зрачки на стороне поражения;
    • фокальные судороги.

    Все эти симптомы появляются в первые трое суток после травмы.

    Субдуральное кровоизлияние, если оно не сопровождается симптомами тяжелой черепно-мозговой травмы, достаточно сложно диагностировать. Это связанно с многообразием клинических симптомов и течением заболевания. Диагностировать и отличить субдуральные от эпидуральных гематомы головного мозга можно благодаря оценке сознания пострадавшего. При субдуральном кровоизлиянии нарушение сознания будет трехфазным:

    1. Потеря сознания в момент нанесения травмы.
    2. «Светлый» промежуток.
    3. Вторичная потеря сознания, к которой привело нарастание внутричерепного давления.

    Во время диагностики проводится ангиография церебральных сосудов. При наличии субдуральной гематомы на снимках будет различим симптом «каймы», она будет оттеснять полушарие на стороне поражения от сагиттального шва через затылочную часть вплоть до самого основания черепа.

    Субдуральная гематома у новорожденных, расположенная на конвекситальной части твердой мозговой оболочки, дает благоприятный прогноз для полного выздоровления в 50% случаев, а очаговая симптоматика исчезает с возрастом.

    Для окончательного диагноза нужны данные проведенного КТ или МРТ. Гематома головного мозга на таких снимках видна в виде гомогенной части высокой плотности

    У новорожденных при постановке диагноза так же следует учитывать протекание беременности, массу ребенка при рождении, течение родов, клинические симптомы. Неонатолога должно насторожить выбухание родничка, выраженная коньюгацеонная желтуха и анемия у новорожденного. В большинстве лабораторных исследований не будет значительных отклонений от нормы, за исключением клинического анализа крови, когда выявится низкий уровень эритроцитов, гемоглобина и цветной показатель.

    Существует два метода лечения субдурального кровоизлияния: медикаментозный и оперативный. Выбор методики для каждого пациента индивидуален и основывается на состоянии больного, расположения, объема гематомы и сопутствующей травмы.

    Хирургическое лечение имеет ряд абсолютных и относительных показаний. К абсолютным показаниям для проведения операции относятся:

    • острая субдуральная гематома объемом более 45 мл, приведшая к смешению структур мозга более чем на 3 мм и грозящая вклинением головного мозга. Операция проводится сразу после постановки диагноза. Это позволяет не только избежать осложнений и неблагоприятных последствий, но зачастую и сохранить жизнь пациенту;
    • подострое субдуральное кровоизлияние с быстро нарастающей внутричерепной гипертензией. Хирургическое лечение проводят прежде всего с целью нормалиации внутричерепного давления, если нет возможности сразу устранить кровотечение.

    Все остальные симптомы являются относительными, и операция проводится по решению хирурга и под его ответственность. Существуют так же моменты, когда абсолютные показания есть, но состояние больного не позволяет начать оперативное лечение, в таком случае все так же остается на рассмотрение оперирующего хирурга.

    Консервативное лечение более разнообразно, однако так же имеет ряд показаний. Взрослого пациента лечат медикаментозно, если гематома головного мозга меньше 11 см в толщину, отсутствует сдавление базилярных цистерн, структуры мозга дислоцированы менее чем на 3 мм, сознание не нарушено. Если пациент находится в стопоре или сопоре, согласно данным КТ гематома не более 40 мл в объеме, неврологический статус стабилен, внутричерепное давление повышено незначительно, но есть положительная динамика, его так же лечат консервативно, но под МРТ контролем.

    У новорожденных дело обстоит немного по-другому: если опасности для жизни нет, ребенка стараются лечить медикаментозно, лишь при отсутствии позитивной динамики прибегают к хирургическим методам.

    источник