Меню Рубрики

Алгоритмы оказания помощи при менингите

Менингококковая инфекция. Менингококковая инфекция отличается особой тяжестью течения, преимущественно у детей раннего возраста, ассоциируется с высокой летальностью, вследствие развития молниеносных форм с явлениями септического шока и ряда других осложнений, несовместимых с жизнью. Независимо от диагностированной генерализованной формы менингококковой инфекции (изолированная менингококцемия или смешанная форма с явлениями менингкокцемии и менингита одновременно), терапия на догоспитальном этапе будет осуществляться по единому алгоритму. Исключение будет составлять изолированный менингококковый менингит.

Диагностика.Основные клинические симптомы генерализованных форм менингококковой инфекции – острое начало с появления признаков лихорадочно-интоксикационного синдрома геморрагической сыпи размерами от мелких петехий до крупных экхимозов с некрозами в центре.

Для обеспечения адекватной терапии на догоспитальном этапе, важно правильно установить степень септического шока больным при менингококковой инфекции. При этом необходимо помнить, что менингококковая инфекция может протекать и без явлений септического шока.

Опорно-диагностические признаки менингококцемии без септического шока.

2. Резкий подъем температуры до 39,5-40°С.

3. Симптомы интоксикации (бледность кожных покровов, снижение аппетита или отказ от еды, вялость, повторная рвота, возможны – судороги, диарея).

4. Появление геморрагической сыпи к концу первых или началу вторых суток болезни (сыпь единичная, мелкая, размерами от петехий до пурпуры с единичными некрозами в центре, расположенная на дистальных поверхностях нижних конечностей; без склонности к быстрому подсыпанию).

5. Витальные показатели (САД, ЧСС, ЧД, SpО2, диурез) соответствуют возрастным нормам.

6. Отрицательный симптом «белого пятна».

Опорно-диагностические признаки менингококцемии с септическим шоком I степени.

2. Внезапный подъем температуры тела до 39,5-40°С, выраженная интоксикация.

3. Сознание ясное, возможно психомоторное возбуждение, судорожная готовность, кожная гиперестезия без нарушения сознания.

4. Появление геморрагической сыпи в первые сутки заболевания, элементы сыпи крупные, с некрозом, подсыпают, увеличиваются в размерах, расположены не только на нижних конечностях, но и на туловище, единичные – на лице.

5. Резкая бледность кожи, цианоз губ и ногтевых фаланг, холодные конечности на фоне гипертермии, симптом «белого пятна» — 6-8 секунд. SpО2 -93-97%.

6. Тахикардия, тахипноэ соответствуют температуре (на каждый градус свыше 37 одышка становится больше на 4 дыхания в минуту, ЧСС – на 20). САД нормальное или повышенное. пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения.

Опорно-диагностические признаки менингококцемии с септическим шоком II степени.

1. Субфебрильная или нормальная температура тела, несмотря на тяжесть состояния больного.

2. Нарушения сознания (сомноленция, сопор).

3. Кожа бледная с «мраморным рисунком» с похолоданием кистей и стоп, акроцианоз. симптом «белого пятна» — 8-10 секунд. SpО2 — 90-95%.

4. Геморрагическая сыпь крупная, обильная, с некрозами, быстро подсыпает, имеются высыпания на лице, слизистой полости рта.

5. Тахикардия на 50-60% превышает возрастную норму. пульс на лучевых артериях отсутствует. САД снижается до 60 мм рт.ст.

7. Возможно появление кровотечений (чаще желудочно-кишечное).

Опорно-диагностические признаки менингококцемии с септическим шоком III степени.

1. Субнормальная температура тела, несмотря на тяжесть состояния больного.

2. Нарушения сознания (сопор, кома).

3. Тотальный цианоз, венозные стазы по типу трупных пятен. симптом «белого пятна» 10-15 секунд и более. SpО2 — менее 90%.

4. Геморрагическая сыпь появляется в первые 6-8 ч. болезни, крупная, обильная, геморрагически-некротическая, быстро подсыпает и сливается, обильные высыпания на лице, слизистой полости рта.

5. Резко выраженная тахикардия или брадикардия. пульс на лучевых артериях отсутствует. САД снижается ниже 60 мм рт.ст..

6. Дыхание поверхностное, аритмичное.

8. Клинические проявления кровотечений (чаще желудочно-кишечного).

источник

При большинстве форм менингита необходимо оказание экстренной помощи на первые-вторые сутки от начала заболевания. Исключение составляют скоротечные формы менингитов с быстро развивающимся отеком головного мозга и угрозой симптомов вклинения либо рано проявляющимся инфекционно-токсическим шоком.

При инфекционно-токсическом шоке лечение начинают с внутривенного капельного введения 400 – 800 мл реополиглюкина, 20 – 24 мг дексазона (120 – 150 мг преднизолона) и 1,0 г левомицетина (вводят внутривенно струйно). Если на фоне выполняемой терапии АД остается ниже 60 мм рт. ст., вводят 1 мл (2 мг) 0,2% раствора норадреналина в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 30-40 капель/мин. При АД выше 60 мм рт.ст. продолжают инфузию кристаллоидных растворов.

При наличии признаков отека мозга и начинающегося вклинения при нормальном АД внутривенно вводят 20-40 мг лазикса, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Эуфиллин улучшает венозный отток, что приводит к снижению внутричерепного давления.

При неосложненном течении менингококкового менингита на догоспитальном этапе внутримышечно вводят до 6 млн ЕД пенициллина.

Для купирования судорог и психомоторного возбуждения внутривенно вводят диазепам (реланиум, седуксен) – 2-4 мл 0,5 раствора в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. При неэффективности инъекцию диазепама (реланиума, седуксена) повторяют или используют 20% раствор натрия оксибутирата (из расчета 70 мг/кг массы тела) в 5 или 10 % растворе глюкозы. Лечение продолжают в стационаре.

Тактика. Все больные менингитом подлежат экстренной госпитализации в инфекционное либо специализированное нейроинфекционное отделение. Транспортируют больных на носилках. В приемном отделении больного осматривает дежурный врач, а при необходимости – другие специалисты (игнфекционист, невропатолог, окулист). Пациентов в крайне тяжелом состоянии помещают в реанимационную палату, где им проводят интенсивную патогенетическую терапию, люмбальную пункцию с исследованием СМЖ и назначают этиотропную терапию. Реанимационные мероприятия требуются реже.

При острых серозных менингитах вирусной этиологии неотложная помощь в приемном отделении состоит главным образом в применении дегидратирующих средств и симптоматического лечения. При установлении вирусной этиологии показаны ферменты – нуклеазы, при подозрении на туберкулезный менингит – противотуберкулезные препараты.

Пациентов с вторичными гнойными менингитами на фоне хронического отита, синусита, мастоидита госпитализируют в ЛОР-отделение.

Эпилептический синдром относится к числу состояний, часто встречающихся в практике неотложной неврологии, может возникать по различным причинам.

Судорожный синдром – одна из универсальных реакций организма на многие виды воздействия. Он наблюдается при эпилепсии, а также может быть симптомом травматических поражений головного мозга, острых нарушений мозгового кровообращения, гипертонической энцефалопатии, опухолей и абсцессов мозга, острых и хронических нейроинфекций и инфекционно-аллергических поражений мозга, экзогенных интоксикаций (алкоголем и его суррогатами, инсектицидами, средствами бытовой химии, гнекоторыми лекарствами и т.д.), дисметаболических процессов (диабет, порфирия, алкогольная абстиненция, острая надпочечниковая или тиреоидная недостаточность), остро возникающей гипоксии, а также некоторых соматических заболеваний и общих инфекций, протекающих с явлениями интоксикации и гипертермии. Встречается при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса, фибрилляции желудочков, эклампсии.

Генеролизованный общий судорожный припадок проявляется тонико-клоническими судорогами вконечностях, сопровождающимися утратой сознания, пеной у рта, часто – прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. В конце припадка наблюдается резко выраженная аритмия дыхания. Вероятны длительные периоды апноэ. Припадок длится 2-3 мин, сменяется коматозным состоянием, переходящим затем в сопор и далее – в глубокий сон. По окончании припадка зрачки максимально расширены, реакция на свет отсутствует, кожа цианотичная, нередко влажная. Если постприпадочная кома не сменяется сном, то сознание постепенно восстанавливается. Сперва к больному возвращается ориентировка в собственной личности, затем – в месте, значительно медленнее и позднее – ориентация во времени. У многих отмечается полная амнезия припадка. Не исключено развитие сумеречного расстройства сознания, требующее экстренной психиатрической помощи.

Во время припадка больные вследствие внезапного падения и судорог подчас получают ушибы тела, а иногда и более серьезные травмы.

источник

На этапе оказания СМП диагностика БГМ имеет некоторые отличия от стационарного. Это обусловлено спецификой работы врачей и фельдшеров СМП:

— ограничение в диагностических возможностях (отсутствие инструментальных, лабораторных и других методов обследования пациентов);

— ограничение времени для проведения лечебно-диагностических мероприятий;

— психологические особенности пациентов с БГМ;

—увеличение числа тяжелых и сочетанных форм нейроинфекций.

На догоспитальном этапе используется посиндромный подход диагностики БГМ. Посиндромный подход предполагает выявление основных синдромов, характерных для разворачивающейся клинической картины менингита, а также наиболее частых осложнений заболевания.

Критериями диагностики БГМ на догоспитальном этапе принято считать острое развитие синдрома интоксикации, включающего гипертермию в пределах 38,5-40°С, жар, озноб, потливость, расстройство сна, заторможенность, общую миастению, интенсивную головную боль, рвоту, появление менингеальных симптомов. Этой клинической картине могут предшествовать катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Однако перечисленные симптомы (кроме менингеальных) не являются патогномоничными, характерными для одной нозологической формы и могут наблюдаться при других инфекционных заболеваниях, поэтому не являются ведущими в алгоритме диагностики БГМ.

На догоспитальном этапе диагностика менингита в первую очередь основана на наличии или отсутствии у пациентов ведущего синдрома, характерного только для БГМ, которым, несомненно, является менингеальный (оболочечный) синдром, обусловленный как воспалением мягкой мозговой оболочки, так и синдромом повышенного внутричерепного давления.

Таким образом, раннее появление менингеальных симптомов (ригидность мышц затылка, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского‚ симптомы Кернига, Гийена и др., у детей до года выбухание и прекращение пульсации большого родничка, симптом Ласега, у старших детей симптом «треножника» и др.) на фоне высокой лихорадки в пределах 38,5-4О°С и выше, интенсивной диффузной головной боли, сопровождающейся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, служат диагностическими критериями БГМ на догоспитальном этапе.

Повышение внутричерепного давления (ВЧД) у пациентов может проявляться триадой Кушинга: брадикардия, повышение АД (преимущественно систолического), нарушение дыхания (брадипноэ). Выраженность менингеальных симптомов и полнота менингеального синдрома может значительно варьировать в зависимости от стадии болезни и индивидуальных особенностей больного.

На втором этапе диагностики БГМ уточняется патогенез менингеального синдрома — воспалительный или не воспалительный (субарахноидальное кровоизлияние, интоксикация и др.).

Важным является последовательность появления симптомов: при БГМ первыми появляются симптомы интоксикации, в отличие от субарахноидального кровоизлияния и других поражений головного мозга не инфекционного характера.

На третьем этапе диагностики устанавливается происхождение воспалительного процесса мозговых оболочек: первичное — без предшествующей экстрацеребральной патологии или вторичное — на фоне очага воспаления (ЛОР-органы, сепсис и др.).

Это необходимо для решения вопроса о выборе профиля стационара (инфекционный или соматический), куда будет доставлен пациент.

Четвертый этап — диагностика характера воспалительного процесса (серозный или гнойный) проводится на госпитальном уровне в специализированном стационаре.

Характерной особенностью генерализованных форм некоторых инфекций (чаще при менингококковой, реже — пневмококковой и гемофильной) является появление на коже на 1-2 сутки болезни геморрагической сыпи, обусловленной бактериемией.

Элементы сыпи имеют чаще неправильную форму и различные размеры. Сыпь при менингококковой инфекции в основном локализуется в области ягодиц, наружной поверхности бедер и дистальных отделах конечностей. При пневмококковой инфекции чаще локализуется на боковых поверхностях груди, при гемофильной инфекции локализация сыпи многообразна.

Появление сыпи, как правило, предшествует развитию менингита от нескольких часов до суток, но не всегда фиксируется при невнимательном осмотре больного. Тут могут возникнуть кровоизлияния в конъюнктивы и склеры.

Поскольку бактериемия сопровождается токсикозом, появление головной боли и рвоты возможно до развития менингита. Именно в этот период у части больных наблюдается развитие ИТШ. Симптоматика шока может развиться в течение 1-3 часов (фульминантная форма).

Когда диагноз не ставится вовремя и не проводится адекватная неотложная терапия, смерть может наступить через 20-48 часов от начала болезни или 5-20 часов от момента появления сыпи.

Сочетание клинических симптомов поражения оболочек головного мозга и проявления сыпи на коже помогают более точной диагностике заболевания.

источник

Неотложная помощь на догоспитальном этапе. О своевременных диагностике и лечении менингитов можно говорить, если они осуществляются в первые 1 — 2 сут от начала болезни. Сказанное не относится к скоротечной форме болезни, отеку головного мозга с угрозой вклинения мозгового ствола в щель Биша или большое затылочное отверстие, а также инфекционно-токсическому шоку. В этих случаях диагностика и неотложная помощь должны быть осуществлены буквально в считанные часы.

На месте происшествия при скоротечной форме менингита (тяжелое коматозное состояние, нередко с острым отеком мозга и коллапсом) внутривенно вводят 20 — 40 мг лазикса, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 40% растворе глюкозы и 8 — 12 мг дексаметазона или 60 — 90 мг преднизолона и более. Когда диагноз острейшей формы гнойного менингита не вызывает сомнений, перед срочной отправкой больного в стационар целесообразно также внутримышечное введение 3000000 ЕД пенициллина, 25% раствора магния сульфата (10 мл), 1% раствора димедрола (1 — 2 мл).

При нарастающем отеке мозга проводят дегидратацию, используя для этого лазикс и глюкокортикоидные гормоны. Применяют внутримышечное введение 2 -4 мл 50% раствора анальгина. Для купирования судорог и психомоторного возбуждения внутривенно вводят седуксен (4 — 6 мл 0,5 % раствора). Полезно назначить комбинацию лекарств, рассчитанную на легкое противо-судорожное, противорвотное, аналгезирующее, седативное и гипотермиче-ское действие. Ее пропись: 0,5% раствор седуксена (1 мл), 0,5% раствор галопериодола (1 мл), 1 % раствор димедрола (2 мл), 4 % раствор амидопирина (5 мл). Эту комбинацию вводят внутривенно до 3 раз в сутки.

При тяжелой форме инфекционно-токсического шока с явлениями острой надпочечниковой недостаточности показано срочное внутривенное введение глюкокортикоидов. Срочно проводят инфузионную терапию. Для внутривенного введения применяют смесь изотонического раствора натрия хлорида с 10% раствором глюкозы, полиглюкин или реополиглюкин. В первую порцию инфузионной жидкости (500-1000 мл в зависимости от возраста) добавляют с учетом степени выраженности коллапса 125 — 375 мг гидрокортизона или 30-90 мг преднизолона, а также 500-1000 мг аскорбиновой кислоты. Этот раствор вводится внутривенно струйно до относительной нормализации артериального давления.

При невозможности наладить инфузионную терапию на месте применяют сердечные средства и адреномиметики в сочетании с глюкокортикоидными гормонами.

В машине скорой помощи при необходимости повторно вводят сердечные средства и адреномиметики; если не удалось добиться нормализации артериального давления и пульса при инфекционно-токсическом шоке, то внутривенно повторно вводят глюкокортикоиды; при выраженном отеке-набухании головного мозга и при острейшей форме гнойного менингита повторяют внутривенное введение 40 — 60 мг лазикса вместе с эуфиллином — 10 — 20 мл в 40% изотоническом растворе.

Возникновение судорог и психомоторного возбуждения требует повторного введения седуксена.

Основные положения врачебной тактики на догоспитальном этапе при подозрении на вирусный серозный менингит сводятся к дифференциации с туребкулезным менингитом и к проведению неотложной патогенетической терапии по показаниям (дегидратационные средства, купирование судорожного синдрома и психомоторного возбуждения).

Особенности транспортировки и госпитализации. Все больные менингитом подлежат срочной госпитализации в инфекционное либо специализированное нейроинфекционное отделения. При отсутствии таких отделений (например, в сельской местности) и при тяжелом (коматозном) состоянии больного допустима госпитализация в неврологическое отделение. Больные доставляются в стационар в положении лежа на носилках. В приемном отделении они немедленно осматриваются дежурным врачом, инфекционистом, невропатологом и окулистом и при крайней тяжести состояния помещаются в реанимационную палату. Здесь же проводится интенсивная патогенетическая терапия, реже — реанимационные мероприятия, люмбальная пункция с исследованием ликвора и начинается этиотропная терапия. При гнойных менингитах внутримышечно вводят пенициллин по 3000000 ЕД через 3 ч (в среднем до 300000 ЕД/(кгсут) взрослому). В случаях поздней диагностики и при низком артериальном давлении, наряду с внутримышечным, показано внутривенное введение натриевой соли бензилпенициллина в дозе 4000000-12000000 ЕД/сут, а также интракаротидные введения канамицина.

При острых серозных менингитах вирусной этиологии неотложная помощь в приемном отделении заключается, главным образом, в назначении дегидратирующих средств, включая люмбальную пункцию с выведением ликвора, и симптоматического лечения. При установленной вирусной этиологии показаны ферменты — нуклеазы, при подозрении на туберкулезный менингит — фтивазид, салюзид и другие противотуберкулезные препараты.

«Неотложная помощь при менингитах» и другие статьи из раздела Неотложная помощь в неврологии

источник

Менингококковая инфекция чаще протекает в виде менингококкового менингита (воспаления мозговых оболочек).

Это инфекционное заболевание человека, обусловленное бактериями – менингококками.

Источником данного инфекционного агента является больной человек или же бактерионоситель. Менингококки выделяются с капельками слизи из верхних дыхательных путей при кашле, разговоре и попадают в воздух, а затем – в организм здорового человека через дыхательные пути. Пик заболеваемости приходится на февраль-апрель (т. е. наиболее холодное время года). Чаще менингококковой инфекцией заболевают дети, поскольку у них относительно слабый иммунитет (по сравнению со взрослыми).

Верхняя одежда (шапка) не по погоде не является гарантией от заражения, хотя переохлаждение (в частности, головы) является одним из важнейших предрасполагающих факторов развития менингококковой инфекции.

Менингококковая инфекция способна протекать по типу назофарингита (воспалительного поражения органов носоглотки), гнойного воспаления мягкой оболочки головного мозга (по типу гнойного менингита) или же воспаления самого вещества головного мозга, сочетающегося с воспалением его оболочки – менингоэнцефалитом. Возможно также септическое течение заболевания (менингококкемия) при условии попадания возбудителя в кровь; в данном случае вероятно формирование вторичных очагов инфекционного воспаления в организме. В ряде случаев у одного пациента могут развиться сразу несколько форм заболевания.

Нередко встречается бессимптомное менингококконосительство, за счет которого главным образом и поддерживается циркуляция возбудителя в том или ином коллективе. Наибольшую опасность представляет больной, у которого присутствуют признаки воспалительного явления в носоглотке – назофарингита (следовательно, отмечаются кашель и чиханье). Он наиболее активно распространяет возбудителя в коллективе, а внешние признаки заболевания напоминают банальный насморк на фоне обычного острого респираторного заболевания.

Важнейшими симптомами назофарингеальной менингококковой инфекции являются боль и чувство першения в горле, заложенность носа, сухой кашель, насморк со скудными выделениями слизистогнойного характера (реже – кровянистого), головные боли и повышение общей температуры тела. Не исключено появление таких симптомов, как носовые кровотечения и головокружения.

Менингококковый менингит также характеризуется внезапным началом и развитием характерной клинической картины в первые 1–3 дня. В начале забо левания состояние больного резко ухудшается, температура тела повышается до 38–40 °C, начинается многократная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая пациенту облегчения. Дети, которые могут внятно сформулировать свои претензии, предъявляют жалобы на интенсивную головную боль. Маленькие дети просто кричат от боли и становятся беспокойными. Беспокойство часто сменяется чувством оглушенности и помрачением сознания. Помимо этого, пациенты, страдающие менингитом, плохо переносят внешние раздражители (звуковые, шумовые, световые, прикосновения).

При особенно тяжелой форме патологии больной принимает характерную позу – лежа на боку, с подтянутыми к животу ногами и запрокинутой головой.

Кожные покровы характеризуются бледностью, губы синюшные. Пациент страдает отсутствием аппетита, но много и часто пьет.

Менингококкемия, как правило, характеризуется острым началом. У больного начинается лихорадка, на 1—2-й дни болезни развивается кожная сыпь, представляющая собой звездочки неправильной формы и различной величины. Реже образуются мелкоточечные или обширные кровоизлияния на теле, что сопутствует наиболее тяжелому течению заболевания с нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы, кровотечениями и кровоизлияниями во внутренние органы.

При менингококковом менингите и менингококкемии могут быть судороги.

Неотложная помощь

Пациента с подозрением на то или иное течение менингококковой инфекции следует незамедлительно изолировать и госпитализировать, проводить лечение в стационарных условиях. Терапия менингита находится в прямой зависимости от максимально рано начатых мероприятий.

Во время судорог больного, особенно его голову, придерживают для профилактики травматизма. До приезда врача можно дать обезболивающие препараты при сильной головной боли (1 капсулу трамадола, 1–2 таблетки метамизола натрия). При высокой температуре нужно приложить к голове холод (см. главу 18).

Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе направлены на профилактику развития инфекционно-токсического шока. В связи с чем необходимо внутримышечное введение литической смеси (с учетом ранее принятых препаратов) – растворов метамизола натрия, спазмолитиков (дротаверина гидрохлорида, папаверина гидрохлорида и т. д.) и прометазина. Внутривенно или внутримышечно вводят противорвотное средство (1–2 мл раствора метоклопрамида). При судорогах или повышенном возбуждении дают больному седативное средство (2–4 мл раствора диазепама внутримышечно, внутривенно). Для снижения иммунной реакции организма и поддержания необходимого уровня артериального давления проводят инъекции глюкокортикостероидных средств (30–60 мг преднизолона). При развитии инфекционнотоксического шока проводят инфузионную терапию (например, внутривенно вводят реополиглюкин). Если на фоне применения глюкокортикоидов артериальное давление остается низким, внутривенно капельно (медленно) назначают раствор дофамина. При наличии соответствующих показаний в трахею вводят дыхательную трубку и проводят искусственную вентиляцию легких. Срочно назначают антибактериальные препараты (пенициллин). Больные подлежат лечению в стационаре для инфекционных больных.

После госпитализации пациенту проводят люмбальную пункцию для забора спинно-мозговой жидкости на анализ, что имеет большое диагностическое значение; помимо этого, после пункции уменьшается внутричерепное давление и пропадает головная боль, уменьшается интенсивность проявления и прочих симптомов.

При своевременно начатой терапии улучшение состояния наступает на 3—4-й дни и впоследствии наступает полное выздоровление. Наиболее успешно с данной болезнью удается бороться с помощью современных антибиотиков, препаратов крови и кровезаменителей.

Мероприятия в очаге

Профилактика распространения менингококковой инфекции заключается в изоляции от коллектива предполагаемого больного или бактерионосителя; также после его выявления проводят влажную уборку помещения с дезинфицирующими средствами, проветривание. При общении с больным человеком необходимо носить предохранительные маски. За теми, кто находился в контакте с заболевшим менингококковой инфекцией, устанавливается наблюдение сроком до 10 дней (максимальный инкубационный период).

О каждом случае подозрения на менингококковую инфекцию медработники обязаны в течение 2 ч сообщить в органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора по месту регистрации заболевания.

источник

Менингококковая инфекция, причины, симптомы, первая неотложная помощь при менингококковой инфекции, мероприятия в очаге инфекции.

Менингококковая инфекция чаще протекает в виде менингококкового менингита (воспаления мозговых оболочек). Это инфекционное заболевание человека, обусловленное бактериями – менингококками. Источником данного инфекционного агента является больной человек или же бактерионоситель.

Менингококковая инфекция, причины, симптомы, первая неотложная помощь при менингококковой инфекции, мероприятия в очаге инфекции.

Менингококки выделяются с капельками слизи из верхних дыхательных путей при кашле, разговоре и попадают в воздух, а затем – в организм здорового человека через дыхательные пути. Пик заболеваемости приходится на февраль – апрель (т. е. наиболее холодное время года). Чаще менингококковая инфекция поражает детей, поскольку у них относительно слабый иммунитет по сравнению со взрослыми.

Верхняя одежда (шапка) не по погоде не является гарантией от заражения, хотя переохлаждение (в частности, головы) является одним из важнейших предрасполагающих факторов развития менингококковой инфекции. Менингококковая инфекция способна протекать по типу назофарингита (воспалительного поражения органов носоглотки), гнойного воспаления мягкой оболочки головного мозга (по типу гнойного менингита). Или же воспаления самого вещества головного мозга, сочетающегося с воспалением его оболочки – менингоэнцефалитом.

Возможно также септическое течение заболевания (менингококкемия) при условии попадания возбудителя в кровь. В данном случае вероятно формирование вторичных очагов инфекционного воспаления в организме. В ряде случаев у одного пациента могут развиться сразу несколько форм заболевания.

Читайте также:  Заболевание менингит и его лечение

Нередко встречается бессимптомное менингококконосительство, за счет которого главным образом и поддерживается циркуляция возбудителя в том или ином коллективе. Наибольшую опасность представляет больной, у которого присутствуют признаки воспалительного явления в носоглотке – назофарингита. ледовательно, отмечаются кашель и чиханье. Он наиболее активно распространяет возбудителя в коллективе, а внешние признаки заболевания напоминают банальный насморк на фоне обычного острого респираторного заболевания.

Важнейшими симптомами назофарингеальной менингококковой инфекции являются боль и чувство першения в горле, заложенность носа, сухой кашель, насморк со скудными выделениями слизисто гнойного характера (реже – кровянистого), головные боли и повышение общей температуры тела. Не исключено появление таких симптомов, как носовые кровотечения и головокружения.

Менингококковый менингит также характеризуется внезапным началом и развитием характерной клинической картины в первые 1–3 дня. В начале заболевания состояние больного резко ухудшается, температура тела повышается до 38–40 градусов, начинается многократная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая пациенту облегчения. Дети, которые могут внятно сформулировать свои претензии, предъявляют жалобы на интенсивную головную боль.

Маленькие дети просто кричат от боли и становятся беспокойными. Беспокойство часто сменяется чувством оглушенности и помрачением сознания. Помимо этого, пациенты, страдающие менингитом, плохо переносят внешние раздражители (звуковые, шумовые, световые, прикосновения). При особенно тяжелой форме патологии больной принимает характерную позу – лежа на боку, с подтянутыми к животу ногами и запрокинутой головой. Кожные покровы характеризуются бледностью, губы синюшные. Пациент страдает отсутствием аппетита, но много и часто пьет.

Менингококковая инфекция, как правило, характеризуется острым началом. У больного начинается лихорадка, на 1–2 й дни болезни развивается кожная сыпь, представляющая собой звездочки неправильной формы и различной величины. Реже образуются мелкоточечные или обширные кровоизлияния на теле, что сопутствует наиболее тяжелому течению заболевания с нарушением деятельности сердечно сосудистой системы, кровотечениями и кровоизлияниями во внутренние органы. Менингококковая инфекция может сопровождаться судорогами.

Пациента с подозрением на то или иное течение менингококковой инфекции следует незамедлительно изолировать и госпитализировать, проводить лечение в стационарных условиях. Терапия менингита находится в прямой зависимости от максимально рано начатых мероприятий. Во время судорог больного, особенно его голову, придерживают для профилактики травматизма. До приезда врача можно дать обезболивающие препараты при сильной головной боли (1 капсулу трамадола, 1–2 таблетки метамизола натрия). При высокой температуре нужно приложить к голове холод.

Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе направлены на профилактику развития инфекционно токсического шока. В связи с чем необходимо внутримышечное введение литической смеси (с учетом ранее принятых препаратов) – растворов метамизола натрия, спазмолитиков (дротаверина гидрохлорида, папаверина гидрохлорида и т. д.) и прометазина. Внутривенно или внутримышечно вводят противорвотное средство (1–2 мл раствора метоклопрамида).

При судорогах или повышенном возбуждении дают больному седативное средство (2–4 мл раствора диазепама внутримышечно, внутривенно). Для снижения иммунной реакции организма и поддержания необходимого уровня артериального давления проводят инъекции глюкокортикостероидных средств (30–60 мг преднизолона). При развитии инфекционно токсического шока проводят инфузионную терапию. Например, внутривенно вводят реополиглюкин.

Если на фоне применения глюкокортикоидов артериальное давление остается низким, внутривенно капельно (медленно) назначают раствор дофамина. При наличии соответствующих показаний в трахею вводят дыхательную трубку и проводят искусственную вентиляцию легких. Срочно назначают антибактериальные препараты (пенициллин). Больные подлежат лечению в стационаре для инфекционных больных.

После госпитализации пациенту проводят люмбальную пункцию для забора спинномозговой жидкости на анализ, что имеет большое диагностическое значение. Помимо этого, после пункции уменьшается внутричерепное давление и пропадает головная боль, уменьшается интенсивность проявления и прочих симптомов. При своевременно начатой терапии улучшение состояния наступает на 3–4 дни и впоследствии наступает полное выздоровление. Наиболее успешно менингококковая инфекция лечится с помощью современных антибиотиков, препаратов крови и кровезаменителей.

Профилактика распространения менингококковой инфекции заключается в изоляции от коллектива предполагаемого больного или бактерионосителя. Также после его выявления проводят влажную уборку помещения с дезинфицирующими средствами, проветривание. При общении с больным человеком необходимо носить предохранительные маски. За теми, кто находился в контакте с заболевшим менингококковой инфекцией, устанавливается наблюдение сроком до 10 дней. Это максимальный инкубационный период.

О каждом случае подозрения на менингококковую инфекцию медработники обязаны в течение 2 часов сообщить в органы государственного санитарно эпидемиологического надзора по месту регистрации заболевания.

По материалам книги «Быстрая помощь в экстренных ситуациях».
Кашин С.П.

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

от 25 декабря 2008 года N 375

О совершенствовании оказания медицинской помощи детям с менингококковой инфекцией

Учитывая эпидемическую ситуацию по менингококковой инфекции, высокий уровень смертности среди детей (57,1%), в целях совершенствования оказания медицинской помощи детям с менингококковой инфекцией на догоспитальном и госпитальном этапах, а также в целях профилактики заболевания

1. Руководителям муниципальных органов управления здравоохранением, главным врачам лечебно-профилактических учреждений:

1) обеспечить своевременную диагностику менингококковой инфекции у детей с учетом основных клинических и лабораторных критериев в соответствии с приложением N 1;

2) установить тактику и объем оказания медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в случаях выявления менингококковой инфекции с признаками инфекционно-токсического шока в соответствии с приложением N 2;

3) обеспечить организацию обязательного сообщения в поликлинику по месту жительства ребенка о случае менингококковой инфекции;

4) организовать осуществление лечебных и диагностических мероприятий своевременно и в полном объеме в соответствии с приложением N 3;

5) обязать врачей-педиатров и узких специалистов осуществлять забор материала (мазки из носа и глотки) и направление его на микробиологическое исследование при диагностировании назофарингита у детей.

2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на начальника отдела лечебно-профилактической и лекарственной помощи Министерства здравоохранения Калининградской области Н.В. Костык.

Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 25 декабря 2008 года N 375

Менингококковая инфекция (МИ) — острое инфекционное заболевание, вызываемое бактериями Nisseria meningitides, передающаяся воздушно-капельным путем, характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений — от бессимптомного бактерионосительства и острого назофарингита до молниеносно протекающей менингококкемии и гнойного менингоэнцефалита. МИ отличается от других инфекций тем, что предъявляет особые требования к организации медицинской помощи уже с первых часов от начала заболевания. Это определяет исход инфекционного заболевания.

МИ — антропонозная инфекция. Единственный резервуар менингококка в природе — зараженный человек. Заражение происходит воздушно-капельным путем при тесном непосредственном контакте с носителем на расстоянии не менее 0,5 м и длительности не менее 2 часов. Характерны подъем заболеваемости в холодное время года (с октября по апрель) и периодичность заболевания (каждые 8-10 лет), что связано с изменением иммуноструктуры населения и сменой возбудителя. Из всех случаев заболевания 80% приходится на детей.

По данным НИИДИ, возрастная структура МИ имеет следующие особенности: до 30% всех случаев встречается у детей до 1 года, до 29% — у детей 1-3 лет, до 20% — у детей от 3 до 7 лет, до 21% — у детей старше 7 лет. Летальность среди детей составляет в России около 12,2%. Проблема заболеваемости менингококковой инфекцией (МИ) остается актуальной, поскольку в 1/3 случаев развиваются гипертоксические формы МИ (ГТФМИ), часто приводящие к летальным исходам (до 10,3-14,2%). В Калининградской области МИ у детей имеет свои особенности. Так, удельный вес генерализованных форм менингококковой инфекции в 2007 году составил 92%. В структуре возбудителей МИ преобладают серогруппы менингококка B и C, которые способствуют формированию «злостного» носительства. Летальность от МИ среди детей в 2007 году составила 57,1%.

Анализ развития и течения менингококковой инфекции указывает на зависимость между ранней диагностикой заболевания, распознаванием жизнеугрожающих состояний, адекватной стартовой терапией на догоспитальном и госпитальном этапах и исходом заболевания.

Менингококковая инфекция характеризуется большим полиморфизмом клинических проявлений от бессимптомных до крайне тяжелых форм, приводящих к летальному исходу в течение нескольких часов. Инкубационный период колеблется от 1 до 10 дней (чаще 2-4 дня).

В настоящее время в практической работе применяется классификация менингококковой инфекции, предложенная В.И. Покровским (1965), согласно которой различают:

1. Локализованные формы МИ:

2. Генерализованные формы МИ:

Локализованные формы обусловлены пребыванием возбудителя на слизистой оболочке носоглотки, а генерализованные — бактериемией с развитием менингококковой септицемии (менингококкемии) или с поражением мягких мозговых оболочек (менингит) и вещества головного мозга (менингоэнцефалит). В случае сочетанного воспалительного процесса говорят о смешанной форме МИ.

По данным НИИДИ, соотношение клинических форм постоянно меняется. С 2004 года отмечается увеличение частоты менингококкового менингита до 36% случаев МИ, смешанной формы — до 38%.

Заболевание может иметь гладкое течение или осложняться инфекционно-токсическим шоком (ИТШ) (25,8%), отеком головного мозга (8,4%), внутричерепной гипертензией (32,9%), что необходимо указывать при формулировке диагноза. Осложнение заболевания инфекционно-токсическим шоком указывает на развитие гипертоксической формы МИ (ГТФМИ).

Согласно МКБ-10 в структуре менингококковой инфекции (А39) различают:

А39.0 + менингококковый менингит;

А39.1 + синдром Уотерхауса-Фридериксена;

АЗ9.2 острая менинкоккемия;

А39.3 хроническая менингоккемия;

АЗ9.4 менингококкемия неуточненная;

А39.5 + менингококковая болезнь сердца;

А39.8 другие менингококковые инфекции;

А39.9 менингококковая инфекция неуточненная.

Инкубационный период при МИ колеблется от 1 до 10 суток (чаще 4-6 суток). Клинические проявления локализованных форм МИ неспецифичны, а генерализованные формы имеют характерные особенности.

При локализованных формах МИ (назофарингите), диагностика которых возможна только в очаге инфекции, имеют место:

— гиперемия задней стенки глотки;

— отечность и гиперплазия лимфоидных фолликулов;

При генерализованной форме МИ, протекающей в виде менингококемии, отмечаются:

— повышение температуры тела до 39-40 C;

— выраженные симптомы интоксикации (вялость, отсутствие аппетита);

При развитии менингита дополнительно наблюдаются:

— нейтрофильный плеоцитоз до 10000 клеток в 1 мкл.

На развитие гипертоксической формы менингококковой инфекции (ГТФМИ) указывают следующие клинические симптомы:

— внезапное начало с фебрильной лихорадкой (40-41°C);

— появление сыпи с некротическими сливными элементами в первые 12 ч после начала заболевания;

— кровоизлияния в склеру, конъюнктиву, носовые, желудочные, почечные, маточные кровотечения;

— резкая бледность с цианотичным оттенком;

Общий анализ крови должен проводиться в обязательном порядке.

Типичными для ИМ являются:

9
— лейкоцитоз > 10-12 x 10 /л;

— нейтрофилез со сдвигом влево вплоть до миелоцитов;

Помимо этого при подозрении на ГТФМИ для своевременной диагностики ДВС-синдрома определяют количество тромбоцитов, длительность кровотечения и время свертывания крови.

Бактериоскопия «толстой капли» крови должна осуществляться до проведения антибактериальной терапии. Мазок «толстой капли» делается из крови, взятой из вены или пальца, с последующей его бактериоскопией. Обнаружение при микроскопическом исследовании менингококков в виде диплококков, напоминающих кофейное зерно, в ряде случаев может быть единственным лабораторным подтверждением МИ.

Клинический анализ ликвора является обязательным при подозрении на менингит. Изменения в виде мутного ликвора беловатого цвета с наличием нейтрофильного плеоцитоза, протеинррахии, бактериоррахии указывают на гнойный менингит.

Микробиологическое исследование венозной крови, ликвора и мазка из носоглотки проводится во всех случаях при смешанных формах МИ и при гнойном менингите, а при менингококцемии исследуются только кровь и мазок из носоглотки. Важным условием этого исследования является его проведение до начала терапии антибиотиками. Причем мазок из носоглотки следует брать утром натощак или не ранее чем через 2 ч после еды металлическим шпателем с загнутым концом с задней стенки носоглотки с доставкой в лабораторию при строгом соблюдении температурного режима (не ниже 36°C). Частота этиологического подтверждения заболевания культуральным методом составляет 23-32%.

Серологические методы исследования для диагностики МИ у детей не имеют решающего значения, поскольку, как правило, проводятся ретроспективно. Используются парные сыворотки крови (первая и четвертая недели болезни). Определяются специфические антитела в сыворотке крови в РПГА с эритроцитарными антигенными менингококковыми диагностикумами. Диагностический титр составляет 1:40, а у детей до 1 года — 1:20.

Экспресс-метод диагностики МИ осуществляется путем выявления полисахаридного антигена возбудителя в сыворотке крови или ликворе в реакции латексагглютинации или методом полимеразной цепной реакции. В первом случае этиологическая верификация возможна у 30%, во втором — у 50% больных.

Биохимический анализ крови является стандартным методом обследования больных с генерализованными формами МИ. Определяют электролитный состав крови, активность печеночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, протеинограмму.

Кислотно-основное состояние венозной крови исследуется стандартным методом у больных с тяжелыми генерализованными формами МИ. Осуществляется также мониторинг жизненно важных функций организма.

Лучевые методы исследования. УЗИ головного мозга, МРТ используются для диагностики неврологических осложнений, таких как ОГМ, субдуральный выпот, вентрикулит.

Менингококконосительство характеризуется вегетацией менингококка на слизистой носоглотки, не приводящей ни к каким видимым нарушениям функций организма. В настоящее время оно рассматривается не как механическое ношение возбудителя, а как инфекционный процесс. Носительство длится 2-3 недели, а может быть хроническим (до 1 года). В межэпидемический период носительство регистрируется у 15% лиц, тогда как в закрытых коллективах или во время эпидемий может достигать 70-100%.

Острый назофарингит может предшествовать генерализованной форме МИ либо выступать в качестве самостоятельной клинической формы. В клинической картине острого назофарингита ведущими являются воспалительные изменения слизистой носоглотки: заложенность носа, боль в горле, отечность с гиперплазией лимфоидных фолликулов. Температура субфебрильная, реже фебрильная в течение 1-5 суток. В клиническом анализе крови — умеренный нейтрофильный лейкоцитоз при нормальной или ускоренной СОЭ.

Менингококцемия (менингококковый сепсис) характеризуется острым началом, внезапным подъемом температуры до 39-40°C, быстрым нарастанием, симптомов интоксикации и токсикоза, вялостью, адинамией. У детей раннего возраста могут быть беспокойство, диспептические явления, генерализованные судороги. Через 2-12 ч или 1-2 суток после подъема температуры на коже появляются высыпания. Чем раньше после начала заболевания появляется сыпь, тем оно тяжелее. Наиболее характерна звездчатая геморрагическая сыпь диаметром 2-5 мм с плотным инфильтрированным основанием, возвышающаяся над поверхностью кожи, не исчезающая при надавливании, подсыхающая, оставляющая после себя пигментацию. Излюбленные места локализации сыпи: грудь, живот, плечи, ягодицы, наружные поверхности бедер, голеней, щеки, лоб, склеры. Возможны также розеолезная, папулезная сыпь, высыпания типа крапивницы с единичными геморрагиями. Поражение суставов наблюдается у 3-5% больных с менингококемией. Чаще поражаются мелкие суставы пальцев, реже крупные суставы; характерны припухлость вокруг суставов и боль. Прогноз при поражении суставов благоприятный.

Менингококцемия может протекать в типичной форме (легкой, среднетяжелой, тяжелой) и в гипертоксической форме с развитием инфекционно-токсического шока. Возможно хроническое или рецидивирующее течение.

При легкой форме менингококцемии наблюдается мелкая геморрагическая сыпь, исчезающая через 1-2 суток, при среднетяжелой форме — геморрагическая сыпь с некрозами, сохраняющаяся до 7 суток, при тяжелой форме — 7-14 суток. В крови — высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево вплоть до миелоцитов, лимфопения, ускоренная СОЭ.

При гипертоксических или молниеносных формах заболевание развивается бурно, появляется озноб, температура повышается до 40-41°C, в первые 12 ч обнаруживается сыпь с некротическими сливными элементами. Могут быть кровоизлияния в склеру, конъюнктиву, носовые, маточные, почечные, желудочные кровотечения. Температура тела снижается до нормы, появляется резкая бледность с цианотичным оттенком, АД падает, пульс нитевидный, тахикардия более 140 уд/мин, одышка, нарушается сознание (острая надпочечниковая недостаточность или синдром Уотерхауса-Фридериксена). При прогрессировании заболевания на коже появляются крупные синие пятна («трупные пятна»), перемещающиеся при перемене положения тела больного, судороги, развивается острая почечная недостаточность, анурия. При отсутствии заместительной терапии больные погибают. В крови присутствует умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом при нормальной СОЭ.

При первичном осмотре больного и перед транспортировкой обязательными являются измерение АД, определение частоты и качества пульса, дыхания, оценка состояния диуреза и кожных покровов, выявление наличия и локализации геморрагической сыпи!

Менингококковый менингит. Заболевание начинается остро с озноба, гипертермии до 39-40°C, зачастую родители могут точно указать не только день, но и час, когда заболел ребенок. В половине случаев заболеванию предшествует вирусная, чаще гриппозная, инфекция. Появляются сильная распирающая головная боль, повторная рвота, не связанная с приемом пищи, резкая гиперестезия ко всем видам раздражителей. У некоторых детей отмечаются адинамия, сонливость, у более старших — беспокойство, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, сопор и кома. Менингеальные симптомы выражены с первых часов заболевания. У детей раннего возраста менингококковый менингит может начинаться с резкого крика, общего беспокойства, судорог. Менингеальные симптомы у них выражены менее отчетливо, но отмечаются выбухание и пульсация большого родничка, тремор конечностей. Менингит может развиваться одновременно с менингококемией, но чаще на 2-е — 3-и сутки болезни. На 3-и — 4-е сутки у 70% детей появляются герпетические высыпания на различных участках кожи и слизистых. При люмбальной пункции СМЖ мутная, белого цвета, нейтрофильный плеоцитоз от 5000 до 10000 в 1 мкл, повышен белок до 1-2 г/л, ВЧД достигает 200 мм води. ст. Санация ликвора наступает на 7-е — 10-е сутки болезни. В крови — высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево до миелоцитов, лимфопения, увеличение СОЭ до 40 мм в час. Неврологическая симптоматика отличается «мерцанием» очаговых симптомов в виде транзиторной анизорефлексии, гемисиндрома, поражения черепных нервов. Стойкая очаговая симптоматика, характерная для менингоэнцефалита, встречается в 1-3% случаев. Течение заболевания обычно гладкое, заканчивается выздоровлением, однако в 3-4% случаев может наблюдаться нейросенсорная тугоухость, что требует обязательного аудиометрического исследования больных в острой стадии заболевания. Выписка больного из стационара осуществляется при однократном отрицательном бактериологическом обследовании (посев слизи из носоглотки на менингококк), проводимом не ранее чем через 3 суток после прекращения этиотропного лечения.

Главный педиатр
Министерства здравоохранения
Н.К. Тихонова

Приложение N 2. Тактика и объем оказания скорой неотложной помощи детям с менингококковой инфекцией на догоспитальном этапе

Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 25 декабря 2008 года N 375

Основные направления терапии генерализованных форм МИ на догоспитальном этапе:

— применение ГКС для предупреждения ИТШ,

— уменьшение симптомов внутричерепной гипертензии (ВЧГ),

— купирование судорожного синдрома.

Объем и характер медикаментозной терапии определяется наличием или отсутствием инфекционно-токсического шока и его степени выраженности (см. табл. 1).

источник

Актуальность проблемы догоспитальной диагностики бактериальных гнойных менингитов (БГМ) обусловлена тяжестью их течения, высокой летальностью, ранним, нередко молниеносным развитием жизнеугрожающих состояний, диагностическими ошибками на догоспитальном этапе (примерно в четверти случаев диагностика БГМ на догоспитальном этапе затруднена, прежде всего, широким диапазоном клинических проявлений, а также недостаточной информированностью медицинских работников скорой помощи и нередко врачей неспециализированных отделений о принципах ранней клинической диагностики и лечения БГМ).

В то же время ранняя диагностика и экстренная госпитализация пациентов с БГМ имеют принципиальное значение, так как своевременно начатое лечение улучшает прогноз заболевания, а поздняя госпитализация существенно ухудшает состояние больного и влияет на исход болезни. Так, госпитализация после 3 — 4 дней болезни, как правило, значительно отягощает состояние больного и требует лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

М.В. Нагибина, Н.Ф. Плавунов, Ю.Я. Венгеров, В.А. Кадышев, А.М. Сидоров (Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии и кафедра скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» (МГМСУ) Минздрава России, г. Москва; 2015) разработалиалгоритм посиндромной диагностики менингитов на догоспитальном этапе, в основе которого заложен принцип выявления ведущего синдрома и основных критериев, отличающих инфекционную болезнь от неинфекционной. Ими предлагается следующий алгоритм диагностики менингитов на догоспитальном этапе:


ПОЯСНЕНИЕ К АЛГОРИТМУ

На первом этапе в разработанном алгоритме диагностика менингита (в первую очередь) основана на наличии или отсутствии у пациентов клинических проявлений менингеального (оболочечного) синдрома, обусловленного как воспалением мягкой мозговой оболочки, так и синдромом повышенного внутричерепного давления. Таким образом, раннее появление менингеальных симптомов (ригидность мышц затылка, верхний, средний и нижний симптомы Брудзинского, симптомы Кернига, Гийена, у детей до года выбухание и прекращение пульсации большого родничка, симптом Лассега, у старших детей симптом «треножника» и др.) на фоне высокой лихорадки в пределах 38,5 — 40 °C и выше, интенсивной диффузной головной боли, сопровождающейся тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, служат диагностическими критериями БГМ на догоспитальном этапе. Выраженность менингеальных симптомов и полнота менингеального синдрома могут значительно варьировать в зависимости от стадии болезни и индивидуальных особенностей больного.

На втором этапе диагностики БГМ уточняется патогенез менингеального синдрома: воспалительный или невоспалительный (субарахноидальное кровоизлияние, интоксикация и др.). Важной является последовательность появления симптомов: при БГМ первыми появляются симптомы интоксикации, в отличие от субарахноидального кровоизлияния и других поражений головного мозга неинфекционного характера.

На третьем этапе диагностики устанавливается происхождение воспалительного процесса мозговых оболочек: первичное — без предшествующей экстрацеребральной патологии или вторичное — на фоне очага воспаления (ЛОР-органы, сепсис и др.). Это необходимо для решения вопроса о выборе профиля стационара (инфекционный или соматический), куда будет доставлен пациент.

На четвертом этапе осуществляют выявление характера воспалительного процесса (серозный или гнойный) проводится на госпитальном уровне в специализированном стационаре. Характерной особенностью генерализованных форм некоторых инфекций (чаще при менингококковой, реже пневмококковой и гемофильной) является появление на коже на 1 — 2 сутки болезни геморрагической сыпи, обусловленной бактериемией. Когда диагноз не ставится вовремя и не проводится адекватная неотложная терапия, смерть может наступить через 20 — 48 часов от начала болезни или 5 — 20 часов от момента появления сыпи. Сочетание клинических симптомов поражения оболочек головного мозга и экзантемы на фоне интоксикационного синдрома помогает более точной и ранней диагностике заболевания.

подобную информацию о менингеальном синдроме вы можете прочитать здесь

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016

Менингиты – воспаление оболочек головного и спинного мозга. Воспаление твердой мозговой оболочки обозначают термином «пахименингит», а воспаление мягкой и паутинной оболочек – «лептоменингит». Наиболее часто встречают воспаление мягких мозговых оболочек, при этом используют термин «менингит». Его возбудителями могут быть различные патогенные микроорганизмы: вирусы, бактерии, простейшие [1].

Коды МКБ-10
G00 — Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках
G00.1 — Пневмококковый менингит
G00.2 — Стрептококковый менингит
G00.3 — Стафилококковый менингит
G00.8 — Менингит, вызванный другими бактериями
G00.9 — Бактериальный менингит неуточненный
G01 — Менингит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
G02 — Менингит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
G02.0 — Менингит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках
G02.1 — Менингит при микозах
G02.8 — Менингит при других уточненных инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках.
G03 — Менингит, обусловленный другими и неуточненными причинами
G03.0 — Непиогенный менингит
G03.1 — Хронический менингит
G03.2 — Доброкачественный рецидивирующий менингит (Молларе)
G03.8 — Менингит, вызванный другими уточненными возбудителями
G03.9 — Менингит неуточненный
A87 — Вирусный менингит
A87.2 — Лимфоцитарный хориоменингит.
A87.9 — Вирусный менингит неуточненный

Читайте также:  Является ли прививка от менингита обязательной

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, невропатологи, реаниматологи, клинические фармакологи, врачи – эксперты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Шкала уровня доказательности:
Соотношение между степенью убедительности доказательств и видом научных исследований

А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты, которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

— Ведущие специалисты в сфере ВРТ из Казахстана, СНГ, США, Европы, Великобритании, Израиля и Японии
— Симпозиумы, дискуссии, мастер-классы по актуальным проблемам

Классификация [1]:

1. По этиологии:
· бактериальные (менингококковый, пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др),
· вирусные (острый лимфоцитарный хориоменингит, вызванный энтеровирусами Коксаки и ЕСНО, эпидемического паротита и др.),
· грибковые (кандидозный, криптококккозный и др.),
· протозойные (при токсоплазмозе, малярии) и другие менингиты.

2. По характеру воспалительного процесса в оболочках и изменений в ликворе различают серозный и гнойный менингит. При серозном менингите в ликворе преобладают лимфоциты, при гнойном – нейтрофилы.

3. По патогенезу менингиты разделяют на первичные и вторичные. Первичный менингит развивается без предшествующей общей инфекции или инфекционного заболевания какого — либо органа, а вторичный бывает осложнением инфекционного заболевания (общего и локального).

4. По распространенности процесса в оболочках мозга выделяют генерализованные и ограниченные менингиты (например, на основании головного мозга – базальные менингиты, на выпуклой поверхности больших полушарии головного мозга – конвекситальные менингиты).

5. В зависимости от темпа начала и течения заболевания:
· молниеносные;
· острые;
· подострые (вялотекущие);
· хронические менингиты.

6. По степени тяжести выделяют:
· легкую;
· средней тяжести;
· тяжелую;
· крайне тяжелую формы.

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы [1]:
· повышение температуры тела до 38 С;
· головная боль;
· разбитость;
· головокружение;
· тошнота и рвота;
· слабость, снижение трудоспособности;
· судороги с потерей сознания;
· сонливость.

Анамнез:
Анамнез – следует обращать особое внимание на:
· определение связи между началом и развитием симптомов заболевания с перенесенными или имеющимися в момент осмотра признаками инфекционного заболевания;
· сбор эпидемиологического анамнеза, а именно учитывать сезонность заболевания, географическое распространение возбудителя, путешествия, род деятельности пациента, контакт с инфекционными больными, животными и насекомыми – переносчиками инфекций;
· прививочный и иммунный статус пациента, в том числе обусловленный хроническими интоксикациями (наркомания, алкоголизм, токсикомания) и вторичными иммунодефицитными состояниями.

Физикальное обследование:

Общесоматический осмотр с акцентом на контроль функции жизненно важных органов и систем (температура тела, частота дыхания, артериальное давление, частота и ритмичность пульса).

Неврологический статус: оценка уровня сознания (оглушение, сопор, кома) с использованием 15-ти балльной шкалы комы Глазго;

Общемозговой синдром:
· определение степени тяжести общемозгового синдрома (легкий, умеренный, выраженный);
· головокружение, светобоязнь, рвота, угнетение сознания, судороги.

Менингеальный синдром: наличие менингеальных знаков (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, Бехтерева, Лессажа, Боголепова);

Очаговый неврологический синдром:
· поражение черепно — мозговых нервов;
· наличие очаговых неврологических симптомов, то есть связанных с поражением определенной области головного мозга.

Общеинфекционный синдром: повышение температуры тела, озноб.

Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови – лейкоцитоз, возможна анемия;
· Общий анализ мочи – лейкоцитурия, бактериурия, протеинурия, микрогематурия (при тяжелом течении в результате поражения почек).

Инструментальные исследования:
· Компьютерная томография головного мозга – признаки отека головного мозга, очаговые изменения головного мозга;
· Электрокардиография – косвенные признаки миокардита, эндокардита;
· Рентгенография органов грудной клетки – признаки пневмонии;

Диагностический алгоритм [8]:

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические мероприятия: оценка данных – уровень сознания, характер и продолжительность приступа, контроль АД, частоты дыхания, пульс, температура.

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии на стационарном уровне

Жалобы и анамнез: см. амбулаторный уровень.
Физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
· Общий анализ крови – для уточнения воспалительных изменений крови (возможны лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ; возможны анемия, тромбоцитопения);
· Общий анализ мочи – для диагностики воспалительных изменений (возможны протеинурия, лейкоцитурия, гематурия при тяжелом течении с поражением почек);
· Общий анализ спинномозговой жидкости – для определения характера воспалительных изменений и их выраженности (уровень и характер цитоза, прозрачность, уровень белка);
· Биохимический анализ крови – для уточнения показателей шлаков, электролитов, печеночных проб, воспалительных маркеров (определение глюкозы, мочевины, креатинина, аланинаминотрансферазы (АЛаТ), аспартатаминотрансферазы (АСаТ), общего билирубина, калия, натрия, кальция, С-реактивного белка, общего белка);

Инструментальные исследования:
· КТ/МРТ головного мозга без и с контрастированием – для исключения поражения мозгового вещества и выявления отека мозга;
· Рентгенография обзорная органов грудной клетки – для исключения патологии легких;
· Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях) – для оценки деятельности сердца);

Диагностический алгоритм [2]

Перечень основных диагностических мероприятий:
· Общий анализ крови 6 параметров;
· Исследование мочи общеклиническое (общий анализ мочи);
· Исследование спинномозговой жидкости общеклиническое;
· Определение глюкозы в сыворотке крови;
· Исследование кала (копрограмма) общеклиническое;
· Определение креатинина в сыворотке крови;
· Определение АЛаТ в сыворотке крови;
· Определение общего билирубина в сыворотке крови;
· Определение АСаТ в сыворотке крови;
· Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях);
· Рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция);
· Компьютерная томография головного мозга без и с контрастированием;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· Постановка реакции Вассермана в сыворотке крови;
· Подсчет тромбоцитов в крови;
· Подсчет лейкоформулы в крови;
· Бактериологическое исследование крови на стерильность (выделение чистой культуры);
· Определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных структур;
· Определение «C» реактивного белка (СРБ) полуколичественно/качественно в сыворотке крови;
· Определение общего белка в сыворотке крови;
· Определение общего билирубина в сыворотке крови;
· Определение газов крови (pCO2, pO2, CO2);
· Определение калия (K) в сыворотке крови;
· Определение кальция (Ca) в сыворотке крови;
· Определение натрия (Na) в сыворотке крови;
· Определение времени свертывания крови;
· Определение протромбинового времени (ПВ) с последующим расчетом протромбинового индекса (ПТИ) и международного нормализованного отношения (МНО) в плазме крови (ПВ-ПТИ-МНО);
· Определение Ig M к вирусам простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ-I,II) в сыворотке крови;
· Бактериологическое исследование спинномозговой жидкости на Neisseria meningitis;
· Бактериологическое исследование транссудата, экссудата на стерильность;
· Определение Ig M к раннему антигену вируса Эпштеин-Барра (ВПГ-IV) в сыворотке крови методом иммунохемилюминисценции;
· Определение Ig G к цитомегаловирусу (ВПГ-V) в сыворотке крови методом иммунохемилюминисценции;
· Определение лактата (молочной кислоты) в сыворотке крови
· Определение прокальцитонина в сыворотке крови
· Магниторезонансная томография головного мозга без и с контрастированием;
· Электроэнцефалография;
· Рентгенография придаточных пазух носа (для исключения лор патологии);
· Компьютерная томография пирамид височных костей.

Таблица – 1. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований.

Диагноз Обоснование для дифференциальной диагностики Обследования Критерии исключения диагноза
Геморрагический инсульт геморрагический инсульт дебютирует с развития общемозгового и менингеального синдромов и, также может сопровождаться подъемом температуры тела. компьютерная томография головного мозга, осмотр глазного дна, консультация терапевта, инфекциониста. · острое начало, обусловленное физическим и/или эмоциональным перенапряжением на фоне высокого артериального давления;
· наличие предшествующего сосудистого анамнеза;
· наличие в анамнезе пароксизмов головной боли;
· наличие на КТ-сканах признаков геморрагии;
· ангиопатия сосудов сетчатки, гиперемия;
· исключение острого инфекционного заболевания инфекционистом;
· подтверждение терапевтом артериальной гипертензии;
Ишемический инсульт ишемический инсульт дебютирует с развития общемозгового и менингеального синдромов с последующим развитием очаговой симптоматики алгоритм FAST, компьютерная томография · преобладание очаговой неврологической симптоматики на менингеальным синдромом;
Объемный процесс головного мозга (абсцесс, кровоизлияние в опухоль головного мозга) клиническая картина объемного процесса головного мозга характеризуются наличием общемозгового синдрома и симптомов очагового поражения головного мозга, а также возможно повышение температуры тела и наличие симптомов интоксикации. компьютерная томография головного мозга, осмотр глазного дна, консультация нейрохирурга, консультация терапевта, инфекциониста. · подострое развитие общемозгового синдрома, отсутствие инфекционного и эпидемиологического анамнеза;
· на КТ-сканах наличие объемного образования головного мозга;
· на глазном дне – признаки внутричерепной гипертензии, явления застойных дисков зрительных нервов;
· исключение острого инфекционного заболевания инфекционистом;
· отсутствие терапевтического заболевания, имеющего причинно-следственную связь с состоянием данного пациента;
· подтверждение наличия объемного образования головного мозга нейрохирургом;
Септический тромбоз мозговых вен септический тромбоз мозговых вен характеризуются наличием менингеального, общемозгового синдромов и симптомов очагового поражения головного мозга, а также возможно повышение температуры тела и наличие симптомов интоксикации. компьютерная томография головного мозга с контрастированием, осмотр глазного дна, консультация нейрохирурга, инфекциониста, терапевта. · острое начало и развитие общемозговых и очаговых неврологических симптомов на фоне общего инфекционного синдрома / интоксикации;
· соответствие очаговых неврологических симптомов локализации венозного синуса;
· отсутствие признаков очагового поражения вещества головного мозга на КТ-сканах;
· на глазном дне – признаки внутричерепной гипертензии;
· исключение объемного образования головного мозга нейрохирургом;
· исключение острого инфекционного заболевания инфекционистом;
· подтверждение наличия септического состояния терапевтом;
Интоксикация интоксикация нервной системы характеризуются наличием общемозгового синдрома, явлений менингизма и симптомов очагового поражения головного мозга, а также наличие симптомов общей интоксикации.
Мигрень типичный паттерн в клинической картине выраженный общемозговой синдром компьютерная томография · отсутствие соматических нарушений, общеинфекционного и менингеального синдромов.

Таблица – 2. Дифференциальный диагноз гнойных и серозных менингитов.

Основные признаки Гнойные менингиты Серозные менингиты
менингококковый пневмококко
вый

вызванный H.influenzae стафилококковый колибактериальный энтеровирусный паротитный туберкулезный Преморбидный фон Не изменен

Пневмония,
гайморит,
отит,
перенесенное
ОРВИ Ослабленные дети (рахит, гипотрофия, частые ОРВИ, пневмония и отиты) Гнойные поражения кожи, костей, внутренних органов, сепсис. Часто перинатальная патология, сепсис Не изменен Не изменен Первичный туберкулезный очаг Начало заболевания острейшее

Умладших детей подострое, у старших – остро, бурное Чаще подострое Подострое, реже бурное Подострое Острое Острое Постепенное, прогрессирующее Высота температуры тела, длительность Высокая (39-40С), 3-7 дней Высокая (39-40С), 7-25 дней Сначала высокая (39-40С), затем субфебрильная до 4-6 недель Высокая (38-39С), реже субфебрильная, волнообразная Субфебрильная, реже высокая, 15-40 дней Средней высоты (37,5-38,5С), 2-5 дней Средней высоты или высокая (37,5-39,5С), 3-7 дней Фебрильная, субфебрильная Менингеальный синдром Резко выраженный с первых часов болезни Выраженный, иногда неполный Выраженный, иногда неполный Умеренно-выраженный Слабовыраженный или отсутствует Слабовыраженный, диссоциированный, в 15-20% отсутствует Умеренно-выраженный, диссоциированный, На 2-й недели умеренно-выраженный, затем неуклонно нарастающий Главный клинический синдром Менингеальный, интоксикационный Интоксикационный, энцефалитический Менингеальный, интоксикационный Септический Интоксикационный, гидроцефальный Гипертензионный Гипертензионный Интоксикационный Симптомы поражения ЦНС В первые дни нарушения сознания, судороги. Нарушение слуха, гемисиндром, атаксия Картина менингоэнцефалита: с первых дней нарушение сознания, очаговые судороги, параличи, поражение ЧМН. Гидроцефалия. Иногда поражения ЧМН, парезы Эпилептиформные припадки, поражения ЧМН, парезы Судороги, страбизм, гемипарезы, гидроцефалия Иногда преходящая анизорефлексия,
Легкое поражение ЧМН Иногдапоражение лицевого и слухового нерва, атаксия, гиперкинезы Со 2-й недели конвергирующий страбизм, судороги, параличи, сопор Возможные соматические нарушения Артриты, миокардиты, при смешанных формах –геморрагическая сыпь Пневмония, отит, синуситы Трахеит, бронхит, ринит, певмония, артриты, конъюктивиты, буккальный целлюлит, остеомиелит Гнойные очаги кожи, внутренних органов, сепсис Энтерит, энтероколит, сепсис Герпетическая ангина, миалгия, экзантема, диарея Паротит, панкреатит, орхит Туберкулез внутренних органов, кожи, лимфатических узлов Течение Острое, санация ликвора на 8-12 сутки У старших детей острое, у младших – не редко затяжное, санация ликвора на 14-30 сутки Волнообразное, санация ликвора на 10-14 сутки, иногда на 30-60 сутки Затяжное, склонность к блокированию ликворных путей, абсцедированию Затяжное, волнообразное, санация ликвора на 20-60-е сутки Острое, санация ликвора на 7-14 сутки Острое, санация ликвора на 15-21 сутки Острое, при лечении – подострое, рецидивирующее Картина крови Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ Лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ Анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ Лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение СОЭ Высокий лейкоцитоз, (20-40*109) нейтрофилез, высокое СОЭ Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, умеренное повышенное СОЭ Норма, иногда небольшой лейкоцитоз или лейкопения, умеренное повышенное СОЭ Умеренный лейкоцитоз, лимфоцитоз, умеренно повышенное СОЭ Характер ликвора: Прозрачность Мутный, беловатый Мутный, зеленоватый Мутный, зеленоватый Мутный, желтоватый Мутный, зеленоватый Прозрачный Прозрачный Прозрачный, ксантохромный, при стоянии выпадает нежная пленка Цитоз, *109 /л Нейтрофильный, 0,1-1,0 Нейтрофильный, 0,01-10,0 Нейтрофильный, 0,2-13,0 Нейтрофильный, 1,2-1,5 Нейтрофильный, 0,1-1,0 Сначала смешанный, затем лимфоцитарный, 0,02-1,0 Сначала смешанный, затем лимфоцитарный, 0,1- 0,5, редко 2,0 и выше Лимфоцитарный, смешанный, 0,2-0,1 Содержание белка, г/л 0,6-4,0 0,9-8,0 0,3-1,5 0,6-8,0 0,5-20 0,066-0,33 0,33-1,0 1,0-9,0

Получить консультацию по медтуризму

Получить консультацию по медтуризму

Азтреонам (Aztreonam)
Амикацин (Amikacin)
Ампициллин (Ampicillin)
Амфотерицин B (Amphotericin B)
Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)
Бензилпенициллин (Benzylpenicillin)
Ванкомицин (Vancomycin)
Гентамицин (Gentamicin)
Гидроксиэтилкрахмал (Hydroxyethyl starch)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Декстроза (Dextrose)
Диазепам (Diazepam)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Калия хлорид (Potassium chloride)
Кальция хлорид (Calcium chloride)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Клиндамицин (Clindamycin)
Линезолид (Linezolid)
Лорноксикам (Lornoxicam)
Маннитол (Mannitol)
Мелоксикам (Meloxicam)
Меропенем (Meropenem)
Метоклопрамид (Metoclopramide)
Метронидазол (Metronidazole)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Оксациллин (Oxacillin)
Парацетамол (Paracetamol)
Преднизолон (Prednisolone)
Рифампицин (Rifampicin)
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Тобрамицин (Tobramycin)
Триметоприм (Trimethoprim)
Флуконазол (Fluconazole)
Фосфомицин (Fosfomycin)
Фуросемид (Furosemide)
Хлорамфеникол (Chloramphenicol)
Хлоропирамин (Chloropyramine)
Цефепим (Cefepime)
Цефотаксим (Cefotaxime)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: определяется характером инфекции, степенью распространенности и тяжестью патологического процесса, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний.

Немедикаментозное лечение:
· возвышенное положение головы по отношению к туловищу;
· профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути (поворот на бок).

Медикаментозное лечение:
· Симптоматическая терапия:
Легкая степень тяжести – терапия на амбулаторном этапе не предусмотрена; лечение начинать на этапе госпитализации.
Средняя и тяжелая степени тяжести:

При гипертермии (38 – 39 град. С)
· парацетамол по 0,2 и 0,5 г:
для взрослых 500 – 1000 мг внутрь;
для детей в возрасте 6 – 12 лет — 250 – 500 мг, 1 – 5 лет 120 – 250 мг, от 3 месяцев до 1 года 60 – 120 мг, до 3 месяцев 10 мг/кг внутрь;
· ибупрофен 0,2 г для взрослых и детей старше 12 лет 300 – 400 мг внутрь.

При рвоте
· метоклопрамид 2,0 (10 мг):
взрослым внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 10 мг.
детям от 1 до 18 лет, внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 100 – 150 мкг/кг (макс. 10 мг).

При инфекционно-токсическом шоке
· преднизолон 30 мг или дексаметазон 4 мг
взрослым преднизолон 10 – 15 мг/кг веса, одномоментно возможно
введение до 120 мг преднизолона.
детям преднизолон или дексаметазон 5 – 10 мг/кг (из расчета по
преднизолону).

При эпилептическом приступе и/или психомоторном возбуждении
· диазепам 10 мг
Взрослым: внутривенно или внутримышечно 0,15 – 0,25 мг/кг (обычно 10 – 20 мг); дозу можно повторить через 30 – 60 минут. Для профилактики судорог можно проводить медленную внутривенную инфузию (максимальная доза 3 мг/кг массы тела в течение 24 часов);
Пожилым: дозы не должны быть больше половины обычно рекомендуемых доз;
Детям 0,2 – 0,3 мг/кг массы тела (или 1 мг в расчете на каждый год) внутривенно. Дозу можно повторить при необходимости после 30 – 60 мин.

Дезинтоксикационная терапия
· инфузия физиологического раствора натрия хлорида 200 мл внутривенно.

Перечень основных лекарственных средств

Препараты Разовая доза Кратность введения УД
парацетамол по 0,2 и 0,5 г для взрослых 500 – 1000 мг;
для детей в возрасте 6 – 12 лет 250-500 мг, 1 – 5 лет 120 – 250 мг, от 3 месяцев до 1 года 60 – 120 мг, до 3 месяцев 10 мг/кг внутрь
А
метоклопрамид 2,0 (10 мг) взрослым: внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 10 мг.
детям 1 – 18 лет, внутримышечно или внутривенно медленно (в течение не менее 3 минут) 100 – 150 мкг/кг (макс. 10 мг).
С
преднизолон 30 мг взрослым преднизолон 10 – 15 мг/кг веса, одномоментно возможно
введение до 120 мг преднизолона.
детям преднизолон или дексаметазон 5 – 10 мг/кг (из расчета по
преднизолону).
В
диазепам 10 мг Взрослым: внутривенно или внутримышечно 0,15 – 0,25 мг/кг (обычно 10-20 мг); дозу можно повторить через 30 – 60 минут. Для профилактики судорог можно проводить медленную внутривенную инфузию (максимальная доза 3 мг/кг массы тела в течение 24 часов);
Пожилым: дозы не должны быть больше половины обычно рекомендуемых доз;
Детям 0,2 – 0,3 мг/кг массы тела (или 1 мг в расчете на каждый год) внутривенно. Дозу можно повторить при необходимости после 30 – 60 мин.
С

Перечень дополнительных лекарственных средств

Препараты Разовая доза Кратность введения УД
дексаметазон 4 мг (из расчета по
преднизолону).
В
ибупрофен 0,2 г для взрослых и детей старше 12 лет 300-400 мг внутрь А
натрий хлорид 200 мл в/в 1 раз в день С

Алгоритм действий при неотложных ситуациях:

Таблица – 3. Алгоритм действий при неотложных ситуациях

Синдром Препарат Доза и кратность для взрослых Доза и кратность для детей
Судорожный Диазепам 10 – 20 мг 2,0 однократно. Дети от 30 дней до 5 лет – в/в (медленно) 0,2 – 0,5 мг каждые 2 – 5 мин до максимальной дозы 5 мг, от 5 лет и старше 1 мг каждые 2 – 5 мин до максимальной дозы 10 мг; при необходимости лечение можно повторить через 2 – 4 ч.
Психомоторное возбуждение Диазепам 10 – 20 мг – 2,0 однократно. Дети от 30 дней до 5 лет в/в (медленно) 0,2 – 0,5 мг каждые 2 – 5 мин до максимальной дозы 5 мг, от 5 лет и старше – 1 мг каждые 2-5 мин до максимальной дозы 10 мг; при необходимости лечение можно повторить через 2 – 4 ч.
Диспептический Метоклопрамид 5,27 мг Взрослым и подросткам старше 14 лет: 3 – 4 раза в сутки по 10 мг метоклопрамида (1 ампула) внутривенно или внутримышечно. Детям 3 – 14 лет: максимальная суточная доза — 0,5 мг метоклопрамида на 1 кг массы тела, терапевтическая доза — 0,1 мг метоклопрамида на 1 кг массы тела.
Цефалгический Кетопрофен
Лорноксикам
100 мг, 2 раза в день
Гипертермия Парацетамол
Ацетилсалициловая кислота
500-1000 мг внутрь Противопоказан детям в возрасте до 15 лет
Инфекционно-токсический шок Преднизолон/ Дексаметазон Дозы – преднизолон 10 – 15 мг/кг веса, одномоментно возможно введение до 120 мг преднизолона. Преднизолон или дексаметазон 5 – 10 мг/кг (из расчета по преднизолону).

Показания для консультации специалистов:
· консультация оториноларинголога – для исключения патологии ЛОР органов;
· консультация пульмонолога – для исключения пневмонии;
· консультация инфекциониста – для исключения инфекционной природы менингита;
· консультация фтизиатра – для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом (по показаниям);
· консультация кардиолога – при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);
· консультация педиатра – для оценки соматического статуса детей;
· консультация офтальмолога – осмотр глазного дна;
· консультация нейрохирурга – для решения оперативного лечения.

Профилактические мероприятия:
Мерами первичной и вторичной профилактики являются:
· своевременное лечение преморбидного фона – соматических нарушений (отиты, синуситы, пневмонии, сепсис и т.д);
· санация хронических очагов инфекции.

Мониторинг состояния пациента:
· оценка жизнеобеспечивающих функций – дыхания, гемодинамики;
· оценка неврологического статуса для выявления и мониторинга вышеописанных общемозгового, менингеального, общеинфекционного синдромов с записями врачом согласно правилам ведения медицинской документации данного учреждения (ПМСП, медицинские центры и т.п.).

Индикаторы эффективности лечения: поддержание жизнеобеспечивающих функций стабильными с передачей пациента на этап скорой неотложной помощи для транспортировки в стационар.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Немедикаментозное лечение: уложить пациента на бок, профилактика аспирации рвотными массами, защита головы от удара во время приступа, расстегнуть ворот, доступ свежего воздуха, подача кислорода.
Медикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения : выбор тактики лечения менингита будет зависит от его вида и возбудителя.
− Немедикаментозное лечение:
· Режим II, обильное питье, установка назогастрального зонда и зондовое кормление при риске аспирации и угнетении сознания;
· Возвышенное положение головы по отношению к туловищу;
· Профилактика аспирации рвотных масс в дыхательные пути (поворот на бок).

Лечение гнойных менингитов у детей [3].

Госпитализация
Все больные с гнойным менингитом, независимо от клинической формы и тяжести заболевания, подлежат обязательной госпитализации в специализированное инфекционное отделение. Ребенок в первые сутки нахождения в стационаре должен лежать на боку, чтобы предотвратить аспирацию.
Дети с признаками внутричерепной гипертензии (ВЧГ) и отеком головного мозга (ОГМ) должны быть госпитализированы в отделение реанимации или интенсивной терапии. При наличии признаков ВЧГ и/или ОГМ у больного кровать, на которой он находится, должна быть с поднятым головным концом на 30°. С целью предотвращения пролежней необходимо переворачивать ребенка каждые 2 ч .
Мониторинг состояния ребенка в стационаре осуществляется медицинской сестрой в первое время госпитализации каждые 3 ч, потом каждые 6 ч. Врач оценивает состояние ребенка 2 раза на сут, при необходимости больше.

Антибактериальная терапия

Эмпирическая антибактериальная терапия при менингитах применяется в тех случаях, когда в первое время госпитализации этиологию менингита установить не удалось, проведение спинномозговой пункции отложено или данные окрашивания мазков ликвора по Грамму неинформативны.

Читайте также:  Явные признаки менингита у детей

Таблица – 4. Антибиотики, рекомендованные для эмпирической терапии гнойных менингитов

Возраст больных Наиболее возможный патоген Рекомендуемый антибиотик
От 0 до 4 недель Str.agalacticae
E.сoli
K. pneumoniae
St. аureus
L.monocytogenes
Ампициллин+цефотаксим ± гентамицин или амикацин
От 4 недель до 3 месяцев H. influenze
S. pneumoniae
N. meningitidis
Ампициллин + цефалоспорин 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон)
От 4 месяцев до 18 лет N. meningitidіs
S.pneumoniae
H. influenzae
Цефалоспорин 3 поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или бензилпенициллин
С травмой головы, после нейрохирургических операций, цереброспинального шунтирования, нозокомиальные, отогенные менингиты St. аureus
Str. рneumoniae
Enterococcus
Pseudomonas aeruginosa
Ванкомицин + цефтазидим

Этиотропная терапия гнойных менингитов с учетом выделенного возбудителя
При исследовании культуры, выделенной из ликвора, назначается антибактериальная терапия с учетом специфичности возбудителя, его чувствительности или резистентности к антибиотикам.

Таблица – 5. Рекомендованный выбор антибиотика для специфической этиотропной терапии гнойных менингитов

Возбудитель Антибиотик 1 ряда Антибиотик резерва
Str.pneumoniae* При выделении пенициллиночувствительных штаммов:
Бензилпенициллин; Ампициллин
При отсутствии данных о чувствительности или подозрении на резистентность к пенициллину:
Ванкомицин + цефотаксим или цефтриаксон
Цефотаксим
Цефтриаксон
Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат)
Цефепим
Меропенем
Линезолид
H. influenzae Цефтриаксон
Цефотаксим
Цефепим
Меропенем
Ампициллин
Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат)
N. meningitidіs Бензилпенициллин
Цефтриаксон
Цефотаксим
Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат)
Ампициллин
St. Аureus Оксациллин Ванкомицин, Рифампицин
Линезолид
[Сульфаметоксазол, Триметоприм]
St. epidermidis Ванкомицин +рифампицин Линезолид
L. monocytogenes Ампициллин или бензилпенициллин + амикацин Меропенем
[Сульфаметоксазол, Триметоприм]
Str. аgalactiсae Ампициллин или бензилпенициллин + амикацин Цефтриаксон
Цефотаксим
Ванкомицин
Enterobacteriaceae (Salmonella, Proteus, Klebsiella Цефтриаксон или
цефотаксим + амикацин
Ампициллин
Меропенем
[Сульфаметоксазол, Триметоприм]
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacterspp. Цефтазидим или цефепим + гентамицин или амикацин Ципрофлоксацин + гентамицин или амикацин
Candida albicans Флуконазол Амфотерицин В
Enterococcus (faecalis, faecium) Ампициллин + гентамицин или амикацин Ванкомицин + гентамицин или амикацин Линезолид

* Все препараты вводятся внутривенно

Таблица – 6. Дозы антибиотиков при гнойных менингитах у детей*

Препарат Суточные дозы на кг массы тела в зависимости от возраста ребенка
0 – 7 дней 8 – 28 дней Старше 1 месяца
Бензилпенициллин 100 тыс. ед. 200 тыс. ед. 250 – 300 тыс. ед.
Ампициллин 100 – 150 мг 150 – 200 мг 200 – 300 мг
Оксациллин 40 – 80 мг 40 – 80 мг 120 – 160 мг
Цефотаксим 100 – 150 мг 150 – 200 мг 200 мг
Цефтриаксон 100 мг
Цефтазидим 50 мг 50-100 мг 100 мг
Цефепим 150 мг
Амикацин 15 – 20 мг 20 – 30 мг 20 – 30 мг
Гентамицин 5 мг 7,5 мг 7,5 мг
Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат) 50 мг 50 мг 100 мг
Ванкомицин 20 мг 30 мг 50 – 60 мг
Меропенем 120 мг 120 мг
Нетилмицин 6 мг 7,5 – 9 мг 7,5 мг
Флуконазол 10 – 12 мг 10 – 12 мг 10 – 12 мг
Амфотерицин В Начальная доза
0,25 – 0,5 мг
поддерживающая доза
0,125 – 0,25 мг
Начальная доза
0,25 – 0,5 мг
поддерживающая доза
0,125 – 0,25 мг
1 мг
Линезолид 30 мг
Рифампицин 10 мг 10 мг 20 мг
Ципрофлоксацин 10 мг 15-20 мг
[Сульфаметоксазол, Триметоприм] 30 мг**

* Все препараты вводятся внутривенно
**Доза в соотношении 1:5.Ко – тримоксазола является суммарной – триметоприма и сульфаметаксазолу

Таблица — 7. Кратность введения антибиотика в сутки

Препарат Новорожденные Дети возрастом старше 1 месяца
Бензилпенициллин 2 – 4 6
Ампициллин 4 6
Цефотаксим 4 4 – 6
Цефтриаксон 2
Цефтазидим 2 2–3
Цефепим 3
Амикацин 2 3
Гентамицин 2 3
Хлорамфеникол (левомицетин сукцинат) 2 4
Ванкомицин 2–3 2–3
Меропенем 3 3
Нетилмицин 2 3
Флуконазол 1 1
Амфотерицин В 1 1
Линезолид 3 3
Рифампицин 2 2
Ципрофлоксацин 2 3 – 4
[Сульфаметоксазол, Триметоприм] 2 – 4

Таблица – 8. Длительность антимикробной терапии гнойных менингитов у детей

Возбудитель Рекомендованная длительность антибиотикотерапии в днях
N. meningitidіs 7
H. influenzae 10
Str. pneumoniae 10 – 14
Str. аgalactiсae 14
L.monocytogenes 21
Enterobacteriaceae 21
St. аureus, St. еpidermidis
Enterococcus
28
Pseudomonas aeruginosa 28

Контроль эффективности антибиотикотерапии

Через 24-48 ч от начала терапии проводят контрольную люмбальную пункцию, с целью контроля эффективности начатой терапии. Критерием ее эффективности является снижение плеоцитоза не менее чем на 1/3.
При выявлении этиологической причины заболевания стартовые антибиотики можно заменить на другие, в соответствии с чувствительностью возбудителя. Однако, при наличии выраженной позитивной динамики, а именно – снижения интоксикационного синдрома, нормализации температуры тела, исчезновения менингеальных симптомов, значительного снижения плеоцитоза, уменьшения лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига в формуле крови – целесообразно ее продолжить.
Антибиотики резерва применяются при отсутствии эффективности стартовой антибиотикотерапии в течении 48–72 ч или при определенной стойкости микроорганизма к назначенному антибиотику.
Критерием для отмены антибиотикотерапии при гнойных менингитах является санация ликвора. Контрольную спинномозговую пункцию проводят после стойкой нормализации температуры тела, исчезновения менингеального синдрома, нормализации общего анализа крови. Терапия прекращается, если количество клеток в 1 мкл ликвора не превышает 50 за счет лимфоцитов.
При рецидиве гнойного менингита назначают антибиотики резерва.

Вспомогательная терапия

Показания для назначения дексаметазона при гнойных менингитах у детей:
1. Менингит у детей в возрасте от 1 до 2 месяцев. Новорожденным с менингитом дексаметазон не назначается.
2. Дети, у которых выявлены грамотрицательные бациллы в мазке ликвора.
3. Больные с высоким ВЧД.
4. Больные с ОГМ.
Дексаметазон назначается в дозе 0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 2–4 дней. Препарат вводится за 15-20 мин до введения первой дозы антибиотика или через 1 ч после.

Инфузионная терапия
Инфузионная терапия при гнойных менингитах требует определенной осторожности в связи с тенденцией к гиперволемии, которая связана с синдромом неадекватной продукции антидиуретического гормона, нарушением проницаемости капилляров и опасностью развития ВЧГ и/или ОГМ.

В качестве стартовых растворов при гнойных менингитах рекомендуются 5–10% раствор глюкозы (с раствором хлорида калия – 20–40 ммоль/л) и физиологический раствор натрия хлорида в соотношении 1:1. У детей 1 года жизни это соотношение составляет 3:1.

При снижении артериального давления, уменьшении диуреза в качестве стартового раствора показанные препараты гидроэтилкрахмал (ГЭК) ІІІ поколения (130/0,4) в дозе 10–20 мл/кг. При стабилизации артериального давления, возобновлении диуреза инфузионную терапию проводят глюкозо-солевыми растворами.

Объем внутривенных инфузий в первые сутки ограничен в связи с угрозой развития ВЧГ и ОГМ. При стабильной гемодинамике в первые сутки он должен быть не больше половины от физиологичной потребности при условии нормального диуреза и отсутствия симптомов дегидратации. Объем внутривенных инфузий в сутки составляет приблизительно 30–50 мл/кг массы тела и не должен превышать диурез. Общий объем жидкости (внутривенный и через рот) в первые сутки назначается из расчета физиологичной потребности. При условии позитивной динамики допустима одноразовая инфузия в течении 6–8 ч.

При наличии признаков повышения ВЧД или ОГМ инфузионная терапия направлена на регуляцию объема и оптимизацию мозговой микроциркуляции за счет поддержки изоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности.

Маннитол (10–20%) в качестве стартового раствора при повышении ВЧД применяется при угрозе или наличии ОГМ, коматозном состоянии или судорогах, гипоосмолярности плазмы менее 260 мОсмоль/л маннитол вводится болюсно, при необходимости 2–4 раза на сут. Детям до 2 лет – в разовой дозе 0,25–0,5 г/кг (в течение 5–10 мин), детям старшего возраста – 0,5–1,0 г/кг (в течение 15–30 мин). Суточная доза у детей до 2 лет не должна превышать 0,5–1,0 г/кг, старшего возраста – 1–2 г/кг. Повторное введение маннитола должно осуществляться не раньше чем через 4 ч, но желательно этого избегать в связи с его способностью накапливаться в интерстициальном пространстве мозга, что может привести к обратному осмотическому градиенту и нарастанию ОГМ.

Противопоказания к введению маннитола:
1. Уровень натрия в плазме крови больше 155 ммоль/л.
2. Осмолярность плазмы больше 320 мОсмоль/кг.
3. Сердечная недостаточность.
4. Почечная недостаточность.
5. Кома.
После инфузии маннитола и через 2 ч после нее назначается фуросемид в дозе 1–3 мг/кг. Также после окончания этой инфузии вводится дексаметазон в дозе 1–2 мг/кг, через 2 ч – повторно в дозе 0,5–1 мг/кг.
После маннитола вводят коллоидные растворы (препараты ГЭК ІІІ поколения; 130/0,4) в дозе 10–20 мл/кг. У детей 1 года жизни – 5% раствор альбумина в дозе 10-20 мл/кг.
Коллоидные растворы в качестве стартовых применяют при ВЧГ, ОГМ в сочетании с гиповолемией, артериальной гипотензией.
Стандартная поддерживающая инфузия проводится 5 – 10% раствором глюкозы (с раствором хлорида калия – 20 – 40 ммоль/л) и физраствором натрия хлорида в соотношении 1:1. У детей 1 года жизни это соотношение составляет 3:1.
Объем инфузий в первые сутки при гнойных менингитах из ВЧГ или ОГМ не должен превышать 50% от физиологичной потребности при условии сохраненного диуреза, стабильной геодинамике и равномерном распределении его в течение суток. Общий объем жидкости – 75% от физиологичной потребности.

При наличии субарахноидального кровоизлияния, спазме периферических сосудов введение коллоидных растворов противопоказано. Из кристаллоидных растворов вводится только физиологический раствор хлорида натрия.
Скорость введения жидкости при гнойном менингите с явлениями ВЧГ и ОГМ составляет у детей первых 2 годов жизни 10 – 15 мл/год, у детей старшего возраста – 60 – 80 мл/год, за исключением маннитола.
Со второго дня цель инфузионной терапии – поддержание нулевого водного баланса, при котором количество выделенной мочи должно быть не меньше внутривенно введенного объема жидкости и не меньше 75% от общего суточного объема введенной жидкости.

Мониторинг проведения инфузионной терапии при тяжелых формах гнойных менингитов:
1. Динамика симптомов со стороны ЦНС, контроль величины зрачков.
2. Контроль температуры тела и судорог;
3. Контроль гемодинамики, почасового диуреза (не менее 0,5 мл/кг/ч).
4. Контроль уровня натрия, калия, при возможности – магния в плазме крови, уровня глюкозы крови, осмолярности плазмы крови, кислотно-щелочного баланса крови.
5. Поддержание нормоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности плазмы:
а) контроль нормоволемии – центральное венозное давление (ЦВД) 8–12 мм рт. ст. или давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК) 8–16 мм рт. ст.; среднее артериальное давление (САТ) 65 мм рт. ст. и больше, сатурация центральной венозной крови более 70%, стабилизация микроциркуляции.
б) контроль изоосмолярности и изоонкотичности плазмы – гематокрит на уровне 35–40% у детей до 6 месяцев, 30–35% – у детей старше 6 месяцев, уровень натрия плазмы – 145–150 ммоль/л, уровень альбумина крови – 48–52 г/л, Осмолярность плазмы – до 310–320 мосмоль/кг, нормогликемия, нормокалиемия.

Респираторная поддержка
Показания к интубации трахеи и началу искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при гнойных менингитах у детей:
1. Нарушение сознания: осложненная кома I и более глубокие степени притеснения сознания (меньше чем 8 баллов по шкале Глазго), высокая ВЧГ, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги.
2. Нарастание признаков респираторного дистресс-синдрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода – парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15–20% – PaO2/FiO2 Возрастная группа

Рекомендуемые антибиотики Взрослые
· Заболевшие вне больничного учреждения
· Нозокомиальная инфекция (после нейрохирургической операции или черепно-мозговой травмы), инфекция шунта
· Пациенты с ослабленным иммунитетом, пожилые больные Цефалоспорин 3-го поколения+ Ампициллин

Ванкомицин + меропенем
или ванкомицин + цефтазидим

Цефалоспорин 3-го поколения+ Ампициллин + рифампицин

Этиотропная терапия гнойных менингитов с учетом выделенного возбудителя
При исследовании культуры, выделенной из ликвора, назначается антибактериальная терапия с учетом специфичности возбудителя, его чувствительности или резистентности к антибиотикам.

Таблица – 10. Рекомендованный выбор антибиотика для специфической этиотропной терапии гнойных менингитов [4].

Возбудитель Средства первого ряда Средства второго ряда
Грамположительные бактерии
St.. pneumonia
пенициллиночувствительный
(МПК≤ 0,1 мкг/мл)
Бензилпенициллин Цефотаксим или цефтриаксон
пенициллинопромежуточный
(МПК=0,1-1,0 мкг/мл)
Цефотаксим или цефтриаксон Цефепим или меропенем, рифампицин
пенициллинорезистентный
(МПК≥ 0.5 мкг/мл)
Цефотаксим или цефтриаксон Цефепим или меропенем, рифампицин
цефалорезистентный (МПК≥ 0,5 мкг/мл) Цефотаксим или цефтриаксон+ванкомицин Меропенем, рифампицин
Listera monocytogenes Ампициллин +гентамицин Ванкомицин+гентамицин
S. agalactiae Бензилпенициллин+ гентамицин Ампициллин +гентамицин
Грамотрицательные бактерии
N.meningitis
-пенициллиночувствительный
(МПК≤ 0,1 мкг/мл)
Бензилпенициллин Цефотаксим или цефтриаксон
пенициллинопромежуточный
(МПК=0,1-1,0 мкг/мл)
Бензилпенициллин Цефотаксим, цефтриаксон, ванкомицин
β- Лактамазоположительный Ванкомицин
H.influenzae
ампициллинчувствительная Ампициллин Цефотаксим, цефтриаксон, хлорамфеникол
ампициллинорезистентная Цефотаксим или цефтриаксон Хлорамфеникол
Enterobacteriaceae Цефотаксим или цефтриаксон Цефепим, меропенем
P.aeruginosa Цефтадизим+гентамициин Цефепим, меропенем
Salmonella spp. Хлорамфеникол (левомицитин сукцинат) гентамицин Ампициллин
C.albicans Флуконазол Флуконазол+амфотерецин В

МПК – минимальная подавляющая концетрация.

Таблица – 11. Рекомендуемые дозы антибиотиков у пациентов с бактериальным менингитом (АIII) (5).

Контроль эффективности антибиотикотерапии

Через 48 – 72 ч от начала терапии проводят контрольную люмбальную пункцию, с целью контроля эффективности начатой терапии. Критерием ее эффективности является снижение плеоцитоза не менее чем на 1/3.
При выявлении этиологической причины заболевания стартовые антибиотики можно заменить на другие, в соответствии с чувствительностью возбудителя. Однако, при наличии выраженной позитивной динамики, а именно – снижения интоксикационного синдрома, нормализации температуры тела, исчезновения менингеальных симптомов, значительного снижения плеоцитоза, уменьшения лейкоцитоза, нейтрофильного сдвига в формуле крови – целесообразно ее продолжить.

Антибиотики резерва применяются при отсутствии эффективности стартовой антибиотикотерапии в течении 48 – 72 ч или при определенной стойкости микроорганизма к назначенному антибиотику.
Критерием для отмены антибиотикотерапии при гнойных менингитах является санация ликвора. Контрольную спинномозговую пункцию проводят после стойкой нормализации температуры тела, исчезновения менингеального синдрома, нормализации общего анализа крови. Терапия прекращается, если количество клеток в 1 мкл ликвора не превышает 50.
При рецидиве гнойного менингита назначают антибиотики резерва.

Вспомогательная терапия
Показания для назначения дексаметазона при гнойных менингитах у взрослых:
1. Больные с высоким ВЧД.
2. Больные с ОГМ.
Дексаметазон назначается в дозе 4 – 8мг каждые 6 ч в течение 4 дней. Препарат вводится за 15 – 20 мин до введения первой дозы антибиотика или через 1 ч после.

Инфузионная терапия
При снижении артериального давления, уменьшении диуреза в качестве стартового раствора показанные препараты гидроэтилкрохмал (ГЭК) ІІІ поколения (130/0,4) в дозе 10 – 20 мл/кг. При стабилизации артериального давления, возобновлении диуреза инфузионную терапию проводят глюкозо-солевыми растворами.
При гиповолемии необходимо капельное внутривенное введение изотонических растворов (натрия хлорида, сложный раствор (калия хлорид, кальция хлорид, натрия хлорид). Для коррекции кислотно-основного состояния в целях борьбы с ацидозом внутривенно вводят 4 – 5% раствор натрия гидрокарбоната (до 800 мл). В целях деинтоксикации внутривенно капельно вводят плазмозамещающие растворы, которые связывают токсины, циркулирующие в крови.
Объем внутривенных инфузий в первые сутки ограничен в связи с угрозой развития ВЧГ и ОГМ. При стабильной гемодинамике в первые сутки он должен быть не больше половины от физиологичной потребности при условии нормального диуреза и отсутствия симптомов дегидратации. Объем внутривенных инфузий в сутки составляет приблизительно 30 – 50 мл/кг массы тела и не должен превышать диурез. Общий объем жидкости (внутривенный и через рот) в первые сутки назначается из расчета физиологичной потребности. При условии позитивной динамики допустима одноразовая инфузия в течении 6 – 8 ч.

Дегидратационная терапия
При наличии признаков повышения ВЧД или ОГМ инфузионная терапия направлена на регуляцию объема и оптимизацию мозговой микроциркуляции за счет поддержки изоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности.
Для уменьшения внутричерепного давления проводят дегидратационную терапию.
· Приподнимают головной конец кровати под углом 30С, голове больного придают срединное положение – этим достигают снижения внутричерепного давления на 5 – 10 мм рт. ст.
· Снижения внутричерепного давления в первые дни болезни можно достичь ограничением объема вводимой жидкости до 75% физиологической потребности, пока не будет исключен синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (может возникать в течение 48 – 72ч от начала заболевания). Ограничения постепенно отменяют по мере улучшения состояния и снижения внутричерепного давления. Предпочтение отдают изотоническому раствору натрия хлорида, на нем также вводят все лекарственные препараты.
· Можно применить форсированный диурез дегидратационного типа. Стартовым раствором служит маннитол (20% раствор) из расчета 0,25 – 1,0г/кг, вводят его внутривенно в течение 10 – 30 мин, затем через 60 – 90 мин рекомендуется введение фуросемида в дозе 1 – 2 мг/кг массы тела. Существуют разные схемы дегидратации при подъеме внутричерепного давления.

Противопоказания к введению маннитола:
1. Уровень натрия в плазме крови больше 155 ммоль/л.
2. Осмолярность плазмы больше 320 мОсмоль/кг.
3. Сердечная недостаточность.
4. Почечная недостаточность.
После инфузии маннитола и через 2 ч после нее назначается фуросемид в дозе 1 – 3 мг/кг.
Коллоидные растворы в качестве стартовых применяют при ВЧГ, ОГМ в сочетании с гиповолемией, артериальной гипотензией.
Объем инфузий в первые сутки при гнойных менингитах из ВЧГ или ОГМ не должен превышать 50% от физиологичной потребности при условии сохраненного диуреза, стабильной геодинамике и равномерном распределении его в течение суток. Общий объем жидкости – 75% от физиологичной потребности.

При наличии субарахноидального кровоизлияния, спазме периферических сосудов введение коллоидных растворов противопоказано. Из кристаллоидных растворов вводится только физиологический раствор хлорида натрия.
Со второго дня цель инфузионной терапии – поддержание нулевого водного баланса, при котором количество выделенной мочи должно быть не меньше внутривенно введенного объема жидкости и не меньше 75% от общего суточного объема введенной жидкости.

Мониторинг проведения инфузионной терапии при тяжелых формах гнойных менингитов:
1. Динамика симптомов со стороны ЦНС, контроль величины зрачков.
2. Контроль температуры тела и судорог;
3. Контроль гемодинамики, почасового диуреза (не менее 0,5 мл/кг/ч).
4. Контроль уровня натрия, калия, при возможности – магния в плазме крови, уровня глюкозы крови, осмолярности плазмы крови, кислотно-щелочного баланса крови.
5. Поддержание нормоволемии, изоосмолярности и изоонкотичности плазмы:
Показания к интубации трахеи и началу искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при гнойных менингитах у взрослых:
1. Нарушение сознания: осложненная кома I и более глубокие степени угнетения сознания, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги.
2. Нарастание признаков дыхательной недостаточночти, респираторного дистресс-синдрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода – парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15 – 20% – PaO2/FiO2 Препараты

Уровень доказательности Бензилпенициллин А Оксациллин А Амикацин А Тобрамицин А Ампициллин А Цефотаксим А Цефепим Цефтриаксон А Цефтазидим А Ванкомицин А Фосфомицин В Меропенем А Линезолид С Клиндамицин В Ципрофлоксацин В Метронидазол В Триметоприм+сульфаметоксазол С Рифампицин С Азтреонам А Амфотерацин В С Гентамицин А Тилорон А Флуканазол В Дексаметозон В Маннитол В Фуросемид В Диазепам С Хлорамфеникол С Парацетомол А Ибупрофен А Натрий хлорид С Метоклопрамид С Мелоксикам С Хлоропирамин С

– Хирургическое вмешательство: нет.
– Другие виды лечения: не предусмотрены.

Показания для консультации специалистов:
· консультация офтальмолога – необходимость визуализации картины глазного дна для исключения отека диска зрительного нерва;
· консультация лор врача – для диагностики патологии лор — органов;
· консультация пульмонолога – для исключения пневмонии;
· консультация инфекциониста – для исключения инфекционной природы менингита;
· консультация реаниматолога – для определения показаний для перевода в ОАРИТ;
· консультация фтизиатра – для дифференциальной диагностики с туберкулезным менингитом (по показаниям);
· консультация нейрохирурга – для дифференциальной диагностики с объемными процессами головного мозга (абсцесс, эпидурит, опухоль и др.), наличие признаков окклюзий;
· консультация кардиолога – при наличии клинических и электрокардиографических признаков тяжелого поражения сердца (эндокардит, миокардит, перикардит);
· консультация педиатра – для оценки соматического статуса детей.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации у детей:
· нарушение сознания: оглушение, сопор, кома I и более глубокие степени притеснения сознания (меньше чем 8 баллов по шкале Глазго), высокая ВЧГ, угроза развития дислокационных синдромов, повторные судороги;
· нарастание признаков респираторного дистресс-синдрома (высокая цена дыхания, нарастающее психомоторное возбуждение, зависимость от ингаляции высоких концентраций кислорода – парциальное давление кислорода (РаО2) 60 мм рт. ст. или цианоз при концентрация кислорода (FiO2) 0,6, увеличение легочного шунтирования сверх 15-20% – PaO2/FiO2 N
п/п

Частота обязательных контрольных обследований врачом-инфекционистом (врачом-педиатром) Длительность наблюдения Показания и периодичность консультаций врачей-специалистов 1 2 3 4 1 · После выписки
· из стационара.
Далее – по показаниям. 3- 5 лет в зависимости от тяжести и сохранения неврологической симптоматики.
При хроническом течении – до перевода во взрослую сеть. · Врач-невролог
· 1-й год — через 1 мес., затем 1 раз в 3 мес.; 2-3-год – 1 раз в 6 мес., 4-5 год – 1 раз в год.
По показаниям – чаще.
Врач-ортопед, врач – офтальмолог — через 1 месяц после выписки, далее – по показаниям
N
п/п
Перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных исследований Лечебно-профилактические мероприятия. Клинические критерии эффективности диспансеризации Порядок допуска переболевших на работу, в дошкольные образовательные учреждения, школы – интернаты, летние оздоровительные и закрытые учреждения.
1 2 3 4 5
· МРТ головного и/или спинного мозга через 1,5-2 месяца после острого периода (при наличии изменений в остром периоде)
· Вызванные потенциалы мозга — через 3 мес., 12 мес. далее — по показаниям.
· ЭНМГ (только при миелитах и энцефаломиелитах) – на 60 сутки, через 12 мес., далее – по показаниям.
· ЭЭГ, дуплексное сканирование – через 3 месяца, 12 мес., затем – по показаниям.
Курсы медикаментозной терапии 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания.
· курсы физиотерапии, массажа, лечебной физкультуры 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания.
· санаторно-курортное лечение не менее 1 раза в год
(но не ранее, чем через 3 месяца после острого периода).
· отсутствие хронического течения;
· отсутствие рецидивов, а при хроническом течении обострений заболевания;
· улучшение (или полное восстановление)
двигательного дефицита, когнитивного дефицита и другой симптоматики
Переболевшие допускаются без дополнительного лабораторного обследования при спорадических энцефалитах.
При эпидемиях и в случаях развития вспышек в отдельных коллективах решение об обследовании принимает врач-инфекционист

Диспансерное наблюдение взрослых в поликлинике по месту жительства: переболевшего менингитом ставя на диспансерный учет, на базе поликлиники с наблюдением невропатолога сроком в 2 года, осматривает реконвалесцента раз в месяц в течение 3 месяцев после перенесения заболевания, в последующем визиты составляют 1 раз в 3 месяца на протяжении года, а на протяжении следующего — 1 раз в 6 месяцев. Длительность диспансерного наблюдения может составлять 2 года и более.

источник