Меню Рубрики

Оказание помощи на догоспитальном этапе при менингите

Инкубационный период от 1 до 10 дней

  1. Выраженные симптомы общей интоксикации, гипертермия;
  2. Гиперемия лица, инъекция склер и конъюнктивы;
  1. Менингококцемия типичная
  • экзантема (геморрагическая сыпь: элементы звездчатой формы, от точечных до 2-4 см в диаметре, с некрозом в центре), возможно сочетание с розелеозной, розелеозно-папулезной сыпью;
  • энантема (геморрагии на слизистой полости рта, конъюнктивы);
  1. Менингококцемия молниеносная:

в течение нескольких часов:

  • обильная геморрагическая сыпь,
  • симптомы инфекционно-токсического шока (ИТШ):

ИТШ I степени: бледность кожных покровов, возможны нарушения микроциркуляции, гипертермия, АД не снижено, тахикардия, тахипноэ, качественное расстройство сознания;

ИТШ II степени: акроцианоз, нарушения микроциркуляции; снижение температуры тела; артериальная гипотензия; количественное расстройство сознания до сопора, олигурия или анурия;

ИТШ III степени: кожные покровы синюшно-серого цвета, тотальный цианоз с множественными геморрагически- некротическими элементами, выраженная артериальная гипотензия, количественное расстройство сознания до комы, анурия;

  1. Менингококковый менингит:
  • общемозговая симптоматика с выраженной цефалгией;
  • менингеальный синдром;
  1. Менингококковый менингоэнцефалит:
  • общемозговая и очаговая симптоматика;
  • менингеальный синдром;
  1. Смешанная форма:
  • Симптомы менингита (менингоэнцефалита) и менингококцемии.
  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Пульсоксиметрия;
  4. Термометрия общая;
  5. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  6. Мониторирование электрокардиографических данных;
  7. Контроль диуреза;
  8. Для врачей анестезиологов- реаниматологов – контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).
  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);
  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов- реаниматологов — центральной вены (по показаниям);
  2. Натрия хлорид 0,9% — в/в со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. Преднизолон — 2 мг/кг в/в (внутрикостно) или Дексаметазон — 0,5 мг/кг в/в (внутрикостно);
  1. При предположительном времени от момента прибытия на вызов до передачи пациента врачу стационара более 2-х часов:
  • Левомицетина сукцинат натрия — 1000 мг в/м (растворитель: Новокаин 0,25% (0,5%) — 2-3 мл) или в/в (внутрикостно) болюсом медленно (растворитель: Глюкоза 40% — 5 мл);
  1. Этамзилат натрия — 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
  2. Аскорбиновая кислота — 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;
  1. При гипертермии (t° тела > 38,5°С):
  • Анальгин 50% — 2 мл в/м +
  • Димедрол 1% — 1мл в/м +
  • Папаверин 2% — 2 мл в/м;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

При наличии симптомов менингита или менингоэнцефалита и отсутствии симптомов менингококцемии

При наличии симптомов менингита (менингоэнцефалита), симптомов менингококцемии и отсутствии симптомов ИТШ

При предположительном времени от момента прибытия на вызов до передачи пациента врачу стационара более 2х часов:

  • Левомицетина сукцинат натрия — 1000 мг в/м (растворитель: Новокаин 0,25% (0,5%) — 2-3 мл) или в/в (внутрикостно) болюсом медленно (растворитель: Глюкоза 40% — 5 мл);

Этамзилат натрия — 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

Аскорбиновая кислота — 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом.

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры) или ВВЛ мешком «Амбу» с оксигенацией 100% О2 на постоянном потоке;
  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – центральной вены (по показаниям);
  2. Натрия хлорид 0,9% — в/в со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При ИТШ I степени:
  • Преднизолон — 5 мг/кг (суточная доза -10 мг/кг) в/в (внутрикостно) болюсом;
  • Преднизолон — 10 мг/кг (суточная доза — 20 мг/кг) в/в (внутрикостно) болюсом +
  • Дексаметазон — 2 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом;
  • Преднизолон — 15 мг/кг (суточная доза — 30 мг/кг) в/в (внутрикостно) болюсом +
  • Дексаметазон — 3 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом +
  • Гидрокортизон — 100 мг в/в (внутрикостно) болюсом (в/м только при отсутствии формы препарата для в/в введения);
  1. Левомицетина сукцинат натрия — 1000 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (растворитель: Глюкоза 40% — 5 мл);
  1. Этамзилат натрия — 500 мг в/в;
  2. Аскорбиновая кислота — 500 мг в/в;

    При артериальной гипотензии (САД 90% на фоне оксигенации 100 % О2, уровне сознания > 12 баллов по шкале ком Глазго, САД >90 мм pт. ст.:
  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

При наличии симптомов ИТШ или, и уровне SpО2

источник

При большинстве форм менингита необходимо оказание экстренной помощи на первые-вторые сутки от начала заболевания. Исключение составляют скоротечные формы менингитов с быстро развивающимся отеком головного мозга и угрозой симптомов вклинения либо рано проявляющимся инфекционно-токсическим шоком.

При инфекционно-токсическом шоке лечение начинают с внутривенного капельного введения 400 – 800 мл реополиглюкина, 20 – 24 мг дексазона (120 – 150 мг преднизолона) и 1,0 г левомицетина (вводят внутривенно струйно). Если на фоне выполняемой терапии АД остается ниже 60 мм рт. ст., вводят 1 мл (2 мг) 0,2% раствора норадреналина в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 30-40 капель/мин. При АД выше 60 мм рт.ст. продолжают инфузию кристаллоидных растворов.

При наличии признаков отека мозга и начинающегося вклинения при нормальном АД внутривенно вводят 20-40 мг лазикса, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Эуфиллин улучшает венозный отток, что приводит к снижению внутричерепного давления.

При неосложненном течении менингококкового менингита на догоспитальном этапе внутримышечно вводят до 6 млн ЕД пенициллина.

Для купирования судорог и психомоторного возбуждения внутривенно вводят диазепам (реланиум, седуксен) – 2-4 мл 0,5 раствора в 10 мл 0,9 % раствора натрия хлорида. При неэффективности инъекцию диазепама (реланиума, седуксена) повторяют или используют 20% раствор натрия оксибутирата (из расчета 70 мг/кг массы тела) в 5 или 10 % растворе глюкозы. Лечение продолжают в стационаре.

Тактика. Все больные менингитом подлежат экстренной госпитализации в инфекционное либо специализированное нейроинфекционное отделение. Транспортируют больных на носилках. В приемном отделении больного осматривает дежурный врач, а при необходимости – другие специалисты (игнфекционист, невропатолог, окулист). Пациентов в крайне тяжелом состоянии помещают в реанимационную палату, где им проводят интенсивную патогенетическую терапию, люмбальную пункцию с исследованием СМЖ и назначают этиотропную терапию. Реанимационные мероприятия требуются реже.

При острых серозных менингитах вирусной этиологии неотложная помощь в приемном отделении состоит главным образом в применении дегидратирующих средств и симптоматического лечения. При установлении вирусной этиологии показаны ферменты – нуклеазы, при подозрении на туберкулезный менингит – противотуберкулезные препараты.

Пациентов с вторичными гнойными менингитами на фоне хронического отита, синусита, мастоидита госпитализируют в ЛОР-отделение.

Эпилептический синдром относится к числу состояний, часто встречающихся в практике неотложной неврологии, может возникать по различным причинам.

Судорожный синдром – одна из универсальных реакций организма на многие виды воздействия. Он наблюдается при эпилепсии, а также может быть симптомом травматических поражений головного мозга, острых нарушений мозгового кровообращения, гипертонической энцефалопатии, опухолей и абсцессов мозга, острых и хронических нейроинфекций и инфекционно-аллергических поражений мозга, экзогенных интоксикаций (алкоголем и его суррогатами, инсектицидами, средствами бытовой химии, гнекоторыми лекарствами и т.д.), дисметаболических процессов (диабет, порфирия, алкогольная абстиненция, острая надпочечниковая или тиреоидная недостаточность), остро возникающей гипоксии, а также некоторых соматических заболеваний и общих инфекций, протекающих с явлениями интоксикации и гипертермии. Встречается при синдроме Морганьи-Адамса-Стокса, фибрилляции желудочков, эклампсии.

Генеролизованный общий судорожный припадок проявляется тонико-клоническими судорогами вконечностях, сопровождающимися утратой сознания, пеной у рта, часто – прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием, иногда дефекацией. В конце припадка наблюдается резко выраженная аритмия дыхания. Вероятны длительные периоды апноэ. Припадок длится 2-3 мин, сменяется коматозным состоянием, переходящим затем в сопор и далее – в глубокий сон. По окончании припадка зрачки максимально расширены, реакция на свет отсутствует, кожа цианотичная, нередко влажная. Если постприпадочная кома не сменяется сном, то сознание постепенно восстанавливается. Сперва к больному возвращается ориентировка в собственной личности, затем – в месте, значительно медленнее и позднее – ориентация во времени. У многих отмечается полная амнезия припадка. Не исключено развитие сумеречного расстройства сознания, требующее экстренной психиатрической помощи.

Во время припадка больные вследствие внезапного падения и судорог подчас получают ушибы тела, а иногда и более серьезные травмы.

источник

Менингококцемия — одна из форм генерализованной менингококковой инфекции (острый бактериальный сепсис), характеризу­ющаяся острым началом, подъемом температуры тела до высо­ких цифр, симптомами общей интоксикации, кожными высыпа­ниями с развитием инфекционно-токсического шока, синдрома Уотерхауза-Фридериксена.

Клиническая диагностика

Начало болезни с повышения температуры тела до 39-40° С, при шоке — температура быстро снижается до нормальных цифр или гипотермии. Отмечается головная боль, нередко возбуждение, блед­ность кожных покровов, язык сухой, обложен густым налетом.

Ведущим симптомом менингококцемии является геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках в виде «звездочек» неправильной формы и разной величины — от размера булавочного укола до крупных элементов с некрозом в центре, плотная на ощупь. Сыпь появляется через 5 — 15 часов от начала заболевания, сначала не обильная, но в те­чение нескольких часов приобретает сливной характер с образовани­ем больших багрово-цианотических пятен, которые быстро некротизируются. Нередко геморрагической сыпи предшествует или со­четается с ней полиморфно-розеолезная и розеолезно-папулезная с локализацией преимущественно на ягодицах, бедрах, голенях, животе, руках, реже — на лице.

При сверхостром течении менингококцемии (гипертоксическая фор­ма) вместе с геморрагической сыпью развивается симптоматика ин­фекционно-токсического шока. Выделяют четыре степени тяжести инфекционно-токсического шока:

I степень (компенсированный шок): состояние тяжелое. Воз­буждение, беспокойство при сохраненном сознании, общая гипер­рефлексия; у детей грудного возраста нередко судорожная готовность. Кожные покровы бледные, конечности холодные. Озноб, гипертермия центрального генеза до 39-40°С. Умеренная тахикардия, тахипное, АД нормальное или повышенное, ЦВД — нормальное или сни­жено. Диурез не нарушен. Показатели КОС характеризуются мета­болическим ацидозом с частично компенсированным респираторным алкалозом. Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома.

II степень шока (субкомпенсированный шок): состояние больного очень тяжелое. Ребенок вял, заторможен, сознание нарушено. Лицо и кожные покровы бледные, с сероватым оттенком, акроцианоз, кожа холодная, влажная. Температура тела субнормальная. Выражены тахикардия, тахипное, тоны сердца глухие. Пульс слабый, АД и ЦВД снижены. Олигурия. Метаболический ацидоз. Переходная стадия ДВС-синдрома.

III степень шока (декомпенсированный шок) — состояние крайне тяжелое. Сознание может отсутствовать, мышечная гипертония, ги­перрефлексия, могут появляться патологические стопные знаки, судо­роги. Кожа синюшно-сероватого цвета, тотальный цианоз с множе­ственными геморрагически-некротическими элементами, венозные гипостазы типа «трупных пятен». Конечности холодные, влажные. Резкая одышка, тахикардия. Пульс нитевидный или не определяется. АД очень низкое или не определяется. Анурия. Метаболический аци­доз без компенсации. Гипокоагуляционная фаза ДВС-синдрома. Воз­можно развитие отека легких, гипоксического отека мозга. На развитие отека и набухания головного мозга — могут указывать следующие симптомы: психомоторное возбуждение, головная боль, некупирующаяся гипертермия, нарушение сознания — от сопора до комы, клонико-тонические судороги, гиперемия лица, зрачки сужены, смена урежения пульса тахикардией, одышки — аритмичным дыханием.

IV степень шока (терминальное или агональное состояние). Созна­ние отсутствует, мышечная атония, сухожильная арефлексия, зрач­ки расширены, реакция зрачков на свет отсутствует, тонические су­дороги. Выраженная дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточ­ность. Прогрессирующий отек легких и мозга. Полная несвертывае­мость крови с диффузными кровотечениями (носовыми, желудочно-кишечными, маточными и др.).

Прогностически неблагоприятные признаки, характеризующие воз­можность развития гипертоксических форм менингококцемии:

— ранний возраст детей — до 1 года;

— быстрое нарастание геморрагической сливной сыпи с экстрава­затами;

— преимущественное расположение сыпи на лице и туловище;

— низкое АД, плохо поддающееся коррекции глюкокортикоидами;

— отсутствие лейкоцитоза в крови;

При подозрении на менингококцемию лечение начинают немедлен­но на дому или в ближайшем медицинском учреждении, поскольку в исходе его играют роль минуты! Оказывая первую помощь на догоспитальном этапе, важно ограничиться разумным минимумом неотлож­ных мероприятий, необходимых для стабилизации состояния больно­го и транспортировки.

Неотложная помощь:

1. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей, прове­дение оксигенотерапии.

2. Обеспечить доступ к периферической вене (венепункция) и на­значить в/в струйно глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, гидрокортизон или дексаметазон) в стартовой дозе (1/2 от суточ­ной) из расчета по преднизолону;

при I степени шока — 5 мг/кг (до 10 мг/кг сут);

при II степени шока — 10 мг/кг (до 20 мг/кг сут);

при III степени шока — 15-20 мг/кг (до 30-40 мг/кг сут и выше). Предпочтительно, чтобы 1/2-1/3 от этой дозы составил гидрокор­тизон (эквивалентная доза гидрокортизона в 4-5 раз больше по срав­нению с преднизолоном).

При менингококцемии в отсутствие проявлений шока преднизо­лон вводится в дозе 2-3 мг/кг сут.

3. При выраженных расстройствах периферического кровообраще­ния начать инфузионную терапию с введения реополиглюкина в/в струйно в дозе 80-100 мл, затем капельно со скоро­стью 20-30 капель в мин из расчета 10-15 мл/кг.

4. Если АД не удается повысить, одновременно проводится кате­теризация подключичной вены и начинается в/в титрованное вве­дение допамина в дозе 8-10 мкг/кг в мин под контролем АД и ЧСС.

5. При необходимости может быть проведена дополнительно вене­секция периферической вены (чаще на ноге), так как при инфекционно-токсическом шоке II-III степени необходим доступ к 2-3 венам. В третью вену начинают капельное введение 10% раствора глюкозы с тренталом в дозе 2 мг/кг.

6. Через центральную вену после введения допамина вводят кол­лоидные растворы: желательно начать со свежезамороженной плаз­мы (особенно показана при ДВС-синдроме) 10-15 мл/кг; при ее отсутствии — альбумин.

7. После введения трентала инфузионную терапию продолжают глюкозо-солевыми растворами (10% глюкоза, 0,9% натрия хлорид, ра­створ Рингера) под контролем АД, ЦВД, диуреза; объем инфузионной терапии на первые 3-4 часа должен составить 30-40 мл/кг; соот­ношение коллоидов и кристаллоидов 1:3.

8. Назначить левомицетина сукцинат в разовой дозе 25 мг/кг в/м или в/в струйно. При отсутствии левомицетина сукцината в исключи­тельных случаях можно использовать пенициллин в разовой дозе 20000-30000 ЕД/кг.

9. При отеке — набухании головного мозга:

— маннитол в виде 10% раствора в дозе 1 г/кг в/в капельно на 10% растворе глюкозы; половину дозы ввести быстро (30-50 капель в мин), остальной инфузат — со скоростью 12-20 капель в мин;

— раствор дексаметазона в дозе 0,5-1 мг/кг в/в;

— 1% раствор лазикса 0,1-0,2 мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м;

— 25% раствор магния сульфата 1,0 мл/год жизни, а детям до 1 го­да — 0,2 мл/кг в/м;

— при возбуждении и судорогах: 0,5% раствор седуксена в дозе 0,05 мл/кг (0,3 мг/кг) в/м или в/в или 20% раствор натрия оксибутирата 0,5 мл/кг (100 мг/кг) в/в или в/м.

Читайте также:  Актуальные проблемы бактериальных и вирусных менингитов

10. Показание для проведения ИВЛ — явления инфекционно-токсического шока II-III степени.

При менингококцемии не вводить сердечные гликозиды, адрена­лин, норадреналин, кофеин, пенициллин (только в исключительных случаях)!

Госпитализация в отделение реанимации инфекционного стацио­нара после проведения неотложных мероприятий.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

источник

Неотложная помощь на догоспитальном этапе. О своевременных диагностике и лечении менингитов можно говорить, если они осуществляются в первые 1 — 2 сут от начала болезни. Сказанное не относится к скоротечной форме болезни, отеку головного мозга с угрозой вклинения мозгового ствола в щель Биша или большое затылочное отверстие, а также инфекционно-токсическому шоку. В этих случаях диагностика и неотложная помощь должны быть осуществлены буквально в считанные часы.

На месте происшествия при скоротечной форме менингита (тяжелое коматозное состояние, нередко с острым отеком мозга и коллапсом) внутривенно вводят 20 — 40 мг лазикса, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина в 40% растворе глюкозы и 8 — 12 мг дексаметазона или 60 — 90 мг преднизолона и более. Когда диагноз острейшей формы гнойного менингита не вызывает сомнений, перед срочной отправкой больного в стационар целесообразно также внутримышечное введение 3000000 ЕД пенициллина, 25% раствора магния сульфата (10 мл), 1% раствора димедрола (1 — 2 мл).

При нарастающем отеке мозга проводят дегидратацию, используя для этого лазикс и глюкокортикоидные гормоны. Применяют внутримышечное введение 2 -4 мл 50% раствора анальгина. Для купирования судорог и психомоторного возбуждения внутривенно вводят седуксен (4 — 6 мл 0,5 % раствора). Полезно назначить комбинацию лекарств, рассчитанную на легкое противо-судорожное, противорвотное, аналгезирующее, седативное и гипотермиче-ское действие. Ее пропись: 0,5% раствор седуксена (1 мл), 0,5% раствор галопериодола (1 мл), 1 % раствор димедрола (2 мл), 4 % раствор амидопирина (5 мл). Эту комбинацию вводят внутривенно до 3 раз в сутки.

При тяжелой форме инфекционно-токсического шока с явлениями острой надпочечниковой недостаточности показано срочное внутривенное введение глюкокортикоидов. Срочно проводят инфузионную терапию. Для внутривенного введения применяют смесь изотонического раствора натрия хлорида с 10% раствором глюкозы, полиглюкин или реополиглюкин. В первую порцию инфузионной жидкости (500-1000 мл в зависимости от возраста) добавляют с учетом степени выраженности коллапса 125 — 375 мг гидрокортизона или 30-90 мг преднизолона, а также 500-1000 мг аскорбиновой кислоты. Этот раствор вводится внутривенно струйно до относительной нормализации артериального давления.

При невозможности наладить инфузионную терапию на месте применяют сердечные средства и адреномиметики в сочетании с глюкокортикоидными гормонами.

В машине скорой помощи при необходимости повторно вводят сердечные средства и адреномиметики; если не удалось добиться нормализации артериального давления и пульса при инфекционно-токсическом шоке, то внутривенно повторно вводят глюкокортикоиды; при выраженном отеке-набухании головного мозга и при острейшей форме гнойного менингита повторяют внутривенное введение 40 — 60 мг лазикса вместе с эуфиллином — 10 — 20 мл в 40% изотоническом растворе.

Возникновение судорог и психомоторного возбуждения требует повторного введения седуксена.

Основные положения врачебной тактики на догоспитальном этапе при подозрении на вирусный серозный менингит сводятся к дифференциации с туребкулезным менингитом и к проведению неотложной патогенетической терапии по показаниям (дегидратационные средства, купирование судорожного синдрома и психомоторного возбуждения).

Особенности транспортировки и госпитализации. Все больные менингитом подлежат срочной госпитализации в инфекционное либо специализированное нейроинфекционное отделения. При отсутствии таких отделений (например, в сельской местности) и при тяжелом (коматозном) состоянии больного допустима госпитализация в неврологическое отделение. Больные доставляются в стационар в положении лежа на носилках. В приемном отделении они немедленно осматриваются дежурным врачом, инфекционистом, невропатологом и окулистом и при крайней тяжести состояния помещаются в реанимационную палату. Здесь же проводится интенсивная патогенетическая терапия, реже — реанимационные мероприятия, люмбальная пункция с исследованием ликвора и начинается этиотропная терапия. При гнойных менингитах внутримышечно вводят пенициллин по 3000000 ЕД через 3 ч (в среднем до 300000 ЕД/(кгсут) взрослому). В случаях поздней диагностики и при низком артериальном давлении, наряду с внутримышечным, показано внутривенное введение натриевой соли бензилпенициллина в дозе 4000000-12000000 ЕД/сут, а также интракаротидные введения канамицина.

При острых серозных менингитах вирусной этиологии неотложная помощь в приемном отделении заключается, главным образом, в назначении дегидратирующих средств, включая люмбальную пункцию с выведением ликвора, и симптоматического лечения. При установленной вирусной этиологии показаны ферменты — нуклеазы, при подозрении на туберкулезный менингит — фтивазид, салюзид и другие противотуберкулезные препараты.

«Неотложная помощь при менингитах» и другие статьи из раздела Неотложная помощь в неврологии

источник

К генерализованным формам менингококковой инфекции (ГФМКИ) относятся – менингит, менингоэнцефалит, менингококкемия, менингит (менингоэнцефалит) в сочетании с менингококкемией (смешанная форма). Наиболее распространенные генерализованные формы у военнослужащих – менингит и менингит в сочетании с менингококкемией. Тяжесть течения определяется степенью выраженности и динамикой интоксикации, воспаления тканей нервной системы, а также возникновением опасных для жизни и дальнейшей трудоспособности осложнений.

Наиболее важными диагностическими признаками ГФМКИ являются: 1) острое начало болезни, 2) выраженные симптомы общей интоксикации, 3) общемозговая симптоматика (сильная, нестерпимая головная боль, рвота, нарушение сознание с дальнейшим появлением оглушенности или возбуждения, 4) симптомы общей гиперестезии, ригидность затылочных мыш, симптомы Кернига, Брудзинского, в дальнейшем нарастающий менингеальный синдром.

При менингококкемии: 1) появление геморрагической экзантемы через 5-6 ч от начала болезни на коже конечностей, туловища, затем лица, 2) кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, слизистые оболочки зева.

Наиболее грозными и часто встречающимися осложнениями ГФМКИ у лиц молодого возраста являются инфекционно-токсический шок и отек головного мозга (синдром внутричерепной гипертензии).

Инфекционно-токсический шоквозникает на фоне бурного течения менингококкемии или менингита в сочетании с менингококкемией.В первые часы больные находятся в полном сознании. Характерна резкая гиперестезия, общее возбуждение. Кожные покровы бледные. Геморрагическая сыпь обильная, через 10-12 ч от начала заболевания петехиальная сыпь превращается в звездчатую, к концу первых суток отмечаются крупные геморрагические элементы, нередко с некрозом кожи. Без интенсивного лечения смерть может наступить через 6-60 ч с момента появления первых признаков шока.

В большинстве случаев у лиц молодого возраста инфекционно-токсический шок протекает в сочетании с острым отеком головного мозга (синдром внутричерепной гипертензии). Летальный исход наступает через 18-22 ч после появления первых признаков сочетанных осложнений.

Отек головного мозга (синдром внутричерепной гипертензии) возникает чаще в конце первых – начале вторых суток болезни. На фоне бурного течения менингококкового менингита с резкими признаками интоксикации, общемозговыми расстройствами и психомоторным возбуждением наступает потеря сознания. Часто развивается отек легких. Смерть наступает при остановке дыхания в результате паралича дыхательного центра, сердечная деятельность может продолжаться еще 5-10 мин.

Летальные исходы наблюдаются чаще при молниеносном течении менингококкемии, отеке головного мозга (синдроме внутричерепной гипертензии) с его дислокацией и вклинением, инфекционно-токсическом шоке, полиорганной недостаточности.

Учитывая молниеносное течение менингококковой инфекции оптимальными сроками диагностики менингококкового менингита следует считать первые 12 ч от начала заболевания. Рациональное лечение, начатое в эти сроки, приводит к полному выздоровлению больных.

Первая помощь. Уложить больного. Вызов медицинской помощи или срочная доставка в медицинское подразделение.

Доврачебная и первая врачебная помощь. Всем больным с генерализованными формами менингококковой инфекции.Уложить больного на кушетку, голова приподнята (постоянно) на 10-30°, при отсутствии сознания обращать внимание на профилактику асфиксии и аспирации рвотных масс. Измерить ЧСС, АД, ЧД. Провести пробу на чувствительность к пенициллину (если нет сведений о непереносимости препарата).

Больным с преобладанием менингеального синдрома и сохраненным сознанием.Установить систему для внутривенных инфузий с 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия (инфузию 0,9% раствора хлорида натрия продолжать во время транспортировки). Преднизолон 90 мг внутримышечно.

При отрицательной пробе на чувствительность – бензилпенициллина натриевой соли 3 млн. ЕД внутримышечно (цефтриаксон 2 г внутримышечно); при положительной пробе на чувствительность – внутримышечно ввести 1 г хлорамфеникола (левомицетина сукцината); препарат растворяют в 2-3 мл воды для инъекций или 0,25-0,5% раствора прокаина. При выраженной головной боли и гипертермии – 2 мл 50% раствора метамизола натрия и 1 мл 1% раствора дифенгидрамина внутримышечно; контроль самостоятельного дыхания, АД и ЧСС. Ингаляция кислорода.

В случае развитии в последующие часы инфекционно-токсического шока (снижение систолического АД ниже 100 мм рт. ст.) ввести 90-120 мг преднизолона внутривенно струйно, возможны повторные инъекции. Продолжить инфузионную терапию.

Больным с преобладанием менингеального синдрома и нарушением сознания.Установить систему для внутривенных инфузий с 200 мл0,9% раствора хлорида натрия. Преднизолон 90 мг внутривенно струйно медленно.

При отрицательной пробе на чувствительность – бензилпенициллина натриевую соль 3 млн. ЕД развести на воде для инъекций или физрастворе, ввести в установленный флакон с 200 мл раствора натрия хлорида 0,9%, продолжить инфузию капельно со скоростью 60-80 капель в минуту (цефтриаксон 2 г внутримышечно).

При положительной пробе на чувствительность – внутривенно ввести 1 г хлорамфеникола (левомицетина сукцината); препарат растворяют в 10 мл воды для инъекций либо в 10 мл 5% раствора глюкозы. Вводят внутривенно на протяжении не менее трех минут.

Продолжить внутривенную инфузию 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия. При выраженной головной боли и гипертермии – 2 мл 50% раствора метамизола натрия и 1 мл 1% раствора дифенгидрамина внутримышечно. Контроль самостоятельного дыхания, АД и ЧСС. Ингаляция кислорода. При развитии ОДН – ИВЛ мешком Амбу через лицевую маску.

При развитии судорожного синдрома – 2-4 мл 0,5% раствора диазепама (внутривенно медленно, под контролем дыхания).

В случае развитии в последующие часы инфекционно-токсического шока (снижение систолического АД ниже 100 мм рт. ст.) ввести 90-120 мг преднизолона внутривенно струйно, возможны повторные инъекции. Продолжить инфузионную терапию.

Больным с признаками менингококкемии, а также при появлении признаков инфекционно-токсического шока (независимо от наличия менингеального синдрома). Установить систему для внутривенных инфузий с 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Преднизолон 120 мг внутривенно струйно медленно, при отсутствии эффекта (повышение АД), повторные инъекции преднизолона по 90-120 мг.

Внутривенно 1 г хлорамфеникола (левомицетина сукцината). Порошок из флакона растворяют в 10 мл воды для инъекций либо в 10 мл раствора глюкозы 5%. Вводят внутривенно на протяжении не менее трех минут.

При стабильной гемодинамике инфузионную терапию продолжить 0,9% раствором хлорида натрия. При нестабильной гемодинамике – инфузионную терапию продолжить искусственными коллоидными плазмозаменителями в объеме 400 мл, а в последующем кристаллоидами (0,9% раствор хлорида натрия). Общий объем вводимой жидкости до 1,0-1,5 литров. При отсутствии положительного эффекта от проводимой терапии или снижении систолического АД меньше 80 мм рт. ст. дополнительно следует ввести под контролем АД внутримышечно 0,5-1,0 мл 1% раствор фенилэфрина или внутривенно 1 мл 1% раствора фенилэфрина на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия либо 40 мл 0,5% раствора дофамина на 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно со скоростью 2-11 капель в минуту.

При выраженной головной боли и гипертермии ввести 2 мл 50% раствора метамизола натрия и 1 мл 1% раствора дифенигдрамина внутримышечно.

Контроль самостоятельного дыхания, АД и ЧСС. Ингаляция кислорода, при развитии ОДН – ИВЛ мешком Амбу через лицевую маску.

При развитии судорожного синдрома – 2-4 мл 0,5% раствора диазепама (внутривенно медленно, под контролем дыхания).

Эвакуация в инфекционное отделение госпиталя или в любое лечебное учреждение, имеющее отделение интенсивной терапии санитарным транспортом на носилках в сопровождении врача (фельдшера).

источник

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

от 25 декабря 2008 года N 375

О совершенствовании оказания медицинской помощи детям с менингококковой инфекцией

Учитывая эпидемическую ситуацию по менингококковой инфекции, высокий уровень смертности среди детей (57,1%), в целях совершенствования оказания медицинской помощи детям с менингококковой инфекцией на догоспитальном и госпитальном этапах, а также в целях профилактики заболевания

1. Руководителям муниципальных органов управления здравоохранением, главным врачам лечебно-профилактических учреждений:

1) обеспечить своевременную диагностику менингококковой инфекции у детей с учетом основных клинических и лабораторных критериев в соответствии с приложением N 1;

2) установить тактику и объем оказания медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в случаях выявления менингококковой инфекции с признаками инфекционно-токсического шока в соответствии с приложением N 2;

3) обеспечить организацию обязательного сообщения в поликлинику по месту жительства ребенка о случае менингококковой инфекции;

4) организовать осуществление лечебных и диагностических мероприятий своевременно и в полном объеме в соответствии с приложением N 3;

5) обязать врачей-педиатров и узких специалистов осуществлять забор материала (мазки из носа и глотки) и направление его на микробиологическое исследование при диагностировании назофарингита у детей.

2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на начальника отдела лечебно-профилактической и лекарственной помощи Министерства здравоохранения Калининградской области Н.В. Костык.

Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 25 декабря 2008 года N 375

Менингококковая инфекция (МИ) — острое инфекционное заболевание, вызываемое бактериями Nisseria meningitides, передающаяся воздушно-капельным путем, характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений — от бессимптомного бактерионосительства и острого назофарингита до молниеносно протекающей менингококкемии и гнойного менингоэнцефалита. МИ отличается от других инфекций тем, что предъявляет особые требования к организации медицинской помощи уже с первых часов от начала заболевания. Это определяет исход инфекционного заболевания.

МИ — антропонозная инфекция. Единственный резервуар менингококка в природе — зараженный человек. Заражение происходит воздушно-капельным путем при тесном непосредственном контакте с носителем на расстоянии не менее 0,5 м и длительности не менее 2 часов. Характерны подъем заболеваемости в холодное время года (с октября по апрель) и периодичность заболевания (каждые 8-10 лет), что связано с изменением иммуноструктуры населения и сменой возбудителя. Из всех случаев заболевания 80% приходится на детей.

По данным НИИДИ, возрастная структура МИ имеет следующие особенности: до 30% всех случаев встречается у детей до 1 года, до 29% — у детей 1-3 лет, до 20% — у детей от 3 до 7 лет, до 21% — у детей старше 7 лет. Летальность среди детей составляет в России около 12,2%. Проблема заболеваемости менингококковой инфекцией (МИ) остается актуальной, поскольку в 1/3 случаев развиваются гипертоксические формы МИ (ГТФМИ), часто приводящие к летальным исходам (до 10,3-14,2%). В Калининградской области МИ у детей имеет свои особенности. Так, удельный вес генерализованных форм менингококковой инфекции в 2007 году составил 92%. В структуре возбудителей МИ преобладают серогруппы менингококка B и C, которые способствуют формированию «злостного» носительства. Летальность от МИ среди детей в 2007 году составила 57,1%.

Читайте также:  Алгоритм неотложной помощи при менингите

Анализ развития и течения менингококковой инфекции указывает на зависимость между ранней диагностикой заболевания, распознаванием жизнеугрожающих состояний, адекватной стартовой терапией на догоспитальном и госпитальном этапах и исходом заболевания.

Менингококковая инфекция характеризуется большим полиморфизмом клинических проявлений от бессимптомных до крайне тяжелых форм, приводящих к летальному исходу в течение нескольких часов. Инкубационный период колеблется от 1 до 10 дней (чаще 2-4 дня).

В настоящее время в практической работе применяется классификация менингококковой инфекции, предложенная В.И. Покровским (1965), согласно которой различают:

1. Локализованные формы МИ:

2. Генерализованные формы МИ:

Локализованные формы обусловлены пребыванием возбудителя на слизистой оболочке носоглотки, а генерализованные — бактериемией с развитием менингококковой септицемии (менингококкемии) или с поражением мягких мозговых оболочек (менингит) и вещества головного мозга (менингоэнцефалит). В случае сочетанного воспалительного процесса говорят о смешанной форме МИ.

По данным НИИДИ, соотношение клинических форм постоянно меняется. С 2004 года отмечается увеличение частоты менингококкового менингита до 36% случаев МИ, смешанной формы — до 38%.

Заболевание может иметь гладкое течение или осложняться инфекционно-токсическим шоком (ИТШ) (25,8%), отеком головного мозга (8,4%), внутричерепной гипертензией (32,9%), что необходимо указывать при формулировке диагноза. Осложнение заболевания инфекционно-токсическим шоком указывает на развитие гипертоксической формы МИ (ГТФМИ).

Согласно МКБ-10 в структуре менингококковой инфекции (А39) различают:

А39.0 + менингококковый менингит;

А39.1 + синдром Уотерхауса-Фридериксена;

АЗ9.2 острая менинкоккемия;

А39.3 хроническая менингоккемия;

АЗ9.4 менингококкемия неуточненная;

А39.5 + менингококковая болезнь сердца;

А39.8 другие менингококковые инфекции;

А39.9 менингококковая инфекция неуточненная.

Инкубационный период при МИ колеблется от 1 до 10 суток (чаще 4-6 суток). Клинические проявления локализованных форм МИ неспецифичны, а генерализованные формы имеют характерные особенности.

При локализованных формах МИ (назофарингите), диагностика которых возможна только в очаге инфекции, имеют место:

— гиперемия задней стенки глотки;

— отечность и гиперплазия лимфоидных фолликулов;

При генерализованной форме МИ, протекающей в виде менингококемии, отмечаются:

— повышение температуры тела до 39-40 C;

— выраженные симптомы интоксикации (вялость, отсутствие аппетита);

При развитии менингита дополнительно наблюдаются:

— нейтрофильный плеоцитоз до 10000 клеток в 1 мкл.

На развитие гипертоксической формы менингококковой инфекции (ГТФМИ) указывают следующие клинические симптомы:

— внезапное начало с фебрильной лихорадкой (40-41°C);

— появление сыпи с некротическими сливными элементами в первые 12 ч после начала заболевания;

— кровоизлияния в склеру, конъюнктиву, носовые, желудочные, почечные, маточные кровотечения;

— резкая бледность с цианотичным оттенком;

Общий анализ крови должен проводиться в обязательном порядке.

Типичными для ИМ являются:

9
— лейкоцитоз > 10-12 x 10 /л;

— нейтрофилез со сдвигом влево вплоть до миелоцитов;

Помимо этого при подозрении на ГТФМИ для своевременной диагностики ДВС-синдрома определяют количество тромбоцитов, длительность кровотечения и время свертывания крови.

Бактериоскопия «толстой капли» крови должна осуществляться до проведения антибактериальной терапии. Мазок «толстой капли» делается из крови, взятой из вены или пальца, с последующей его бактериоскопией. Обнаружение при микроскопическом исследовании менингококков в виде диплококков, напоминающих кофейное зерно, в ряде случаев может быть единственным лабораторным подтверждением МИ.

Клинический анализ ликвора является обязательным при подозрении на менингит. Изменения в виде мутного ликвора беловатого цвета с наличием нейтрофильного плеоцитоза, протеинррахии, бактериоррахии указывают на гнойный менингит.

Микробиологическое исследование венозной крови, ликвора и мазка из носоглотки проводится во всех случаях при смешанных формах МИ и при гнойном менингите, а при менингококцемии исследуются только кровь и мазок из носоглотки. Важным условием этого исследования является его проведение до начала терапии антибиотиками. Причем мазок из носоглотки следует брать утром натощак или не ранее чем через 2 ч после еды металлическим шпателем с загнутым концом с задней стенки носоглотки с доставкой в лабораторию при строгом соблюдении температурного режима (не ниже 36°C). Частота этиологического подтверждения заболевания культуральным методом составляет 23-32%.

Серологические методы исследования для диагностики МИ у детей не имеют решающего значения, поскольку, как правило, проводятся ретроспективно. Используются парные сыворотки крови (первая и четвертая недели болезни). Определяются специфические антитела в сыворотке крови в РПГА с эритроцитарными антигенными менингококковыми диагностикумами. Диагностический титр составляет 1:40, а у детей до 1 года — 1:20.

Экспресс-метод диагностики МИ осуществляется путем выявления полисахаридного антигена возбудителя в сыворотке крови или ликворе в реакции латексагглютинации или методом полимеразной цепной реакции. В первом случае этиологическая верификация возможна у 30%, во втором — у 50% больных.

Биохимический анализ крови является стандартным методом обследования больных с генерализованными формами МИ. Определяют электролитный состав крови, активность печеночных ферментов, уровень креатинина и мочевины, протеинограмму.

Кислотно-основное состояние венозной крови исследуется стандартным методом у больных с тяжелыми генерализованными формами МИ. Осуществляется также мониторинг жизненно важных функций организма.

Лучевые методы исследования. УЗИ головного мозга, МРТ используются для диагностики неврологических осложнений, таких как ОГМ, субдуральный выпот, вентрикулит.

Менингококконосительство характеризуется вегетацией менингококка на слизистой носоглотки, не приводящей ни к каким видимым нарушениям функций организма. В настоящее время оно рассматривается не как механическое ношение возбудителя, а как инфекционный процесс. Носительство длится 2-3 недели, а может быть хроническим (до 1 года). В межэпидемический период носительство регистрируется у 15% лиц, тогда как в закрытых коллективах или во время эпидемий может достигать 70-100%.

Острый назофарингит может предшествовать генерализованной форме МИ либо выступать в качестве самостоятельной клинической формы. В клинической картине острого назофарингита ведущими являются воспалительные изменения слизистой носоглотки: заложенность носа, боль в горле, отечность с гиперплазией лимфоидных фолликулов. Температура субфебрильная, реже фебрильная в течение 1-5 суток. В клиническом анализе крови — умеренный нейтрофильный лейкоцитоз при нормальной или ускоренной СОЭ.

Менингококцемия (менингококковый сепсис) характеризуется острым началом, внезапным подъемом температуры до 39-40°C, быстрым нарастанием, симптомов интоксикации и токсикоза, вялостью, адинамией. У детей раннего возраста могут быть беспокойство, диспептические явления, генерализованные судороги. Через 2-12 ч или 1-2 суток после подъема температуры на коже появляются высыпания. Чем раньше после начала заболевания появляется сыпь, тем оно тяжелее. Наиболее характерна звездчатая геморрагическая сыпь диаметром 2-5 мм с плотным инфильтрированным основанием, возвышающаяся над поверхностью кожи, не исчезающая при надавливании, подсыхающая, оставляющая после себя пигментацию. Излюбленные места локализации сыпи: грудь, живот, плечи, ягодицы, наружные поверхности бедер, голеней, щеки, лоб, склеры. Возможны также розеолезная, папулезная сыпь, высыпания типа крапивницы с единичными геморрагиями. Поражение суставов наблюдается у 3-5% больных с менингококемией. Чаще поражаются мелкие суставы пальцев, реже крупные суставы; характерны припухлость вокруг суставов и боль. Прогноз при поражении суставов благоприятный.

Менингококцемия может протекать в типичной форме (легкой, среднетяжелой, тяжелой) и в гипертоксической форме с развитием инфекционно-токсического шока. Возможно хроническое или рецидивирующее течение.

При легкой форме менингококцемии наблюдается мелкая геморрагическая сыпь, исчезающая через 1-2 суток, при среднетяжелой форме — геморрагическая сыпь с некрозами, сохраняющаяся до 7 суток, при тяжелой форме — 7-14 суток. В крови — высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево вплоть до миелоцитов, лимфопения, ускоренная СОЭ.

При гипертоксических или молниеносных формах заболевание развивается бурно, появляется озноб, температура повышается до 40-41°C, в первые 12 ч обнаруживается сыпь с некротическими сливными элементами. Могут быть кровоизлияния в склеру, конъюнктиву, носовые, маточные, почечные, желудочные кровотечения. Температура тела снижается до нормы, появляется резкая бледность с цианотичным оттенком, АД падает, пульс нитевидный, тахикардия более 140 уд/мин, одышка, нарушается сознание (острая надпочечниковая недостаточность или синдром Уотерхауса-Фридериксена). При прогрессировании заболевания на коже появляются крупные синие пятна («трупные пятна»), перемещающиеся при перемене положения тела больного, судороги, развивается острая почечная недостаточность, анурия. При отсутствии заместительной терапии больные погибают. В крови присутствует умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом при нормальной СОЭ.

При первичном осмотре больного и перед транспортировкой обязательными являются измерение АД, определение частоты и качества пульса, дыхания, оценка состояния диуреза и кожных покровов, выявление наличия и локализации геморрагической сыпи!

Менингококковый менингит. Заболевание начинается остро с озноба, гипертермии до 39-40°C, зачастую родители могут точно указать не только день, но и час, когда заболел ребенок. В половине случаев заболеванию предшествует вирусная, чаще гриппозная, инфекция. Появляются сильная распирающая головная боль, повторная рвота, не связанная с приемом пищи, резкая гиперестезия ко всем видам раздражителей. У некоторых детей отмечаются адинамия, сонливость, у более старших — беспокойство, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, сопор и кома. Менингеальные симптомы выражены с первых часов заболевания. У детей раннего возраста менингококковый менингит может начинаться с резкого крика, общего беспокойства, судорог. Менингеальные симптомы у них выражены менее отчетливо, но отмечаются выбухание и пульсация большого родничка, тремор конечностей. Менингит может развиваться одновременно с менингококемией, но чаще на 2-е — 3-и сутки болезни. На 3-и — 4-е сутки у 70% детей появляются герпетические высыпания на различных участках кожи и слизистых. При люмбальной пункции СМЖ мутная, белого цвета, нейтрофильный плеоцитоз от 5000 до 10000 в 1 мкл, повышен белок до 1-2 г/л, ВЧД достигает 200 мм води. ст. Санация ликвора наступает на 7-е — 10-е сутки болезни. В крови — высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево до миелоцитов, лимфопения, увеличение СОЭ до 40 мм в час. Неврологическая симптоматика отличается «мерцанием» очаговых симптомов в виде транзиторной анизорефлексии, гемисиндрома, поражения черепных нервов. Стойкая очаговая симптоматика, характерная для менингоэнцефалита, встречается в 1-3% случаев. Течение заболевания обычно гладкое, заканчивается выздоровлением, однако в 3-4% случаев может наблюдаться нейросенсорная тугоухость, что требует обязательного аудиометрического исследования больных в острой стадии заболевания. Выписка больного из стационара осуществляется при однократном отрицательном бактериологическом обследовании (посев слизи из носоглотки на менингококк), проводимом не ранее чем через 3 суток после прекращения этиотропного лечения.

Главный педиатр
Министерства здравоохранения
Н.К. Тихонова

Приложение N 2. Тактика и объем оказания скорой неотложной помощи детям с менингококковой инфекцией на догоспитальном этапе

Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Калининградской области
от 25 декабря 2008 года N 375

Основные направления терапии генерализованных форм МИ на догоспитальном этапе:

— применение ГКС для предупреждения ИТШ,

— уменьшение симптомов внутричерепной гипертензии (ВЧГ),

— купирование судорожного синдрома.

Объем и характер медикаментозной терапии определяется наличием или отсутствием инфекционно-токсического шока и его степени выраженности (см. табл. 1).

источник

По клиническим формам менингококковая инфекция делится

· Менингококцемия (вариант сепсиса).

· Смешанные формы (менингит, менингококцемия).

Менингококкемия представляет собой менингококковый сепсис, часто соп-
ровождается менингитом, протекает очень тяжело.

Менингококцемия — генерализованная форма менингококковой инфекции, характеризующаяся бактериемией с массивной гибелью менингококков и проявляющаяся симптоматикой острой септицемии с развитием инфекционно — токсического шока и тромбогеморрагическим синдромом. Может протекать в виде смешанной генерализованной формы менингококцемии и менингита. Частота • В России — 2,6–3:100 000 • Наибольшую заболеваемость отмечают среди детей от 3 мес до 1 года.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

§ A39 Менингококковая инфекция

Этиология. Возбудитель — Neisseria meningitidis.

Факторы риска • Поздняя недостаточность компонентов комплемента (С5, С6, С7, С8 и С9) • Бытовые контакты с больным.
Патоморфология • ДВС • Экссудация в мягкую мозговую оболочку • Нейтрофильная инфильтрация мягкой мозговой оболочки • Кровоизлияние в надпочечники.

Симптомы (признаки)

Клиническая картина
• Начало острое, часто внезапное среди полного здоровья (больные могут указать не только день, но и час начала болезни). Первый симптом — внезапное повышение температуры тела до 39–40 °С, часто с ознобом и рвотой, сильными головными болями, эквивалентом которых у детей раннего возраста является пронзительный крик. С первых часов заболевания характерна необъяснимая тяжесть состояния больного (безразличие к окружающему, загруженность, бледность, адинамия или резкое беспокойство и возбуждение, гиперестезия). В тяжёлых случаях возникают угнетение сознания и судороги (прогностически неблагоприятные признаки).

• Геморрагическая звёздчатая сыпь на коже — ранний симптом заболевания. Сыпь появляется в первые часы и сутки и очень быстро распространяется. Вначале сыпь единичная, пятнисто — папулёзного характера, затем — геморрагическая с некрозами в центре. Излюбленная локализация высыпаний — наружные поверхности бёдер, голени, ягодицы, стопы, низ живота. Срок появления и темп развития сыпи коррелируют с тяжестью болезни: чем раньше появляется и быстрее нарастает геморрагическая сыпь по величине и количеству, тем тяжелее протекает заболевание. Прогностически неблагоприятный признак — появление сыпи на верхней половине туловища и лице. Возможны кровоизлияния в склеры, конъюнктиву, слизистую оболочку ротовой полости.

• Возможны поражения суставов (артрит, синовит), сердца, лёгких, почек, печени, глаз.

• По тяжести менингококцемия подразделяется на среднетяжёлые, тяжёлые и гипертоксические формы. Гипертоксическую (молниеносную) форму чаще наблюдают у детей с нормальным питанием и физически крепких молодых людей. Эта форма почти во всех случаях заканчивается летальным исходом. Характерны острое начало, выраженный подъём температуры тела, озноб, быстро нарастающие симптомы интоксикации. Геморрагическая сыпь уже с первых часов заболевания обильная, быстро распространяющаяся. Элементы сыпи достигают в размере 10–15 см, с крупными участками некроза. Развивается сухая гангрена кончиков носа, пальцев, ушных раковин. Появляются крупные геморрагии багрово — синей окраски, напоминающие трупные пятна. Основное осложнение гипертоксической формы менингококцемии — инфекционно — токсический шок (ИТШ). Симптоматика шока может развиться в течение 1–3 ч. При отсутствии адекватной неотложной терапии, смерть наступает через 20–48 ч от начала болезни или 5–20 ч от момента появления сыпи. Выделяют 4 степени ИТШ •• I степень. Состояние больного тяжёлое, характерны бледность кожи, нарастающая геморрагическая сыпь. Конечности холодные, АД нормальное или повышенное (преимущественно диастолическое), тахикардия, тахипноэ, возбуждение. Диурез снижен. Метаболический ацидоз, гиперкоагуляция •• II степень. Состояние очень тяжёлое, кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз, кожа холодная, влажная, температура тела субнормальная. Тахикардия (до 150% от возрастной нормы), пульс слабый, тоны сердца глухие, АД понижено (преимущественно диастолическое, менее 80% от возрастной нормы). Заторможенность, вялость, затемнение сознания, возможны судороги. Олигурия. Метаболический ацидоз, тромбогеморрагический синдром II стадии •• III степень. Состояние крайне тяжёлое, сознание в большинстве отсутствует. Кожа синюшно — сероватого цвета, тотальный цианоз с множеством геморрагий, некрозом, венозный стаз. Выраженная тахикардия (свыше 150% от возрастной нормы), пульс нитевидный или отсутствует. Выраженная одышка. AД очень низкое. Температура тела субнормальная, зрачки сужены, реакция на свет снижена. Возможны судороги. Анурия. Декомпенсированый метаболический ацидоз, тромбогеморрагический синдром III стадии •• IV степень. Агональное состояние. Сознание отсутствует, атония мышц, арефлексия. Зрачки широкие, не реагирующие на свет. Тонические судороги. Прогрессирующий отек лёгких, головного мозга. Полная несвёртываемость крови с диффузными кровотечениями (носовое, желудочное, кишечное, маточное). AД и пульс не определяются. Анурия.

Читайте также:  Алгоритм диагностического поиска при менингитах

Неотложная помощь. При повышении температуры до 40С и выше — обнаже-
ние больного, холодный компресс на голову, обтирание тела холодной во-
дой, обдувание вентилятором, внутрь дают 0,5 г ацетилсалициловой кисло-
ты, 0,5 г амидопирина. Больной подлежит лечению в стационаре для лечения
инфекционных больных. До начала лечения проводят спинномозговую пункцию
и исследование ликвора (цитоз, клеточный состав, содержание хлридов, са-
хара, белка, осадочные реакции, наличие возбудителя в окрашенных мазках,
посев жикости). При невозможности госпитализации лечение начинают на до-
му. Наиболее эффективен при генерализованных формах менингококковой ин-
фекции — бензилпенициллин, который назначают немедленно после установле-
ния диагноза (или даже при подозрении на менингококковую инфекцию) из
расчета 200000-300000 БД/кг в сутки, детям до Змее — 300000-40000 ЕД/кг.
Суточная доза бензилпенициллина для детей в возрасте до 3 мес — 1200000
ЕД; от 4 до 6 мес-1500000 БД; 7-11 мес-2000000 ЕД; 1-2 лет-2400000 ЕД; 3
лет-2800000 ЕД; 4 лет-3200000 ЕД; 5-7 лет — 4000000 ЕД; 8-10 лет-6000000
ЕД; 11-15 лет-9000000 ЕД; для взрослых — 12000000 ЕД. Пенициллин вводят
внутримышечно в 6 приемов. Интервалы между введениями не должны превы-
шать у вздрослых 4 ч, а у детей — 3 ч. натриевую соль бензилпенициллино-
вой кислоты можно вводить внутривенно капельно непрерывно в течение нес-
кольких суток.

Сочетание бензилпенициллина с другими антибиотиками и сульфаниламида-
ми нецелесообразно. Эффективными антибиотиками при менингококковой ин-
фекции являются также левомицетина сукцинат (вводят внутримышечно или
внутривенно и расчета 50-100 мг/кг в сутки. Для борьбы с токсикозом вво-
дят достаточное количество жидкости с учетом потерь воды и электролитно-
го баланса. Детям грудного возраста вводят не менее 120 мл жидкости на 1
кг массы тела в сутки, в возрасте 1-3 лет — 100 мл и взрослым — 40 мл.
Во всех случаях сверхострого менингококкового сепсиса, протекающего с
инфекционно-токсическим шоком (падение АД, резчайшая тахикардия, одышка,
цианоз, прекращение мочеотделения, нарушения свертывающей-антисвертываю-
щей систем крови — геморрагии, кровотечения, кровоизлияния, развитие
ДВС-синдрома), проводится противошоковая терапия. Больному внутривенно вводят струйно 150-200 мг преднизолона (за сутки количество введенного преднизолона может составить 5-10 г), затем последовательно внутривенно 2-21/2л раствора типа «Трисоль» или «Квартасоль», 400 мл гемодеза,
1-11/2л поляризующей смеси (5% раствор глюкозы, 12-15 г хлорида калия,
10-12 ЕД инсулина), антиферментные препараты (контрикал, гордокс) по
10000-20000 ЕД 3-4 раза в сутки, 2 мл 10% раствора сульфокамфокаина. При
отсуствии периферического пульса и АД инфуизию солевых растворов вначале
проводят струйно с последующим переходом (при появлении пульса с АД) на
капельное введение. Количество и скорость введения растворов коррегиру-
ютпо характеру пульса и уровню АД. Одновременно с внутривенным введением
кортикостероидов внутримышечно 4 раза в сутки вводят 5-10 мг ДОКСА (де-
зоксикортикостерона ацетат). Кортикостероиды отменяют после выведения
больных из шока и стойной стабилизации гемодинамических показателей.
Госпитализация срочная специальным транспортом в инфекционное отделе-
ние, после чего транспорт подвергают дезинфекции.

Дата добавления: 2015-11-05 ; просмотров: 2396 | Нарушение авторских прав

источник

Задачами профессиональной деятельности фельдшера при оказании неотложной медицинской помощи на догоспитальном этапе являются:

• оценка состояния пациента и оказание неотложной доврачебной медицинской помощи при неотложных состояниях, в том числе при чрезвычайных ситуациях, как самостоятельно, так и в составе профессиональной бригады;

• оказание посиндромной неотложной медицинской помощи;

• определение показаний к госпитализации и осуществление транспортировки пациента.

Оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе преследует в основном следующие задачи:

1) немедленное прекращение действия внешних повреждающих факторов или удаление больного из зоны неблагоприятных условий, которые продолжают угрожать его жизни;

2) ликвидацию угрозы, возникшей для жизни и здоровья пострадавшего. Прежде всего это проведение реанимационных мероприятий, направленных на восстановление дыхания и сердечной деятельности: искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и непрямой массаж сердца, а также ликвидация кровопотери и борьба с шоком;

3) предупреждение осложнений: наложение асептических повязок, иммобилизация конечностей, введение обезболивающих, симптоматических средств, по показаниям — антибиотиков и противостолбнячной сыворотки, согревание больного и подготовка к госпитализации;

4) поддержание основных жизненных функций организма пострадавшего во время транспортировки или до прибытия врача.

Неотложная помощь оказывается в два этапа:

2) отсроченные мероприятия.

Неотложные мероприятия оказываются сразу, на месте поражения или на дому, до прибытия врача и если состояние больного не позволяет доставить его в ближайшее медицинское учреждение.

Отсроченные мероприятия могут оказываться во время транспортировки больного в лечебное учреждение или в самом лечебном учреждении для профилактики различных осложнений и предупреждения инвалидности пострадавшего.

Фельдшер должен владеть различными способами и методиками оказания неотложной помощи.

К видам неотложных состояний при инфекционных заболеваниях относятся гипертермический синдром; судорожный синдром; эксикоз; нейротоксикоз и острый менингит, менингококковая инфекция; ларингит со стенозом (ложный круп); истинный круп при дифтерии; выявление больных особо опасными инфекциями (ООИ).

Гипертермический синдром — устойчивое повышение температуры тела. Может развиться при самых различных заболеваниях. Иногда сопровождается нарушениями гемодинамики, двигательным и речевым возбуждением, в тяжелых случаях — судорогами, бредом, галлюцинациями и потерей сознания.

Неотложная помощь (необходима только при температуре выше 38,5°С):

1) снять с больного теплую одежду, убрать лишние одеяла, оставить только легкое покрывало или простыню;

2) приложить холодные салфетки к голове и паховым областям, можно на живот и в подмышечные области, к сосудам шеи;

3) все тело, кроме лица, обильно смочить 20-30%-м спиртово-водным раствором. Сразу после высыхания кожи процедуру повторить несколько раз. При этом желательно избегать сквозняков;

4) обильно поить больного негорячими жидкостями;

5) ввести внутримышечно литическую смесь: анальгин 50% — 1-2 мл и димедрол, супрастин, тавегил или пипольфен — 1 мл, раствор папаверина гидрохлорида 2%-го — 1 мл.

Детям эти препараты вводят из расчета 0,1 мл на год жизни. Допустимо применение этих препаратов, а также аспирина, парацетамола и т. п. в виде таблеток внутрь, а также использование ректальных свечей с жаропонижающими веществами. Димедрол не назначают пожилым из-за опасности развития психотических реакций;

6) запрещается делать компрессы, ставить горчичники, парить ноги и другие тепловые процедуры;

7) если у больного исходно отмечается выраженная бледность кожных покровов (спазм периферических сосудов) или подъем артериального давления, можно ввести дополнительно спазмолитики (дибазол, папаверин, магнезию и др.).

Полнота проведения этих мероприятий зависит от степени выраженности и устойчивости гипертермии, но как минимум важно не кутать больного, обильно поить, смачивать кожу легко испаряющимися жидкостями, ввести литическую смесь. Повторяют при необходимости до 4-6 раз в сутки.

Больных госпитализируют или оставляют на дому, в зависимости от тяжести состояния и основного заболевания.

Судорожный синдром чаще встречается у детей. Проявляется тоническими, клоническими или тонико-клоническими судорогами.

Необходимо правильно уложить больного для предупреждения случайных травм и западения языка.

Ввести внутривенно (при невозможности сначала внутримышечно) противосудорожные препараты: седуксен (реланиум) — 2 мл (10 мг), сульфат магния 25% — 10 мл.

Детям седуксен вводят в дозе 2,5 — 10 мг (0,5-2 мл) в зависимости от возраста, магния сульфат 25% из расчета 1 мл на год жизни.

При необходимости для фиксации больного во время проведения инъекций следует активно привлекать водителя бригады скорой помощи, а также родственников и других окружающих больного лиц.

Больные подлежат госпитализации. Профильность отделения выбирается в зависимости от основного заболевания.

Нейротоксикоз обусловлен раздражением ЦНС и ее вегетативных отделов бактериями, их токсинами, вирусами, продуктами тканевого распада. Развивается отек и набухание головного мозга, сосудистые нарушения, расстройства дыхания и обмена веществ.

Клинически развивается гипертермический, а иногда и судорожный синдром, больной становится вялым, заторможенным, жалуется на головную боль, тошноту до рвоты, свет раздражает глаза, голова как бы налита свинцом. Могут отмечаться менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига и Брудзинского, а у детей — выбухание и напряжение большого родничка.

Менингит может быть вызван бактериями, вирусами или грибками. При менингите все вышеперечисленные симптомы, как правило, ярко выражены, состояние больных бывает тяжелым, они не переносят шума, развивается гиперстезия кожи, сознание спутанное.

Менингококковая инфекция протекает в форме острого назофарингита, гнойного менингита и менингококцемии (сепсиса).

Менингококцемия начинается внезапно и протекает бурно. Отмечаются озноб, головная боль, температура тела быстро повышается до 40°С и выше.

Через 5-15 ч от начала болезни появляется геморрагическая сыпь в виде звездочек неправильной формы, наряду с которыми могут быть и мелкие петехии, и крупные кровоизлияния, до 2-4 см в диаметре. Одновременно с геморрагиями могут возникать и розеолезно-папулезные элементы сыпи. Выраженность сыпи может быть различной — от обширной распространенности до единичных элементов. Менингеальные симптомы могут отсутствовать. Возможно молниеносное развитие менингококцемии.

При всех вышеперечисленных заболеваниях необходимо бороться с гипертермическим и судорожным синдромами.

При нейротоксикозе проводится дезинтоксикация.

Дается энтеродез (подобен по действию гемодезу, но применяется внутрь) в дозе 5 г (один порошок), растворить в 100 мл кипяченой воды. Давать пить больному до 4-5 раз в сутки до купирования проявлений интоксикации.

При нейротоксикозе назначается обильное питье в сочетании с мочегонными препаратами. При явлениях отека мозга показано внутримышечно введение сульфата магния 25%, внутривенно введение 40% глюкозы (10 мл).

При менингите и менингококковой инфекции незамедлительно вводят внутримышечно левомицетина сукцинат — 1 г или бензилпенициллин — 1-2 млн ЕД, а также преднизолон — 60-120 мг (детям 0,5-1 мг на 1 кг веса).

При наличии признаков менингита вводится также лазикс — 20-40 мг (детям -1 мг на 1 кг веса).

Все больные подлежат госпитализации, при возможности — врачебными бригадами в инфекционный стационар.

При наличии инфекционно-токсического шока, значительных расстройств сознания, нарушении дыхания, развернутой картине менингококцемии больные незамедлительно должны быть доставлены реанимационными бригадами в стационар, имеющий реанимационное отделение или палату интенсивной терапии.

Эксикоз — потеря жидкости. Развивается при многих инфекционных заболеваниях, сопровождающихся многократной рвотой и жидким стулом. Опасна потеря жидкости в количестве уже 5% от массы тела, особенно у детей.

Наиболее ранними симптомами эксикоза являются сухость слизистых оболочек, губ, языка, ротовой полости, жажда, тахикардия. При прогрессировании дегидратации сознание больного становится спутанным, рефлексы ослаблены. Снижается тургор тканей, лицо «изможденное», глаза запавшие, конечности холодные, у детей западает большой родничок. Развивается олигурия. При потере жидкости более 10% может развиться кома, артериальное давление падает, пульс частый, слабый, тоны сердца глухие, олигурия, вплоть до анурии (гиповолемический шок).

Неотложная помощь заключается в наводнении больного и посиндромной терапии. При легкой степени эксикоза назначают преимущественно пероральную регидратацию: обильное питье чая с лимоном, воды, 5%-го раствора глюкозы. Можно также использовать порошки «Регидрон», растворенные в кипяченой воде. Иногда больные, особенно дети, отказываются пить сразу большое количество жидкости. В этом случае ее дают дробно — по 1 ст. л. каждые 10-15 мин.

При выраженном эксикозе вводят внутривенно струйно до 100 мл изотонического раствора хлорида натрия, 5%-го раствора глюкозы или растворов «Дисоль», «Трисоль», «Ацесоль» и подобных, после чего налаживают их капельное введение через систему.

Больных с легкой степенью эксикоза можно оставить на дому с передачей активного вызова участковому врачу. Больных со средней степенью следует госпитализировать (профиль стационара определяется основным заболеванием), больным с гиповолемическим шоком надо начать проводить регидратацию на месте и вызвать реанимационную или врачебную бригаду для транспортировки больного в стационар, имеющий реанимационное отделение.

Ларингит со стенозом (ложный круп) развивается, как правило, при ОРВИ у детей дошкольного возраста, редко — у взрослых. Связан с отеком слизистой дыхательных путей и спазмом. Часто начинается ночью.

Вначале становится грубым и хриплым голос, появляется лающий кашель. Затем возникает затруднение дыхания, оно становится шумным, больной с усилием втягивает воздух, отмечается втяжение межреберных промежутков и яремной ямки. В дальнейшем развивается дыхательная недостаточность, цианоз кожи, дыхание в легких почти не выслушивается. Возможна асфиксия.

При оказании неотложной помощи необходимо обеспечить приток свежего воздуха, начать оксигенотерапию.

Папаверин 2%-й — 2 мл (0,1-0,2 мл на год жизни) внутримышечно, при его отсутствии — платифиллин 0,2%-й — 1 мл или атропин 0,1%-й — 1 мл (0,1 мл на год жизни) внутримышечно.

Димедрол, супрастин, тавегил или пипольфен — 1 мл (или 0,1 мл на год жизни) внутримышечно.

При выраженном стенозе вводят реланиум (седуксен) от 0,5 до 2 мл в зависимости от возраста внутримышечно, а также преднизолон — 0,5-1 мг на 1 кг веса.

В крайнем случае, при асфиксии проводят коникотомию по жизненным показаниям.

Больные с любой степенью стеноза подлежат госпитализации, при тяжелом состоянии — реанимационными или врачебными бригадами. Взрослых с ларингитом без стеноза можно оставить дома с передачей активного вызова участковому врачу.

Истинный круп развивается при дифтерии гортани в результате ее отека и перекрытия дыхательных путей дифтерийными пленками. Проявляется нарастающей дыхательной недостаточностью, может привести к асфиксии.

Помимо мер, принимаемых при лечении ложного крупа, у больных дифтерией со стенозом тяжелой степени чаще может возникнуть необходимость в коникотомии.

Техника коникотомии. Больного укладывают на спину на твердую поверхность, с валиком в подлопаточной области. Переднюю поверхность шеи обрабатывают вначале спиртом, а затем спиртовым раствором йода. Проводят местную анестезию. Скальпелем разрезают кожу, подкожную клетчатку и фасцию и обнажают конусовидную связку. Ее прокалывают кончиком скальпеля, в полученное отверстие вставляют любую трубку подходящего диаметра с упругими стенками или трахеостомическую канюлю. Проводник канюли немедленно удаляют, канюлю фиксируют к поверхности шеи бинтом или лейкопластырем.

Вместо описанной операции, на которую бывает психологически трудно решиться при отсутствии опыта, можно, не делая разрезов кожи, ввести путем прокола шеи в области конусовидной связки 5-6 игл с широким просветом. О правильном проведении манипуляции свидетельствует свистящее вхождение и выхождение воздуха через иглы при дыхательных движениях.

Больные с дифтерийным крупом подлежат транспортировке в положении сидя с продолжающейся оксигенотерапией в специальные отделения, выделенные для госпитализации дифтерийных больных.

источник