Меню Рубрики

Менингококковый менингит у детей этиология

185. Менингококковая инфекция. Этиология, эпидемиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение.

Менннгококковая инфекция — острое инфекционное заболевание с клиническими проявлениями от назофарингита и бессимптомного носительства до генерализованных форм — гнойного менингита, менингоэнцефалита и менинго-коккемии с поражением различных органов и систем.

Источником инфекции выступают больные и бактерионосители. Больной наиболее заразен в начале болезни, особенно когда имеются катаральные явления в носоглотке. Здоровые носители без острых воспалительных явлений носоглотки менее опасны, частота носительства превышает частоту заболеваний в 1000 раз и более.

Инфекция передаётся воздушно-капельным (аэрозольным путём). Восприимчивость невысокая. Контагиозный индекс 10-15%. Прослеживается семейная предрасположенность к менингококковой инфекции. Отмечают периодические подъёмы заболеваемости каждые 8-30 лет, что принято объяснять сменой возбудителя (большинство крупных эпидемий были связаны с менингококком группы А, в последние годы подъёмы заболеваемости нередко обусловлены менингококками групп В и С). Предвестником подъёма заболеваемости выступает нарастание числа носителей менингококков.

Подъёмы заболеваемости приходятся на февраль-май; 70-80% всей заболеваемости приходится на детей в возрасте до 14 лет, а среди них наибольшее число заболевших составляют дети в возрасте до 5 лет. Дети первых 3 мес жизни болеют редко. Описаны случаи заболевания и в периоде новорождённое™. Возможно внутриутробное заражение.

В системе профилактических мер решающее значение имеет ранняя изоляция больного или бактерионосителя. Больных с менингококкемией и гнойным менингитом немедленно госпитализируют. О каждом случае заболевания передают экстренное извещение в СЭС. В коллективы, где выявлены случаи заболевания, на протяжении 10 дней не принимают новых лиц и запрещают перевод детей из группы в группу. Проводят бактериологическое обследование контактных лиц двукратно с интервалом от 3 до 7 дней.

Госпитализацию больных назофарингитом проводит по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Таких больных лечат левомицетином* в течение 5 дней. Если больного назофарикгитом не госпитализируют, то лиц, соприкасающихся с ним, не допускают в детские дошкольные и другие закрытые учреждения до получения отрицательного результата бактериологического исследования слизи из носоглотки. Здоровые носители менингококка госпитализации не подлежат. Лиц, контактировавших с больным с генерализованной формой заболевания или назофарингитом в семье или квартире, не допускают в указанные выше учреждения до получения однократного отрицательного результата бактериологического исследования слизи из носоглотки.

Выписка реконвалесцентов после генерализованной формы менингококковой инфекции разрешена при клиническом выздоровлении и двукратном отрицательном результате бактериологического исследования слизи из носоглотки. Бактериологическое обследование начинают проводить после исчезновения клинических симптомов, не ранее чем через 3 сут после окончания лечения антибиотиком с интервалом 1-2 дня. Больных назофарингитом выписывают из стационара после клинического выздоровления и получения однократного отрицательного результата бактериологического исследования, проводимого не ранее чем через 3 сут после окончания лечения.

Большое профилактическое значение имеют общигигиенические мероприятия: разукрупнение детских коллективов, частое проветривание помещений, обработка предметов обихода хлорсодержащими растворами, ультрафиолетовое облучение помещений, кипячение игрушек, посуды и др. Вопрос об эффективности гаммагло-були но профилактики нуждается в дополнительном изучении.

Для создания активного иммунитета предложены убитые и полисахаридные вакцины. В нашей стране разрешены к применению две вакцины: вакцина менин-гококковая группы А полисахаридная сухая* (Россия) и полисахаридная менинго-кокковая вакцина А+С* фирмы «Санофи Паетер* (Франция).

Рекомендуют использовать менингококковые вакцины для лиц старше 1 года в очагах инфекции, а также для массовой вакцинации во время эпидемии. Курс вакцинации состоит из 1 инъекции. Формирующийся иммунитет обеспечивает надёжную защиту в течение не менее 2 лет.

Для постэкспозиционной профилактики можно применять иммуноглобулин человека нормальный однократно детям из очага менингококковой инфекции в возрасте до 7 лет не позднее 7 дней после контакта в дозах 1,5 мл (детям до 2 лет) и 3 мл (старше 2 лет). Носителям менингококка проводят химиопрофнлактику ампициллином или рифампицином в течение 2-3 дней.

Различают следующие формы:

♦ локализованная форма — острый назофарингит; «■генерализованные формы — менингококкемия, менингит;

♦ смешанная форма — менингит в сочетании с менингококкемией;

■о- редкие формы — менингококковый эндокардит, менингококковая пневмония, менингококковый иридоциклит и др.

Возбудитель — менингококк, из рода Neisseria — Neisseria menwgitidis, грамотрицательный диплококк обладает эндотоксином и аллергизиругощей субстанцией. Серологические свойства отдельных штаммов менингококка неоднородны. По реакции агглютинации менингококки делятся на серогруппы N, X, Y и Z, 29E и W135.

Наиболее вирулентны штаммы менингококка из серогрупп А, обладающие особой инвазивностью. Доказана способность менингококков к образованию L-форм, которые могут быть причиной затяжного течения менингококкового менингита.

В патогенезе менингококковой инфекции играют роль возбудитель, его эндотоксин и аллергизирующая субстанция.

Входными воротами для менингококка служат слизистые оболочки носо- и ротоглотки. В большинстве случаев в месте внедрения менингококка не возникает каких-либо патологических явлений. Это так называемое здоровое носительство. В других случаях появляются воспалительные изменения слизистой оболочки носоглотки — менингококковый назофарингит. У части больных менингококк преодолевает местные барьеры и попадает в кровь. Это может быть транзиторная бактериемия, не сопровождающаяся клиническими проявлениями, или возникает менингококкемия (менингококковый сепсис). В этих случаях менингококк с током крови заносится в различные органы и ткани: кожу, суставы, надпочечники, сосудистую оболочку глаза, почки, эндокард, лёгкие и др. Менингококк может преодолевать гематоэнцефалический барьер и вызывать поражение мозговых оболочек и вещества мозга с развитием клинической картины гнойного менингита или менингоэнцефалита.

Инкубационный период от 2-4 до 10 дней.

Острый назофарингит — наиболее частая форма болезни, составляющая до 80% всех случаев менингококковой инфекции. Заболевание начинается остро, чаще с повышения температуры тела до 37,5-38,0 °С. Ребёнок жалуется на головную боль, иногда головокружение, першение в горле, боль при глотании, заложенность носа. Отмечают вялость, адинамию, бледность. При осмотре зева выявляют гиперемию и отёчность задней стенки глотки, её зернистость — гиперплазию лимфоидных фолликулов, набухание боковых валиков. На задней стенке глотки может быть небольшое количество слизи.

Нередко заболевание протекает при нормальной температуре тела, удовлетворительном общем состоянии и с весьма слабыми катаральными явлениями в носоглотке. В периферической крови иногда отмечают умеренный нейтрофильный лейкоцитоз. В половине случаев картина крови не меняется.

Менингококкемия (менингококковая бактериемия, менингококковый сепсис) — клиническая форма менингококковой инфекции, при которой, помимо кожи, могут поражаться различные органы (суставы, глаза, селезёнка, лёгкие, почки,надпочечники).

Болезнь начинается остро, нередко внезапно, с повышения температуры тела до высоких цифр. При этом могут быть озноб, повторная рвота, сильная головная боль, которая у детей раннего возраста проявляется пронзительным криком. В более тяжёлых случаях возможна потеря сознания, у детей раннего возраста — судороги. Все клинические симптомы нарастают в течение 1-2 дней. В конце 1-го-начале 2-го дня болезни появляется геморрагигеская сыпь на коже. Она появляется сразу на всем теле, но обильнее на ногах и ягодицах. Величина элементов сыпи колеблется от точечных геморрагии до крупных кровоизлияний неправильной звёздчатой формы с некрозом в центре. На местах обширных поражений некрозы в последующем отторгаются и образуются дефекты и рубцы. В особо тяжёлых случаях возможна гангрена кончиков пальцев кистей, стоп, ушных раковин. В этих случаях заживление происходит медленно. Бывают кровоизлияния в склеру, конъюнктиву, слизистые оболочки полости рта. Нередко геморрагическая сыпь сочетается с розеолёэной или розеолёзно-папулёзной сыпью.

Возможно поражение суставов в виде синовитов или артритов.

В сосудистой оболочке глаз развиваются увеит, иридоциклохориоидит. При увейте сосудистая оболочка глаза становится коричневого (ржавого) цвета. Процесс обычно односторонний. Описаны случаи панофтальмита. В редких случаях при менингококкемии могут быть плевриты, пиелиты, тромбофлебиты, гнойные поражения печени, эндо-, мио- и перикардиты. При поражении сердца появляются одышка, цианоз, глухость сердечных тонов, расширение его границ и др.

Выявляют и почечную патологию в виде очагового гломерулонефрита вплоть до развития почечной недостаточности, отчётливо определяется гепатолиеналь-ный синдром.

Изменения в периферической крови при менингококкемии проявляются высоким лейкоцитозом, нейтрофильным сдвигом до юных и миелоцитов, анз-озинофи-лией и повышением СОЭ.

Различают лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые формы болезни. Особенно тяжело протекает так называемая молниеносная форма менингококкемии (сверхострый менингококковый сепсис).

Менингококковый менингит. Болезнь начинается остро с подъёма температуры тела до 39-40 °С, сильного озноба. Дети старшего возраста жалуются на сильную головную боль, обычно диффузную, без чёткой локализации, но боль может особенно сильно ощущаться в области лба, в висках, затылке. Дети стонут, хватаются за голову, становятся резко беспокойными, вскрикивают, у них полностью расстраивается сон. Головная боль усиливается при движении, повороте головы, сильных световых и звуковых раздражителях. У некоторых больных возбуждение сменяется заторможенностью, безразличием к окружающему. Возможны болевые ощущения по ходу позвоночника, особенно отчётливые при надавливании по ходу нервных стволов и корешков нервов. Любое, даже лёгкое прикосновение вызывает резкое беспокойство больного и усиление болевых ощущений. Гиперестезия служит одним из ведущих симптомов гнойного менингита.

Не менее характерный начальный симптом менингита — рвота. Она начинается с 1-го дня и не связана с приёмом пищи, У большинства больных рвота бывает повторной, иногда многократной, более частой в первые дни болезни. Рвота — первый манифестный признак начинающегося менингита.

Важный симптом при менингококковом менингите у детей раннего возраста — судороги. Обычно они клонико-тонические, нередко возникают с 1-го дня болезни.

Менингеальные симптомы отмечают на 2-3-й день, но могут быть отчётливыми с 1-го дня заболевания. Чаще всего определяют ригидность затылочных мышц, симптом Кернига и верхний симптом Брудзинского.

Сухожильные рефлексы чаще повышены, но при тяжёлой интоксикации они могут отсутствовать, нередко определяют клонус стоп, положительный симптом Баб и некого, мышечную гипотонию. Возможно быстро проходящее поражение черепных нервов (обычно III, VI. VII, VIII пар). Появление очаговой симптоматики указывает на отёк и набухание мозга.

Большое значение для диагностики имеют изменения в спинномозговой жидкости. В 1-й день болезни жидкость может быть ещё прозрачной или слегка опа-лесцировать, но быстро становится мутной, гнойной из-за большого содержания нейтрофилов. Плеоцитоз достигает нескольких тысяч в 1 мкл. Однако бывают случаи, когда плеоцитоз небольшой, количество белка увеличено, а содержание сахара и хлоридов снижено.

Менингококковый менингоэнцефалит бывает преимущественно у детей раннего возраста. При данной форме с первых дней болезни появляется и преобладает энцефалитическая симптоматика: двигательное возбуждение, нарушение сознания, судороги, поражение III, VI, V, VIII, реже других черепных нервов. Возможны геми- и монопарезы. Могут возникать бульбарные параличи, мозжечковая атаксия, глазодвигательные расстройства и другие неврологические симптомы. Менингеальные явления при менингоэнцефалитической форме выражены не всегда отчётливо. Заболевание протекает особенно тяжело и нередко заканчивается неблагоприятно.

Менингококковый менингит и менингококкемия. У большинства больных наблюдают сочетанную форму менингококковой инфекции — менингит с менин-гококкемией. В клинической симптоматике смешанных форм могут доминировать проявления как менингита и менингознцефалита, так и менингококкемии.

В типичных случаях не представляет затруднений. Менингококковой инфекции свойственны острое начало, высокая температура тела, головная боль, рвота, гиперестезия, симптомы раздражения мозговых оболочек, геморрагическая звёздчатая сыпь.

Решающее значение в диагностике менингококкового менингита имеет спинномозговая пункция. Однако жидкость может быть прозрачной или слегка опалесци-рующей, плеоцитоз в пределах от 50 до 200 клеток с преобладанием лимфоцитов. Это так называемые серозные формы менингококкового менингита, они обычно бывают при рано начатом лечении. В этих случаях терапия антибиотиками обрывает процесс ещё на стадии серозного воспаления.

Наибольшее значение имеет бактериологическое исследование спинномозговой жидкости и мазков крови (толстая капля) на присутствие менингококка. Из серологических методов наибольшей чувствительностью обладают РПГА и реакция встречного иммуноэлектроосмофореза. Эти реакции высокочувствительны и позволяют улавливать незначительное содержание специфических антител и минимальную концентрацию менингококкового токсина в крови больных.

Менингококковую инфекцию, протекающую по типу менингококкемии, следует дифференцировать с инфекционными заболеваниями, сопровождающимися сыпью (корь, скарлатина, иерсиниоз), геморрагическими васкулитами, сепсисом, тромбопеническими состояниями и др.

Формы болезни с поражением ЦНС дифференцируют с токсическим гриппом, другими ОРВИ, протекающими с менингеальными и энцефалитическими явлениями, а также с другими инфекционными заболеваниями (тяжёлая форма дизентерии, сальмонеллёз, брюшной тиф и др.), сопровождающимися менингеальной симптоматикой.

При своевременно начатом лечении прогноз при менингококковой инфекции благоприятный. Однако и в настоящее время летальность остаётся высокой и составляет в среднем около 5%. Прогноз зависит от возраста ребёнка и формы заболевания. Чем меньше возраст ребёнка, тем выше летальность. Прогноз ухудшается при менингококковом менингоэицефалите. ЛЕЧЕНИЕ

Все больные с менингококковой инфекцией или с подозрением на нее подлежат обязательной и немедленной госпитализации в специализированное отделение или в диагностический бокс. Проводят комплексное лечение с учётом тяжести болезни.

Антибактериальная терапия. При генерализованной форме менингококковой инфекции по-прежнему эффективна пенициллинотерапия массивными дозами. Назначают бензил пенициллина калиевую соль* внутримышечно из расчёта 200 000-300 000 ЕД/кг в сут. Детям в возрасте до 3-6 мес доза составляет 300 000-400 000 ЕД/кг в сут. Суточную дозу вводят равными частями каждые 4 ч без ночного перерыва. У детей первых 3 мес жизни интервалы рекомендуется укорачивать до 3 ч.

При тяжёлом менингоэнцефалите, и особенно при зпендиматите показано внутривенное введение бензилпенициллина. Отчетливый клинический эффект определяют уже через 10-12 ч от начала лечения пенициллином. Уменьшать дозу пенициллина не рекомендуют до полного окончания курса (5-8 сут). К этому сроку улучшается общее состояние, нормализуется температура тела, исчезает менингеальный синдром.

Читайте также:  Алгоритм неотложной помощи при менингите

Признавая эффективность лечения менингококковой инфекции пеницилли-нами, все же в настоящее время необходимо отдавать предпочтение цефалоспо-риновому антибиотику цефтриаксону (роцефин*), который хорошо проникает в спинномозговую жидкость и медленно выводится из организма. Это позволяет ограничивать его введение до 1. максимум до 2 раз в сутки в дозе 50-100 мг/кг в сутки.

Для контроля эффективности лечения антибиотиками делают поясничную пункцию. Если в жидкости цитоз не превышает 100 клеток в 1 мм’ и он лимфоци-тарный. лечение прекращают. Если плеоцитоз остаётся нейтрофильным, следует продолжать введение антибиотика в прежней дозе ещё 2-3 сут.

Сочетать два антибиотика не рекомендуют, так как это не повышает эффектив-

лишь при присоединении бактериальной инфекции (стафилококк, протей и др.) и возникновении гнойных осложнений — пневмонии, остеомиелита и др.

При необходимости можно назначать левомицетина сукцинат натрия’ в дозе 50-100 мг/кг в сутки. Суточную дозу вводят в 3-4 приёма. Лечение продолжают 6-8 дней.

Симптоматическая терапия. Одновременно с этиотропной терапией при менингококковой инфекции проводят комплекс патогенетических мероприятий, направленных на борьбу с токсикозом и нормализацию обменных процессов. С этой целью больным обеспечивают оптимальное количество жидкости в виде питья и внутривенных инфузий 1,5% раствора реамберина*, реополиглюкина*. 5-10% раствора глюкозы*, плазмы, альбумина* и др. Жидкость вводят внутривенно капельно из расчёта 50-100-200 мг/кг в сутки в зависимости от возраста, тяжести состояния, водно-электролитного баланса и состояния почечных функций. Показано введение донорского иммуноглобулина, назначают пробиотики (аципол* и др.).

При очень тяжёлых формах менингококкемии, протекающих с синдромом острой надпочечниковой недостаточности, одновременно с применением антибиотиков лечение следует начинать с внутривенного струйного введения жидкости (гемодез*, реополиглюкин*, 10% раствор глюкозы*) до появления пульса и введения гидрокортизона (20-50 мг). Суточную дозу глюкокортикоидов можно довести до 5-10 мг/кг преднизолона или 20-30 мг/кг гидрокортизона. После появления пульса необходимо перейти на капельное введение жидкости.

источник

Менингококковая инфекция – острая антропонозная инфекция с аспирационным механизмом передачи, характеризующаяся поражением слизистой носоглотки (назофарингитом), интоксикацией, специфической геморрагической сыпью и гнойным воспалением оболочек мозга.

Этиология: Neisseria meningitidis — менингококк, бобовидный Гр- кокк, располагающийся попарно; ФП – капсула (защищает от фагоцитоза), липополисахарид (эндотоксин), пили (для адгезии МБ к клеточным мембранам), протеазы (расщепляют IgA).

Эпидемиология: источник – больные генерализованными (менингококкцемия, менингит) и локализованными (назофарингит) формами, носители; механизм передачи – воздушно-капельный (генерализованные формы возникают примерно у 1 на 1000 заразившихся, у остальных – носительство или назофарингит).

Патогенез: попадание и размножение возбудителя на слизистой носоглотки ® назофарингит —> преодолжение защитного барьера слизистых —> бактериемия с массивной гибелью возбудителей из-за бактерицидного действия комплемента и фагоцитоза —> высвобождение токсинов (эндотоксина и др.) —> лихорадка, повреждение эндотелия сосудов с развитием множественных кровоизлияний в различные ткани и внутренние органы, нарушение гемостаза, подавление фагоцитоза —> незавершенный фагоцитоз —> миграция нейтрофилов с возбудителем через гистиогемоцитарные барьеры —> проникновение МБ в субарахноидальное пространство —> гнойный менингит —> распространение воспаления по периваскулярным пространствам на вещество мозга —> менингоэнцефалит с ликворной гипертензией, отеком мозга.

Классификация менингококковой инфекции (МКИ):

I. Локализованные формы:а) носительство; б) острый назофарингит

II. Генерализованные формы:а) менингококцемия; б) менингит; в) менингоэнцефалит; г) смешанная

III. Редкие формы: а) эндокардит; б) полиартрит; в) пневмония; г) иридоциклит

— инкубационный период в среднем 4-6 дней (от 4 до 10 дней)

— основные клинические формы:

1) носительство – клинические проявления МКИ отсутствуют, время здорового носительства от нескольких дней до нескольких недель.

2) острый назофарингит –умеренно выраженные явления интоксикации, ”сухой насморк”, першение в горле, гнёздная гиперплазия фолликулов задней стенки глотки; диагностируется при бактериологическом обследовании

3) менингококцемия:

острое начало с внезапного повышения температуры тела до 38 – 40 о С, резкого озноба, выраженной интоксикации

— полиморфная сыпь геморрагического характера чаще всего на нижней половине туловища, мошонке, ягодицах; в начале заболевания сыпь может быть розеолёзной, затем в центральной части элемента появляется увеличивающаяся в размерах геморрагия; со временем элементы сыпи становятся звёздчатыми, сливаются в крупные, иногда сплошные пятна

NB! Для тяжелых случаев менингококцемии характеры бледные кожные покровы с цианотичным оттенком, первично-геморрагические крупные элементы сыпи, склонные к слиянию, часто осложнение инфекционно-токсическим шоком.

4) гнойный менингит:

— острое начало с внезапного, среди полного здоровья, повышения температуры тела до 38 – 40 о С, резкого озноба, выраженной общей слабости, резко выраженной головной боли, общей гиперестезии (тактильной, зрительной, звуковой)

— характерная менингеальная триада симптомов:

1) головная боль — мучительная, острая, давящего или распирающего характера, локализующаяся в лобной или лобно-теменной областях, не купирующаяся анальгетиками

2) рвота – «фонтаном», появляется внезапно, без предшествующей тошноты, не приносит больному облегчения

3) температура – не склонна к спонтанному снижению, держится весь период разгара заболевания на высоких значениях

1) ригидность мышц затылка – проверяется в положении больного строго на спине, без подушки, руки должны быть приведены вдоль туловища; симптом положительный, если больной не достает подбородком 1-2 см до грудины

2) симптом Кернига —невозможность разгибания в коленном суставе ноги, предварительно согнутой в тазобедренном и коленном суставах

3) верхний симптом Брудзинского — при пассивном приведении головы к груди в позе лежа на спине происходит сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах

4) средний симптом Брудзинского —при надавливании на область лонного сочленения происходит сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах

5) нижний симптом Брудзинского —при проверке симптома Кернига происходит непроизвольное сгибание другой ноги в тех же суставах

6) симптом Лобзина — появление боли при надавливании на переднюю стенку наружного слухового прохода изнутри

7) симптом Керера — появление боли при надавливании в точке выхода затылочного нерва

8) симптом Флатау — расширение зрачков при наклоне головы вперед

9) симптом подвешивания Лесажа — если ребенка с менингитом поднять за подмышки, то но подтягивает ноги к животу и удерживает их в этом положении

10) поза «легавой собаки» — пациент лежит на боку с запрокинутой назад головой и ногами, приведенными к животу.

— при прогрессировании процесса — нарастающие расстройства сознания, сопор, кома, рецидивирующие тонико-клонические судороги; в течение 3-4 сут при отсутствии адекватной терапии развивается дислокационный синдром (вклинение головного мозга из-за его отека и набухания) с терминальными расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой деятельности

5) менингококковый менингоэнцефалит– к признакам менингита присоединяются признаки поражения головного мозга (характерны проявления со стороны черепно-мозговых нервов: птоз, анизокория, диплопия, стробизм, снижение зрения, глухота и др.)

6) сочетанная форма — менингококцемия + менингит –наличие признаков менингита (головная боль, рвота, менингеальные симптомы) и менингококцемии (высокая интоксикация, геморрагическая сыпь, расстройства гемодинамики)

7) фульминантная менингококковая инфекция – с момента появления первых симптомов до смерти проходит всего несколько часов; характерно:

— острейшее начало заболевания (озноб, мышечные боли, резкий подъем температуры до 40°С и выше) с появлением обильной, быстро распространяющейся сыпи, образующей массивные кровоизлияния

— быстрое, иногда критическое, падение температуры до нормальной или субнормальной, нарастающие явления сердечно-сосудистой (резкая гипотензия), почечной (анурия), печеночной, надпочечниковой и т.д. недостаточности

— потеря сознания, судороги с последующей смертью от острой сердечно-сосудистой недостаточности или других проявлений инфекционно-токсического шока

1. ОАК: гиперлейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, лимфопения, ускорение СОЭ

2. Люмбальная пункция и исследование ликвора: жидкость мутная ли­бо гнойная с желтоватой или желто-зеленой окраской; цитоз > 1000 * 10 6 клеток/л, пре­обладают нейтрофилы (90% и >); белок повышен в 2-3 раза по сравнению с нормой (в норме 0,2-0,4 г/л), глобулиновые реакции резко положительны; уровень глюкозы снижен;

в ликворе менингококки, ча­сто располагающиеся внутриклеточно; при стоянии ликвора образуется грубая пленка фибрина

3. Бактериологическое исследование слизи из носоглотки (берут натощак стерильным тампоном до начала АБТ; тампон, укреплённый на изогнутой проволоке, направляется концом вверх и подводится под мягкое нёбо в носоглотку, при извлечении тампона он не должен касаться зубов, щёк и языка), крови и ликвора (при генерализованных формах)

4. Серологические методы экспресс-идентификации МКИ: ко-агглютинация, реакция латекс-агглютинации

Дифференциальная диагностика менингитов различной этиологии по клинической картине затруднена, поэтому осуществляется преимущественно по изменениям ликвора (см. вопрос 106). Если есть клиника менингита, но патологические изменения в ликворе отсутствуют, следует думать о явлениях менингизма.

1. При локализованных формах — госпитализация по эпидемиологическим показаниям, лечение среднетерапевтическими дозами АБ (пенициллины, макролиды) с последующим бактериологическим контролем; больных назофарингитом, находящихся на дому, ежедневно должен посещать медицинский работник.

2. При генерализованных формах — обязательная госпитализация

а) на догоспитальном этапе при подозрении на менингит — преднизолон 60-90 мг в/в, фуросемид/лазикс 40 мг в/в, по показаниям — противосудорожные препараты (диазепам/реланиум)

б) показания к госпитализации в ОИТАР — клинические (быстрая отрицательная динамика заболевания; уровень комы

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Да какие ж вы математики, если запаролиться нормально не можете. 8293 — | 7247 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Менингококковый менингит у детей — гнойное воспаление оболочек головного и спинного мозга, вызываемое Meningococcus intracellularis. Этот менингит наблюдается в виде больших и маленьких эпидемий, но также и спорадически и поражает преимущественно ранний детский возраст.

Эпидемии развиваются главным образом в прохладное время года, достигают своего максимума между февралем и маем и летом обыкновенно стихают. То же можно сказать и относительно спорадических случаев, которые по всей вероятности надо рассматривать как частичное проявление очень умеренной эпидемии или эндемии.

Более крупные эпидемии в среднем продолжаются 5-6 месяцев. Болезнь распространяется, очевидно, не через предметы или контагий, а через посредство так называемых носителей менингококков, то есть таких лиц, которые, заболевая в легкой степени или даже совершенно не заболевая, содержат в своей носоглотке вирулентные микроорганизмы.

Как показывают многочисленные наблюдения, для передачи менингококков требуется продолжительное и тесное общение (совместная работа, казармы, семейная обстановка).

Поэтому при распространении болезни определенную роль играют теснота и негигиенические условия жизни, тем более, что во влажном воздухе зародыши дольше сохраняют свою жизнеспособность, тогда как при обычных условиях окружающей среды они не могут жить вне человеческого тела и быстро погибают.

По-видимому, для заражения менингококковым менингитом требуется и некоторое индивидуальное предрасположение. По крайней мере, наиболее часто заболевают дети в первые 3 года жизни. Возможно, что особенно благоприятствует этому лимфатическая конституция.

Менингококковый менингит мозговых оболочек происходит следующим образом: менингококки сперва оседают в верхних дыхательных путях и в носоглоточном пространстве и вызывают там развитие фарингита или angina retronasalis и вместе с тем припухание глоточной миндалины; в более редких случаях они не поражают глоточных образований, а непосредственно инфицируют более глубокие дыхательные пути, вызывают ларингит, бронхит, реже пневмонию и затем уже попадают в мозговые оболочки.

В случаях, быстро кончающихся смертью, находят только гиперемию мозговых оболочек. Во всех других стадиях имеется гнойный или слизисто-гнойный экссудат, который появляется на самых различных местах поверхности головного или спинного мозга, не отдавая предпочтения основанию или выпуклой части.

На местах, не покрытых гноем, мягкая оболочка мутна и отечна; мутный воспалительный экссудат содержится также и в обыкновенно расширенных мозговых желудочках. При микроскопическом исследовании повсюду можно найти типичных менингококков, не окрашивающихся по Граму.

В значительной степени поражаются также вещество головного и спинного мозга, нервные корешки и зрительный нерв. В случаях, где умерший находился на пути к выздоровлению, находят не гнойный экссудат, а помутнение и фиброзные изменения на оболочках.

Клиническая картина менингококкового менингита настолько характерна, что во многих случаях ее удается распознать и отличить от других форм менингита и без люмбальной пункции.

Начинается менингококковый менингит большей частью очень бурно, сопровождается высокой лихорадкой и часто рвотой и быстро переходит в менингитический симптомокомплекс, который отличается от других форм менингита чрезвычайно сильными явлениями раздражения двигательной и чувствительной систем (ригидность затылка и позвоночника, сильная гиперестезия кожи, конечностей, остистых отростков, жестокие головные боли и боли в спине) при более или менее полном сохранении сознания; кроме того характерны для него колебания и ремиссии лихорадки, а также и менингеальных симптомов.

Исход в смерть или выздоровление возможен еще по истечении нескольких недель и месяцев. Типичным признаком является herpes labialis, который в первые дни болезни у детей старше 3 лет наблюдается приблизительно в трети и даже в половине всех случаев, нередки очень тяжелые поражения глаза и уха, которые или сопровождают менингит или следуют за ним.

Начало болезни всегда бурное: высокая лихорадка, жестокие головные боли, рвота, иногда потрясающий озноб или судороги. В первые дни сознание большей частью помрачено, у старших детей часто наблюдается очень сильный бред.

Читайте также:  Актуальность менингита в наше время

Лишь редко, иногда в грудном возрасте, болезненные симптомы развиваются более медленно и постепенно. В большинстве случаев сознание проясняется уже на первой неделе болезни; продолжительное сопорозное состояние всегда является неблагоприятным признаком.

Лихорадка складывается из отдельных приступов; вначале она постоянного типа или с литическим падением, к которому затем присоединяются новые более или менее высокие подъемы, продолжающиеся или несколько дней или затягивающиеся на долгое время; таким образом вся кривая получает или неправильный, или интермиттирукщий характер, если между безлихорадочными днями вдвигаются лихорадочные периоды.

Пульс всегда учащенный и даже в периоде выздоровления, очень неустойчивый, дыхание тоже может очень учащаться, особенно у грудных детей.

Рвота, за исключением первых дней, чаще наблюдается только у старших детей, аппетит же, как правило, очень плох в течение многих недель.Понос нередко появляется с самого начала.

Это может очень вредно отражаться на общем состоянии питания и значительно способствовать смертельному исходу. Сильнейшее похудание и ладьевидный живот часто наблюдаются в затягивающихся на долгие время случаях. Селезенка обыкновенно не увеличена. На 1-й неделе часта альбуминурия, нефрит почти никогда не встречается.

Моча, даже при высокой лихорадке, большей частью отделяется в обильном количестве и светлого цвета. Исследование крови часто обнаруживает значительный нейтрофильный лейкоцитоз.

На коже кроме упомянутого герпеса наблюдаются также другие экзантемы, типические розеолы (в первые дни) и кореподобные или скарлатиноподобные общие сыпи (на 2-й и 3-й неделе болезни).

Если вы возьмете стеклянный стакан и придавите им высыпания, то они не побледнеют при давлении. Это означает, что ребенок имеет именно менингококковые высыпания.

Во время некоторых эпидемий особенно часто появлялись геморрагические экзантемы, которые имели вид то мельчайших петехий, похожих на укусы блох, то пятен, напоминающих пурпуру, то больших пузырей, наполненных кровянистой жидкостью.

Эти экзантемы представляют собой признак менингококкового сепсиса, в отдельных высыпях неоднократно удавалось обнаруживать присутствие возбудителя.

Могут, конечно, наблюдаться разнообразные судороги и параличи, но отдельные симптомы настолько выступают на первый план, что опытный врач легко может поставить диагноз.Ригидность затылка во многих случаях выражена в особенно резкой степени, тогда голова, насколько только возможно, запрокинута назад и вдавлена в подушку.

Каждая попытка наклонить ее вперед вызывает сильное сопротивление и боль; в других случаях нагибание вперед головы сопровождается тоническими или клоническими судорогами (дрожание) в конечностях.

Опистотонус может также распространяться на спинные мышцы, так что получается настоящий arc de cercle. Важно знать, что степень ригидности затылка очень непостоянна – она подлежит таким же колебаниям, как и все прочие симптомы; кроме того ее можно найти не во всех случаях; иногда она отсутствует, в особенности у детей моложе 3 лет.

Там, где этот важный симптом отсутствует, наибольшее значение приобретают другие явления раздражения, особенно повышенная чувствительность, которая обнаруживается болями, и притом не только в голове, но и в конечностях, даже при легких движениях; особенно болезненны ноги, так что ребенок начинает сильно кричать, как только его берут на руки или перепеленывают.

Пассивные движения нередко сопровождаются рефлекторным дрожанием.

У старших детей резко выражена также чувствительность к свету и шуму. Как и при других формах менингита, большей частью очень заметен дермографизм.Состояние рефлексов различно; кожные рефлексы в первое время часто повышены.

Почти всегда имеется симптом Кернига, равно как и затылочный феномен Брудзинского.

Судорожные припадки за исключением начала менингита не имеют большого значения в картине болезни; общие судороги в позднейшем течении часто являются неблагоприятным признаком. Чаще наблюдаются тонические сокращения отдельных мышечных групп и иногда подергивания в области лицевого нерва и глазных мышц.

Время от времени можно заметить страбизм и разницу зрачков; параличи в области глазных мышц в противоположность, например туберкулезному менингиту редки, равным образом и другие параличи (facialis, hypoglossus, параплегия ног и т. д.) наблюдаются лишь в отдельных случаях.

В заключение надо еще напомнить о характерном состоянии родничков; они напряжены и выпячены; это очень важный признак у грудных детей с нерезко выраженными другими симптомами.

Спинномозговая жидкость всегда мутная, иногда настолько гнойная, что не оттекает при проколе. Тогда экссудат можно найти только в полости иглы.

При исследовании количество белка в ней всегда увеличено, под микроскопом находят громадное количество полиморфноядерных лейкоцитов и то большее, то меньшее количество типичных грамнегативных диплококков, лежащих отчасти вне клеток, отчасти, внутри их.

При выздоровлении пунктат становится прозрачнее, но еще в течение многих месяцев может содержать лейкоциты, увеличенное количество белка и изредка также менингококки.

Доброкачественным осложнением является ревматоид, т. е. болезненное, моноартикулярное или полиартикулярное припухание суставов; обыкновенно оно исчезает самопроизвольно через несколько дней, но иногда наблюдается и образование абсцесса.Очень опасны осложнения со стороны органов чувств, глаз и ушей.

Атрофия зрительного нерва, кератит и средний отит надо считать последствиями менингита; но кроме них наблюдаются особенно злокачественные осложнения, которые следует рассматривать как первичные метастазы менингококкового сепсиса и которые развиваются обыкновенно уже в начале заболевания.

Это панофтальмия, ирит и иридоциклит; большей частью они появляются на одной стороне и часто ведут к полной потере глаза.

Равным образом и заболевание внутреннего уха (лабиринта) развивается большей частью уже в течение первой недели болезни.

Оно встречается также и при легких менингеальных заболеваниях, всегда двусторонне и в легких случаях оставляет после себя ощущение шума в ушах и головокружение, а в тяжелых – полную глухоту (у маленьких детей глухонемоту).

Более редкими осложнениями являются эмпиема, эндокардит, перикардит и паротит. Большее значение имеет и чаще встречается hydrocephalus chronicus, который развивается после менингита. Явления острой головной водянки могут становиться заметными уже в течение менингита.

Но и после того как менингококковый менингит совершенно прошел спинномозговая жидкость стала прозрачной и почти свободной от белка, объем черепа может продолжать увеличиваться, и в конце концов развивается полная картина хронической головной водянки с взглядом, направленным внутрь и книзу, со спастическим состоянием конечностей, умственной отсталостью или слабоумием.

Иногда наблюдаются острейшие формы (meningitis cerebrospinalis siderans), которые оканчиваются смертью в несколько часов; это очевидно случаи самого тяжелого менингококкового сепсиса.

С другой стороны, абортивные формы, которые с определенностью можно диагностировать только во время эпидемии, кончаются в несколько дней выздоровлением.

В большинстве же случаев менингококковый менингит длится недели или месяцы и дает уже указанные колебания и ремиссии течения; при этом часто можно заметить, что смена тяжести общего состояния и нервных и психических симптомов не всегда идет параллельно с колебаниями температуры.

Выздоровевшим больного можно считать лишь в том случае если не только температура в течение долгого времени держится на нормальных цифрах, но и установилось вполне нормальное психическое состояние. Иногда очень надолго остается наклонность к головным болям, раздражительность, слабость памяти.

В тяжелых случаях больной умирает во время бурных первых дней болезни, чаще на 2-3-й неделе, нередко при явлениях комы и судорог; но летальный исход может наступить также спустя много недель и месяцев и тогда зависит или от развившегося hydrocephalus с давлением на мозг или от крайнего истощения.

Диагноз легок только тогда, когда уже рано хорошо выражены главные симптомы, в особенности ригидность затылка, гиперестезия, herpes и помрачение сознания, а у грудных детей сильное напряжение родничков и может быть дрожание при пассивных движениях.

Раз диагноз менингита установлен, то отличие его от других форм большей частью обеспечивается течением; но все же, и притом не только по диагностическим основаниям, но и ввиду возможного применения сывороточной терапии, в каждом подозрительном случае необходимо подтвердить диагноз люмбальной пункцией.

На 1-й или 2-й день болезни ее можно смешать с крупозной пневмонией верхней доли, протекающей с менингитическими симптомами.

От смешения с невинными желудочно-кишечными заболеваниями предохраняют нервные симптомы, герпес и жестокие головные боли: против брюшного тифа говорит незначительное увеличение селезенки и лейкоцитоз, а также бурное начало и герпес; розеола дифференциально-диагностического значения не имеет.

Очень сходную картину может давать и грипп, но большей частью при ней сознание яснее и гиперестезии меньше. Для отличия от острого полиомиелита может служить помрачение сознания в первые дни болезни и лейкоцитоз.

Против эклампсии на тетаноидной почве говорит высокая лихорадка, явления раздражения, которые можно найти также и в промежутках между припадками, выпячивание родничков, ригидность затылка и т. д.

Но надо иметь в виду, что признаки тетании (лицевой феномен, повышение гальванической, возбудимости) можно найти также и у детей, страдающих цереброспинальным менингитом.

Принимая во внимание безвредность и легкую выполнимость люмбальной пункции именно у детей, никогда не следует упускать производить ее в каждом сомнительном случае.

Прогноз отчасти зависит от тяжести эпидемии. У части выживающих после болезни на всю жизнь остаются тяжелые расстройства в виде глухоты, слепоты, головной водянки, идиотии.

В некоторых случаях прогноз поставить очень трудно: смерть или полное выздоровление могут наступить еще после многомесячного существования болезни, причем последнее даже при довольно далеко зашедшем hydrocephalus.


Прогностически неблагоприятными признаками считают продолжительное помрачение сознания, повторные приступы судорог также и после 1-й недели болезни, а также кровоизлияния в кожу и тризм. Благоприятным признаком считается повышение количества эозинофильных клеток в крови.

Родители маленьких детей должны по возможности избегать общения с носителями менингококков, следовательно, прежде всего помещений, где находятся больные, и ухода за ними.

источник

Менингококковая инфекция — острое инфекционное заболевание, проявляющееся назофарингитом, менингококкемией, гнойным менингитом или менингоэнцефалитом. Острота и тяжесть течения генерализованных форм менингококковой инфекции, возможность неблагоприятного исхода при позднем начале лечения, склонность к эпидемическим вспышкам требуют от практического врача экстренного распознавания и неотложных терапевтических мероприятий.

Возбудитель — грамотрицательные, располагающиеся попарно сферические образования, быстро погибающие во внешней среде, что следует учитывать при заборе материала для исследования и доставке его в лабораторию (особенно в холодное время). Менингококки чувствительны к пенициллину, левомицетину, канамицину, рифампицину, частично к сульфаниламидным препаратам. По антигенной структуре менингококки делятся на ряд серологических вариантов, среди которых серовар А чаще обусловливает возникновение эпидемических вспышек.

Воротами инфекции является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. В эпидемических очагах носительство менингококков здоровыми людьми может достигать 50 %, у части инфицированных развивается картина острого назофарингита. В отдельных случаях возбудитель преодолевает местные барьеры, проникает в кровь и приводит к поражению различных органов и систем, обусловливает развитие генерализованных клинических форм менингококковой инфекции (менингококкемия, менингит, менингоэнцефалит и др.). В патогенезе менингококковой инфекции основная роль принадлежит бактериемии, токсемии и аллергическому фактору, который играет основную роль в развитии молниеносных форм. В результате токсикоза может развиться инфекционно-токсический шок, сопровождающийся расстройствами свертывающей и антисвертывающей систем крови (по типу диссеминированной внутрисосудистой коагуляции), гемодинамическими расстройствами, нарушениями микроциркуляции в тканях и функции почек, выраженными сдвигами в электролитном балансе. В результате токсемии возможны кровоизлияния в надпочечники, сопровождающиеся острой надпочечниковой недостаточностью (синдром Уотерхауза — Фридерихсена) с явлениями инфекционного коллапса, отек и набухание мозга с синдромом церебральной гипертензии, при которых может произойти вклинение, ствола мозга в большое затылочное отверстие с остановкой дыхания.

Источник инфекции—больные главным образом в первые дни заболевания и здоровые носители. Распространение возбудителя происходит воздушно-капельным путем. При кашле, чихании и разговоре из носа и зева в окружающее больного воздушное пространство попадают мельчайшие частицы слизи, содержащие менингококки. Число заболеваний увеличивается в холодное и сырое время года, достигая максимума на протяжении марта-апреля. Болезнь поражает людей любого возраста, чаще детей до 10 лет. Могут наблюдаться как спорадические случаи, так и эпидемические вспышки. Последние чаще возникают в детских коллективах, общежитиях, в местах тесного контакта здоровых людей с больными с атипичными формами болезни, бактерионосителями. Менингококковая инфекция широко распространена во всем мире. Особенно высока заболеваемость на Африканском континенте.

Инкубационный период — от 2 до 10 дней, чаще 4—6 дней. Начало болезни обычно внезапное, острое. У части больных наблюдается продромальный период в форме назофарингита продолжительностью от 1 до 5 дней.

Различают две основные формы инфекции — локализованную (менингококконосительство и острый назофарингит) и генерализованную (менингококкемия, менингит, мёнингоэнцефалит). В клинической картине острого назофарингита на первый план выступают воспалительные изменения слизистой оболочки носовой части глотки.

Задняя стенка глотки резко гиперемирована, отечна, выделяются множественные гиперплазированные лимфоидные фолликулы. Наблюдаются набухание слизистой оболочки носа, затруднение носового дыхания, иногда явления бронхита.

Отмечаются бледность лица, вялость, адинамия. Больные жалуются на головную боль.

В более тяжелых случаях появляется головокружение, гиперестезия кожи, миалгии, рвота. Температура субфебрильная, реже фебрильная и держится от 1 до 3 дней, иногда до 5—7 дней.

Изредка обнаруживаются розеолезно-папулезные или геморрагические элементы сыпи, что свидетельствует о начинающейся генерализации инфекции, герпетические высыпания, инъекции сосудов склер, конъюнктивы, геморрагии на переходной складке нижнего века. В картине крови — нейтрофильный лейкоцитоз.

Менингококкемия характеризуется острым началом, адинамией, быстрым подъемом температуры. Наиболее характерный клинический признак — геморрагическая сыпь от мелкоточечных петехий до обширных кровоизлияний.

Читайте также:  Абсцесс мозга при туберкулезном менингите

Обильные звездчатые высыпания обычно наблюдаются на ягодицах, бедрах, руках, реже — на туловище, еще реже — на веках, склерах и коже лица. Геморрагический синдром часто проявляется кровоизлиянием в склеры, конъюнктивы, слизистую оболочку зева, а также носовыми, желудочными, почечными, маточными кровотечениями.

Уже в 1-е сутки определяются нарушения функции высшей нервной деятельности: трудность запоминания, торпидность мышления, замедление корковых процессов. Иногда наблюдается очаговая церебральная микросимптоматика: анизокория, асимметрия глазных щелей и носогубных складок, глазодвигательные расстройства, девиация языка, асимметрия сухожильных, пери-остальных и кожных рефлексов, непостоянные патологические феномены Бабинского, Оппенгейма.

По мере улучшения состояния сглаживаются общемозговые и вегетативно-сосудистые расстройства, хотя еще продолжительное время отмечаются лабильность пульса и артериального давления, повышенная утомляемость, положительные гемодинамические пробы, стойкий красный дермографизм, гипергидроз. Сыпь постепенно ликвидируется, последними исчезают геморрагии.

Обширные кожные кровоизлияния могут приводить к некрозу. В тяжелых случаях иногда возникает серозный моно- и полиартрит с поражением мелких и средних суставов, значительно реже — пневмония, миокардит, перикардит, эндокардит как результат развития менингококкового сепсиса.

Менингококковый сепсис может приобретать молниеносное течение: появляются резкий озноб, мучительная головная боль, многократная рвота- Температура повышается до 40—41 °С, возникает психомоторное возбуждение, сменяющееся депрессией, адинамией, безразличием к окружающему, сонливостью. Менингеальный синдром, как правило, резко выражен, хотя не всегда обнаруживаются воспалительные изменения в спинномозговой жидкости.

В период между судорогами определяется анизокория — «плавающие» глазные яблоки, торпидность сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, ригидность мышц затылка и спины, симптомы Кернига и Брудзинского. При эндолюмбальной пункции спинномозговая жидкость в первые часы заболевания может быть прозрачной, позже — мутной, давление остается высоким.

В цитограмме преобладают сегментоядерные нейтрофильные гранулоциты, содержание сахара понижено. При бактериологическом исследовании обнаруживается менингококк.

Менингококковый менингит характеризуется острым началом и бурным течением. Возникает озноб, резко повышается температура.

Появляются общая слабость, головокружение, головная боль, рвота. Уже в первые часы заболевания выражены адинамия, периодически возникает психомоторное возбуждение, быстро нарастают функциональные расстройства коры большого мозга: заторможенность, вялость, апатия, эмоциональная лабильность, раздражительность, нарушение сна.

Более чем у половины больных отмечаются герпетические высыпания. Выражена ригидность мышц затылка и спины, симптомы Кернига и Брудзинского.

На 3—4-й день болезни появляется характерная поза: больной лежит на боку с запрокинутой назад головой и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Пульс в начале болезни учащен, а затем замедлен, наблюдается брадикардия.

Артериальное давление понижено. Увеличиваются размеры печени, у детей иногда наблюдается желтуха.

В картине крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ. При эндолюмбальной пункции спинномозговая жидкость, как правило, мутная, вытекает под высоким давлением, в тяжелых случаях превращается в густой гной, трудно проходящий через иглу.

Плеоцитоз обычно резко повышен, с явным преобладанием сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов. В первые часы болезни цитоз может быть низким.

Содержание белка в спинномозговой жидкости достигает 1—3 %. Реакции Панди и Нонне — Апельта положительные.

У большинства больных отмечается снижение в спинномозговой жидкости сахарного коэффициента в среднем до 30—40 %. Снижение уровня хлоридов выражено менее отчетливо.

Особенно тяжело протекает менингит у маленьких детей и лиц пожилого возраста. Менингоэнцефалит развивается остро.

Появляется мучительная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, боль в глазах, ригидность мышц затылка. Повышается температура, возникает озноб.

Учащается пульс, приглушаются тоны сердца, повышается артериальное давление. Обнаруживаются патологические изменения ЭКГ, в отдельных случаях в острый период болезни диагностируется токсический миокардит.

Сознание нарушено. Возможна аспирационная пневмония.

Отмечается умеренное увеличение размеров печени и селезенки. Может быть нарушение функции почек, вплоть до развития острой почечной недостаточности.

Нарушение психики характеризуется появлением зрительных и слуховых галлюцинаций, эйфорией, амнезией. Диагноз ставится на основании клинической картины с учетом эпидемиологического анамнеза.

Этиология заболевания подтверждается бактериоскопическими, бактериологическими и другими лабораторными исследованиями.

Дифференциальный диагноз менингококковой инфекции предусматривает распознавание менингита и менингоэнцефалита различной этиологии. Пневмококковый менингоэнцефалит развивается бурно. Уже в первые дни появляются очаговые поражения центральной нервной системы. Более чем в половине случаев наблюдаются потеря сознания, генерализованные клонико-тонические судороги, поражение черепных нервов, нередко геми- и парапарезы. При эндолюмбальной пункции спинномозговая жидкость мутная, иногда с зеленоватым оттенком; при менингококковом менингите спинномозговая жидкость напоминает воду, забеленную молоком, отмечается значительный нейтрофильный плеоцитоз.

Гнойным менингитом, вызванным гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae), преимущественно болеют дети. Заболевание характеризуется постепенным началом, волнообразным течением, продолжительность до 4—5 недель. Нередко отмечается и острое начало болезни без клинически выраженных предшествующих симптомов. Во всех случаях отмечается токсикоз, нередко наблюдается диспепсия.

Спинномозговая жидкость зеленого цвета, мутная. Выявляется плеоцитоз, достигающий иногда 10—15* 109/л. Гнойный менингит может быть вызван и другими возбудителями: стафилококком, стрептококком, псевдомонадами, в частности P. aeruginosa, различными видами сальмонелл, эшерихий.

Этиологию заболевания устанавливают с помощью бактериологического исследования. Вторичный гнойный менингит обычно развивается при наличии гнойного очага, чаще располагающегося вблизи оболочки мозга (гнойный отит, синусит), или путем метастазирования из гнойных очагов, находящихся в отдалении (абсцессы, флегмоны, нагноительныи процесс в легких, эндокардит, периодонтит и др.). Течение менингита острое: озноб, лихорадка, менингеальные симптомы.

В ряде случаев преобладают явления общего сепсиса. Возможно как молниеносное, так и хроническое течение заболевания. Спинномозговая жидкость мутная, вытекает под повышенным давлением. Нейтрофильный цитоз.

Содержание белка повышено. Вторичный гнойный менингит может развиться также у больных с абсцессом мозга при прорыве его в желудочки или в подпаутинное пространство. Решающую роль в своевременной диагностике абсцесса мозга на фоне разлитого гнойного менингита играют данные ЭхоЭГ и ЭЭГ, подтвержденные затем ангиографией, аксиальной компьютерной томографией. Менингококковую инфекцию важно своевременно отличить от туберкулезного менингита, исход которого зависит от раннего начала специфической антибактериальной терапии.

Он развивается чаще у лиц молодого возраста при наличии первичного туберкулезного очага в легких или бронхах. Чаще всего туберкулезный менингит — проявление гематогенно-диссеминированного туберкулеза. Большое значение имеет анамнез. Здесь важны указания на общение с больным туберкулезом, результаты туберкулиновых проб, рентгенологических исследований.

Типичными жалобами являются: повышенная утомляемость, общая слабость, потливость, отсутствие аппетита, тошнота, несильная головная боль. Начало постепенное с общих симптомов астении, реже — острое. Менингеальные симптомы вначале выражены незначительно, с постепенным нарастанием. Температура тела субфебрильная.

Сознание сохранено, нарушение его отмечается только при неблагоприятном течении. На 2—3-й неделе болезни наблюдают нарушения функции черепных нервов, чаще III и VIII пар. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Лептоспирозный менингит развивается на фоне характерных для данного заболевания клинических симптомов (боль в икроножных мышцах, высокая лихорадка в течение 5—7 дней, острая почечная недостаточность, лейкоцитоз, повышенная СОЭ, желтуха), чаще на 3—6-й день болезни.

Усиливается головная боль, появляются рвота, гиперестезия. Он может протекать как с гнойным, так и с серозным воспалением оболочек мозга. Спинномозговая жидкость чаще опалесцирующая, но может быть и мутной. Плеоцитоз нейтрофильный или смешанный, обычно умеренный.

Своевременному распознаванию лептоспирозного менингита способствует анамнез. Этиология заболевания подтверждается обнаружением в первые дни болезни лептоспир в крови, моче, спинномозговой жидкости — реакцией микроагглютинации — лизиса лептоспир в нарастающем титре антител. Серозный менингит чаще всего вызывается энтеровирусами Коксаки и ECHO, аденовирусами, вирусом эпидемического паротита. Для энтеро-вирусного менингита (ECHO и Коксаки) характерны герпангина, миалгии, плевродинии, боль в надчревной области.

Реже наблюдаются лимфаденит, гепатолиенальный синдром. Лихорадка при нем чаще двухволновая. В случаях ЕСНО-инфекции нередко наблюдаются кореподобные или характерные для краснухи высыпания на коже, иногда конъюнктивит. Менингит и менингоэнцефалит аденовирусной этиологии характеризуются медленным нарастанием и снижением температуры, наличием полиаденита, фарингита, пленчатого или катарального конъюнктивита, что усложняет распознавание.

Общим для всех форм серозного менингита и менингоэнцефалита является острое начало, выраженность менингеального синдрома, наличие лимфоцитарнрго плеоцитоза. Описание поражений нервной системы при гриппе представлено в соответствующем разделе. Субарахноидальное кровоизлияние характеризуется интенсивной головной болью, тошнотой, рвотой, иногда диплопией, острым началом. Менингеальные симптомы резко выражены с самого начала болезни.

Очаговые симптомы и нарушение функции черепных нервов наблюдаются редко, они нестойкие. Отмечаются: оглушенность, сопор. Температура тела повышается через 12—24 ч от начала кровоизлияния. В периферической крови возможен лейкоцитоз.

При кровоизлиянии в мозг, как правило, развивается коматозное состояние, реже сопор, оглушение, гемиплегия, судороги.

В очаге менингококковой инфекции устанавливают медицинское наблюдение за контактными лицами в течение 10 дней с момента разобщения с больным, проводится посев из носоглотки на менингококк не менее двух раз (с интервалом в 3-7 дней). Детям первого года жизни показано введение донорского иммуноглобулина. Вакцинация проводится по эпидпоказаниям.

В условиях поликлиники могут лечиться только больные с локализованными формами менингококковой инфекции: менингококконосители и больные назофарингитом с нетяжелым и непродолжительным течением, при отсутствии в семье или квартире детей дошкольного возраста и работников детских дошкольных учреждений. При выраженных явлениях интоксикации (высокая температура, головокружение и др.), длительном сохранении или нарастании симптоматики и по эпидемиологическим показаниям больные назофарингитом госпитализируются в инфекционный стационар.

Обязательной госпитализации (машиной скорой помощи) подлежат больные генерализованной формой инфекции. Больным менинго-коккемией на догоспитальном этапе оказывается неотложная помощь, характер которой зависит от ведущего синдрома.

При ИТШ все лекарственные препараты необходимо ввести внутривенно на фоне инфузионной терапии (лактасоль, реополиглюкин и др.), и только в случае невозможности осуществить внутривенное введение препараты назначают внутримышечно.

Если после введения адекватной дозы кортикостероидов артериальное давление остается низким, назначают дофамин 5 мг/кг или 5 мл (200 мг) в 200-400 мл 10 % раствора глюкозы внутривенно капельно медленно под контролем АД, до его стабилизации. Неотложная помощь при неоспожненных формах менингита (и менингита в сочетании с менинаококкемией) включает бензилпенициллин- 50 000 ЕД/кг или левомицетина сукцинат натрия — 10-20 мг/кг, 1% раствор лазикса 2 мг/кг внутримышечно, преднизолон-2 мг/кг.

Неотложная помощь при остром отеке-набухании воповново мозва включает: бензилпенициллин — 50000 ЕД/кг или левомицетина сукцинат натрия-20 мг/кг. Преднизолон -2 мг/кг внутримышечно, 1 % раствор лазикса — 2 мг/кг (или 0,2 мл/кг).

Литическая смесь: 2 % раствор промедола- 1 мл; 50 % раствор анальгина — 2 мл; 1 % раствор димедрола — 1 мл внутримышечно. Детям димедрол — 1 % раствор 0,25-0,5 мл; анальгин — 0,1 мл на год жизни.

При возбуждении, судорогах — седуксен 0,5 % раствор внутривенно или внутримышечно — 1-2 мл (детям 0,1 мл/кг, но не более 2 мл), натрия оксибутират 20 % раствор — 10-20 мл совместно с таким же объемом 40% глюкозы внутривенно медленно (детям по 0,5 мл/кг). В стационаре проводят комплексную терапию, включающую этиотропные средства, корти костер он дные гормоны, детоксикационные методы лечения.

Наиболее эффективен бензилпенициллин, который вводят внутримышечно или внутривенно из расчета 200 000-500 000 ЕД/кг массы тела в сутки, а при поздно начатом лечении до 700 000 ЕД/кг массы тела. При явлениях инфекционно-токсического шока пенициллин заменяют левомицетина сукцинатом (60-100 мг/кг в сутки).

Эффективны менингококковая плазма и иммуноглобулин. Используют экстракорпоральные методы детоксикации.

При раннем и адекватном лечении прогноз благоприятный — на 3-й день терапии улучшается состояние, к 5-8-му дню санируется цереброспинальная жидкость, выписывают больных не ранее 30-го дня болезни после отрицательных результатов 2-кратного бактериологического исследования, проведенного не ранее, чем через 3 сут после окончания антибактериальной терапии. Лечение больных локализованными формами инфекции в домашних условиях.

Менинаококковый назофаринаит: больной не посещает поликлинику, так как является источником инфекции. Ему назначается диета — полужидкая пища, обогащенная витаминами, обильное питье; промывание носоглотки растворами антисептиков (йодинол, фурациллин и др.

) или другими бактерицидными средствами — 7 дней; полоскание ротоглотки водным настоем шалфея, зверобоя (1 столовая ложка на 200,0 воды) 3-5 раз в день, 7 дней; показаны поливитамины с микроэлементами. Антибактериальная терапия включает ампиокс 0,5 г 4 раза в день 5 дней или левомицетин 0,5 г 4 раза в день 5 дней, или рифампицин 0,3 г 2 раза в день с 12-часовым интервалом 5 дней.

После 7-го дня болезни рекомендуется при необходимости долечивание у отоларинголога с применением средств местной терапии и КУФ. Менинаококконосительство: полоскание носоглотки раствором эктерицида или другими средствами антисептического действия — 4 дня.

При упорном менингококконосительстве и по эпидпоказаниям назначают антибактериальную терапию: ампиокс 0,5 г 4 раза в сутки или левомицетин 0,5 г 4 раза в сутки или рифампицин 0,3 г 2 раза в сутки в течение 4 дней. Поскольку упорное менингококконосительство встречается, преимущественно, у лиц с хроническими заболеваниями носоглотки, показано лечение у отоларинголога.

Срок врачебного наблюдения при назофарингите 15 дней, менингококконосительстве -12 дней. Реконвалесценты генерал и зеванных форм инфекции наблюдаются инфекционистом и невропатологом не менее З лет (в течение первого года- 1 раз в 3 мес, в последующем году- 1 раз в 6 мес, и 1 раз в конце 3-го года).

В школы, санатории, учебные заведения перенесшие менингококковую инфекцию допускаются после одного отрицательного бактериологического обследования, проведенного через 5дней после выписки из стационара.

Внимание! Описаное лечение не гарантирует положительного результата. Для более надежной информации ОБЯЗАТЕЛЬНО проконсультируйтесь у специалиста.

источник