Меню Рубрики

Для механической желтухи на фоне холедохолитиаза характерно

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Механическая желтуха-комплекс симптомов, возникающих при болезнях печени и органов гепато-дуоденальной области.

Ее проявления, в целом, схожи с другими видами желтух, но имеют свои особенности.

Механическая желтуха подразумевает нарушение оттока желчи, поэтому она также известна как подпеченочная желтуха.

Известно более 10 заболеваний, сопровождающихся механической желтухой:

  1. Внутрипротоковые причины:
    • ЖКБ (код К 80 по МКБ 10);
    • Стриктуры желчных протоков;
    • Новообразования: холангиокарцинома, опухоль Клацкина, код С22.1 по МКБ 10-злокачественное перерождение эпителиальных клеток протоков желчевыводящих путей;
    • Первичный склерозирующий холангит (код К83.0 по МКБ 10)-один из предрасполагающих факторов развития опухоли Клацкина;
    • Глистная инвазия (описторхоз, аскаридоз).
  2. Внепротоковые препятствия:
    • Новообразования: распространенная опухоль привратника желудка (С16.4 по МКБ 10), карцинома головки поджелудочной железы (С25.0 по МКБ 10), опухоль 12-перстной кишки (С17.0 по МКБ 10), метастазы в ворота печени;
    • Панкреатит (К 86.1 по МКБ 10);
    • Кисты головки поджелудочной железы (К 86.2 по МКБ 10).
  1. Желтушность кожных покровов, слизистых оболочек. Этот симптом связан с отложением билирубина в межклеточном пространстве, его просвечиванием через покровы тела.В отличие от других видов желтух, для механической желтухи характерен зеленоватый оттенок, который дает прямой билирубин.Первыми при желтухе начинают желтеть белковые оболочки глаз, не имеющие собственных пигментов и скрытые за веками от солнечного света (билирубин разрушается под действием УФ-лучей). Иктеричность склер проявляется при уровне билирубина 15 ммоль/л. Кожные покровы приобретают желтушный оттенок при уровне билирубина более 30 ммоль/л (эти показатели индивидуальны, зависят от длительности повышения билирубина и начального оттенка кожи пациента).Разрешается механическая желтуха в обратном порядке, иктеричность склер может сохраняться длительное время.
  2. Зуд кожных покровов (билирубин оказывает раздражающее действие на нервные окончания). Может появляться за несколько дней до окрашивания кожи, распространен по всему телу, носит нестерпимый характер.
  3. Изменение окраски кала, мочи. Только обтурационная желтуха имеет такие симптомы. Может появиться также за несколько дней до иктеричности. Кал при этом обесцвечивается, становится серого цвета, а моча, наоборот, темнеет (цвета черного чая, темного пива). В норме характерный окрас кала вызван наличием в нем желчных пигментов (стеркобилины). При механической желтухе их количество в кале резко снижается, вплоть до полного отсутствия, поэтому он обесцвечивается. А так как желчь не выделяется в просвет кишечника и попадает в больших объемах в кровеносное русло, то и в почки попадает гораздо большее количество желчных пигментов, вызывая потемнение мочи.При восстановлении нормального тока желчи эти изменения быстро исчезают
  4. Боли в правом подреберье (печеночная колика). Связаны с увеличением печени в размерах и растяжением ее капсулы (так как в самом органе нервных окончаний нет). Это происходит за счет застоя желчи и вторичного воспаления при разрушении паренхимы печени застоявшейся желчью.Также боли могут возникать из-за растяжения желчью, камнями стенок желчного пузыря.
  5. Горечь во рту. Признак, характерный для многих заболеваний гепато-дуоденальной области, вызван обратным забросом желчи в желудок при нарушении ее нормального тока.
  6. Печеночная энцефалопатия. Связана с токсическим действием билирубина на центральную нервную систему. Проявления ее могут быть разной степени выраженности от легкого изменения настроения, сонливости, капризности до сопора и комы при выраженной, длительной гипербилирубинемии. Степени печёночной энцефалопатии классифицируются по градации Чайлд-Пью по трем классам (А, В, С) в зависимости от баллов (от 1 до 10).Механическая желтуха может привести к необратимому поражению нервной системы (классы В и С).

  1. Анамнез: наличие в истории пациента заболеваний, предрасполагающих к появлению желтухи (при известном диагнозе). Но и механическая желтуха может быть первым признаком таких болезней и приводить к диагнозу.
  2. Жалобы: на зуд, изменение цвета кожных покровов и экскрементов, боли в правом подреберье и эпигастрии.
  3. Осмотр пациента:
    • Иктеричность склер и кожи. При незначительном повышении билирубина может быть неяркой и сохраняться в местах, недоступных солнечному свету. Поэтому ее следует определять на склерах под веками, на коже живота, спины и других областей, закрытых одеждой.
    • Опухоль и болезненность при пальпации живота (в точке Курвуазье при раке головки поджелудочной железы).
    • Микропризнаки новообразований желудочно-кишечного тракта: потеря веса, срытая и явная кровь в кале.
    • Увеличение живота в объеме за счет асцита (наличие уровня свободной жидкости при осмотре, по данным УЗИ)-при длительном процессе с вовлечением паренхимы печени и развитием вторичного гепатита и цирроза.
    • Повышение температуры тела, озноб могут сопровождать холангит, обострение ЖКБ, опухоль Клацкина.
  4. Лабораторные данные:
    • Общий анализ крови: анемия из-за отрицательного воздействия билирубина на эритроциты, воспалительные изменения при возникновении вторичного гепатита.
    • Биохимический анализ крови:
      -гипербилирубинемия за счет прямой фракции;-повышение активности печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, ЩФ, ЛДГ, ГГТП) из-за разрушения гепатоцитов, попадания их содержимого в кровь;-также может присутствовать снижение уровня белка, удлинение протромбинового времени из-за нарушения белковообразовательной функции печени;-при заболеваниях поджелудочной железы может повышаться уровень диастазы в крови, появиться вторичный сахарный диабет;
    • Общий анализ мочи: изменение цвета, появление уробилина, уробилиногена.
  5. Инструментальные исследования:
    • УЗИ брюшной полости. Самый доступный и информативный метод диагностики желтухи. Позволяет выявить причину препятствия, степень нарушения оттока, дальнейшую тактику ведения.
    • Рентгенологические исследования (рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки)-необходима при опухолях поджелудочной железы, которые трудно выявить на УЗИ из-за глубокого расположения органа. Позволяет увидеть дефекты наполнения там, где располагается опухоль в случае ее прорастания в стенку желудка, 12-перстной кишки.
    • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография, КТ брюшной полости используются в сложных диагностических случаях и для уточнения тактики дальнейшего ведения пациента.
    • Ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография-помогает выявить холедохолитиаз, опухоль Клацкина.
    • Диагностическая лапароскопия производится при невозможности обнаружения другими методами. Может стать лечебной в случае одновременного устранения причины обтурации.

Самый главный метод лечения-устранение причины закупорки желчных протоков (лечение основного заболевания). Остальные этапы лечения лишь способствуют скорейшему выведению избытка билирубина из организма.

  1. Режим. При выраженной желтухе с неврологическими нарушениями показан постельный режим. В остальных случаях-полупостельный режим до разрешения желтухи .
  2. Диета. Как при всех заболеваниях печени показан 5 стол с ограничением острых, жирных продуктов, исключением жареной, консервированной пищи для уменьшения нагрузки на ферментативный аппарат печени, поджелудочной железы. С этой же целью приемы пищи производят 5-6 раз в день малыми порциями.При выраженной обтурации, остром течении процесса назначается стол 0 или 0а на короткое время с дальнейшим расширение рациона.
  3. Хирургическое лечение. Обтурационная желтуха является показанием к оперативному вмешательству, с помощью операции можно восстановить нормальный ток желчи в короткие сроки и устранить причину закупорки. Такое лечение может быть радикальным (полное устранение причины закупорки) и паллиативным (восстановление тока желчи для улучшения качества жизни пациента при невозможности полного удаления обтурирующего фактора)
    • Эндоскопическая хирургия с доступом через просвет кишечника. Показана при таких заболеваниях как ЖКБ (эндоскопическая холецистэктомия, удаление желчных камней из холедоха и желчного пузыря), инкурабельная опухоль головки поджелудочной железы со сдавлением сфинктера Одди (паллиативная сфинктеротомия), нерезектабельная опухоль Клацкина (бужирование желчных протоков);
    • Лечебная лапароскопия применяется чаще всего при ЖКБ с целью удаления камней или желчного пузыря;
    • Полостное оперативное вмешательство производят при больших объемах операции (опухоль Клацкина, рак поджелудочной железы, метастазы других опухолей в печень).
  4. Медикаментозное лечение: вспомогательный метод. Выбор его зависит от причины желтухи:
    • Спазмолитики для увеличения просвета протоков, уменьшения болевого синдрома.
    • Урсодезоксихолевая кислота-при ЖКБ, хроническом холецистите, холангите.
    • Гепатопротекторы-для защиты паренхимы печени от разрушающего действия желчи.
    • Химиопрепараты-опухоль Клацкина, карцинома поджелудочной железы и желудка (дополнение к оперативному лечению и лучевой терапии).
  5. Физиолечение применяют при отсутствии новообразований. Чаще всего назначается после оперативного вмешательства при ЖКБ с целью ускорения заживления, профилактики спаечной болезни.
  • 1 Общие сведения
  • 2 Разновидности
  • 3 От чего появляются?
  • 4 Симптомы камней в желчных протоках
  • 5 Осложнения и последствия
  • 6 Диагностика
  • 7 Методы лечения
    • 7.1 Медикаментозная терапия
    • 7.2 Лапароскопия
    • 7.3 Холедохотомия
    • 7.4 Контактная литотрипсия
    • 7.5 Ультразвуковая терапия

Довольно часто при желчнокаменной болезни помимо желчного пузыря обнаруживаются камни в протоках. Они нарушают отток желчи, вызывают боль и приносят массу неприятностей здоровью человека. В медицине данная патология называется холедохолитиаз. Однако медицине известны случаи, когда камни в протоке появляются уже после резекции желчного пузыря. Такое явление эскулапы называют постхолецистэктомическим синдромом.

Камни в желчных протоках очень часто проявляются из-за нездорового образа жизни и несвоевременной профилактики болезни.

Зачастую в желчные протоки камни попадают из желчного пузыря

Увеличивающиеся камни расширяют диаметр и просвет желчных каналов, тем самым способствуя попаданию в них новых камней. Данный процесс называют первичным. Вторичными камнями называют конкременты, образовавшиеся непосредственно в протоках. Подобное случается при вовремя не резецированном камне, склерозирующем холангите, врожденных аномалиях желчных каналов. Эти факторы провоцируют развитие инфекции и вследствие появления камней. Как правило, желчепроточные конкременты коричневого цвета и овальной формы. Основная масса конкрементов располагается вдоль стенок органа, однако, некоторые из них (так называемые скользящие) свободно плавают по желчным путям.

По форме появления камни делят на ложные и истинные. К первому варианту относятся оставшиеся каменистые образования, которые по разным причинам не были удалены вовремя операции на желчном пузыре. Такие конкременты дают о себе знать на протяжении 6 месяцев после проведенной операции. Истинные желчепроточные камни считаются конкрементами, выросшими на фоне присутствия в каналах инородных тел, факторов, способствующих ухудшению оттока желчи, запущенной желчнокаменной болезни. Такого типа конкременты — продолговатые, мягкие, имеет темный оттенок, достигают максимум 3 см в диаметре, вырастают через несколько лет после хирургического вмешательства. Главной составляющей истинных желчепроточных камней является билирубин. Изредка попадаются смешанные (ложно-истинные) типы камней.

Камни в желчных протоках, как правило, попадают туда из желчного пузыря. Вернуться к оглавлению

В большинстве случаев камни в желчных путях появляются путем миграции из желчного пузыря. Это считается главной причиной развития патологии. Ко второй причине относят нарушение обмена веществ в организме. Данная ситуация больше относится ко вторичному появлению желчепроточных конкрементов, когда произведена резекция желчного, однако, метаболические процессы больного так и не были восстановлены. Плюс виной вторичного развития конкрементов становятся воспалительные процессы, вызванные стрептококками, клостридиями, и другими паразитирующими бактериями.

У седьмой части пациентов с каменной болезнью в желчных путях симптомы отсутствуют.

Подобное явление характерно для больных с уже вырезанным желчным пузырем либо для пациентов, у которых камни очень маленьких размеров, позволяющих им беспрепятственно переместиться в двенадцатиперстную кишку, тем самым избавляя больного от закупорки желчного тракта и сопутствующих заболеваний. Однако большая часть людей, страдающих подобным недугом, часто жалуется на сильные, ноющие, тупые либо острые боли, которые периодически то уменьшаются, то усиливаются. Болевые ощущения, как правило, чувствуются под ребрами справа, но иногда отдают в спину. Когда камень мигрирует ближе к двенадцатиперстной кишке, боль иногда становится опоясывающей. Если в той области камень не застрял, а пошел дальше по двенадцатиперстной кишке, симптомы проходят сами по себе до следующего приступа.

Следующим симптомом рассматриваемой патологии является желтуха. Появляется она в течение суток после болей. Болевой синдром при этом утихает или исчезает вообще. Проявление желтухи в данном случае также нестабильно и колеблется то в одну, то в другую сторону. Благодаря этому можно выделить каменную болезнь желчных каналов и исключить такие заболевания, как онкология головки поджелудочной железы, лептоспироз, острый вирусный гепатит. Если лечение патологии затягивается, болезнь приобретает запущенную форму, конкрементам удается застрять и перегородить весь желчегонный поток, у больного значительно светлеют каловые испражнения, а моча приобретает коньячный оттенок.

Опасным является вторичное появление конкрементов в желчных путях, характерное для постхолецистэктомического синдрома. Приступы повторной желчнокаменной болезни возникают как через несколько лет, так и через несколько дней после операции. К осложнениям и последствиям после удаления желчного пузыря и вторичного роста камней в желчных каналах относят:

Читайте также:  1 группа крови мамы ребенок желтуха

Камни в желчных протоках могут усугубить здоровье больного до цирроза, холангита, онкологии.

  • несостоятельность швов, из-за чего они расходятся;
  • попадание инфекции, заражение;
  • холангит;
  • панкреатит;
  • абсцесс печени;
  • цирроз;
  • механическая желтуха;
  • разрывы желчных каналов;
  • свищи;
  • кишечная непроходимость в случае попадания туда конкрементов;
  • рак желчных путей;
  • ранний атеросклероз;
  • деформация скелета;
  • половое бессилие;
  • сепсис.

Осмотр и опрос больного дают лишь приблизительную картину сложившейся ситуации.

Для того, чтобы удостовериться в подозрениях о предполагаемой патологии, доктора назначают дополнительные методы исследования. В первую очередь больной проходит УЗИ. Данный метод используется во всех случаях с подобным диагнозом, потому как результат практически всегда стопроцентно верен. Ультразвуковое исследование покажет наличие камней в желчных ходах, количество конкрементов, размеры либо их отсутствие. Не меньшим успехом у диагностов пользуется эндоскопия, проводимая ректально (через анус) либо перорально (через рот). Сей метод позволяет увидеть точное месторасположение конкрементов.

Нитроглицерин нормализует работу сфинктера, контролирующего отток желчи. Спазмолитики устраняют болевые ощущения, снижая силу приступа. Прием ферментов в таблетированной форме позволяет улучшить пищеварение. Антацидные лекарства сокращают уровень кислотности в желудке. Антибиотики останавливают рост и убивают болезнетворные бактерии во время сниженного иммунитета в послеоперационный период.

Это оперативное лечение, подразумевающее вскрытие пораженных каналов, удаление желчных камней при помощи специализированного оборудования. После резекции камни поступают в специальную корзиночку, которая по окончании оперативного процесса удаляется. На протяжении всего процесса делаются рентгеновские снимки, дабы контролировать ситуацию и видеть картинку даже при угловом смещении.

Такая методика подразумевает под собой рассечение желчных путей и изъятие оттуда тяжело доступных конкрементов специальной ложечкой, щипцами либо зондом. Часто холедохотомия применяется после неудачных лапароскопических операций. По окончании процедуры хирург проверяет проходимость фатерова сосочка (входа в двенадцатиперстную кишку), дабы не допустить стеноз. Дополнительно больному устанавливается дренаж для выведения плохой желчи. Носится дренаж около двух недель. Подобный тип операции необходимо делать, если:

  • камень больше, чем диаметр протоков;
  • в каналах обнаружено несколько крупных конкрементов;
  • лапароскопия прошла без успеха;
  • другие методы лечения противопоказаны.

Контактная литотрипсия камней в желчных протоках проводится после отсечения желчного пузыря. Вернуться к оглавлению

Применяться может только после резекции пузыря. На животе делается пять разрезов, в которые внедряется специальное оборудование для осуществления операции. Проводится дробление конкрементов посредством твердоимпульсного гольмиевого лазаря. Операции длится не более 30 минут. Больного выписывают из больницы уже на 7-е сутки после операции. После выписки еще некоторое время посредством прохождения УЗИ следует наблюдать за протоками, дабы там не осталось незамеченных в ходе операции конкрементов.

Лазерное лечение считается оптимальным при желчнокаменной болезни, если нет к нему противопоказаний.

Для ультразвукового удаления конкрементов разрезов не требуется. Сей метод обуславливает всестороннее воздействие ультразвуковых волн, направленных на камень, таким образом его разрушая. Процедура длится приблизительно 40 минут. Если в течение нескольких часов после операции не наблюдается никаких осложнений, пациента отпускают домой в тот же вечер либо на следующее день. По истечении месяца пациенту следует пройти контрольное обследование, дабы удостовериться, что дробление прошло успешно. В большинстве случаев прогнозы лечения данного недуга благоприятны, однако нужно учитывать степень заболевания, сопутствующие сложности и другие факторы, которые способны помешать успешному завершению дела. Дабы этого избежать, следует не оттягивать с лечением.

источник

Холедохолитиаз возникает при прохождении желчного камня из пузыря в общий проток или при задержке камня, не замеченного при холангиографии или исследовании общего протока. Камни в общем желчном протоке могут быть одиночными и множественными. Их выявляют при холецистэктомии в 10-20% случаев. После удаления желчного пузыря возможно образование камня в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока. Камни в холедохе находят приблизительно у 10-25% случаев холецистолитиаза. В некоторых хирургических отчетах о заболевании холедохолитиазом упоминается, что оно достигает 40%. Такие данные, по всей вероятности, обусловлены относительно более частым поступлением осложненных случаев в хирургические отделения. Большинство конкрементов попадает в холедох из желчного пузыря. Камни в холедохе, обыкновенно увеличиваются благодаря наслоениям солей, в первую очередь билирубината кальция. Иногда камни обнаруживаются только в холедохе протоке, хотя они первично образуются в желчном пузыре. Об это свидетельствует характер камней и дилатированный пузырный проток, который может быть толщиною с палец. При холедохолитиазе холедох обыкновенно бывает расширенным, хотя присутствие камней не исключается и в желчном протоке нормальной ширины. Изредка наблюдается автохтонное образование конкрементов в холедохе, как правило, при инфекции и препятствии оттока желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие присутствия камня в концевом отрезке холедоха, вентильного камня над сосочком Фатера или при стенозе сосочка. Автохтонные конкременты могут быть единичными или множественными. Они бесструктурны, имеют коричневатый оттенок, состоят из билирубината кальция и в большинстве случаев находятся в концевом отрезке желчеприемного протока. Еще чаще встречается скопление замазкообразных масс и мелких зерен, состоящих из билирубината кальция. Они могут заполнять не только желчеприемный проток, но нередко и печеночные протоки. В таком случае общий желчный проток и внутрипеченочные желчные протоки бывают дилатированными. Холедох может достигать ширины более 3 см, а его стенки бывают утолщенными вследствие хронического воспалительного процесса. При тяжелом воспалении желчеприемного протока он может содержать желчный шлам, состоящий из органических элементов — слущенного эпителия, фибрина и бактерий, которые слипаясь, могут служить ядром для образования нового камня. Отложение шлама наблюдается в особенности при застое загущенной желчи, в которой легко осаждаются литогенные вещества. Желчный шлам и аморфная замазкообразная масса могут маскировать камни, попавшие в желчеприемный проток из желчного пузыря. Изменения в слизистой оболочке желчеприемного протока при литиазе могут быть незначительными. В некоторых же случаях, чаще всего при эндоскопии, на операционном столе обнаруживаются тяжелые воспалительные изменения в виде налетов фибрина, изъязвлений, оставшихся после желчных камней, и стенозов желчного протока. При застое желчи бывает зеленоватого оттенка, сильно сгущенной и часто содержит примесь гнойных хлопьев.

Клинические проявления болезни зависят от расположения камня в холедохе. Камень в супрадуоденальном отрезке холедоха бывает немым, так как при таком расположении не бывает признаков закупорки и застоя, а камень может оставаться в желчи во взвешенном состоянии, в особенности если холедох расширен. Так, например, рентгеновская картина дилатированного холедоха, наполненного многочисленными камнями, может показаться парадоксальной, так как клинические проявления могут быть незначительными. И, наоборот, ущемление камней в концевом отрезке холедоха, в большинстве случаев, имеет ярко выраженную клиническую картину, так как они бывают причиной неполной закупорки желчного протока и стаза со всеми последствиями. По данным, опубликованным в литературе, приблизительно одна треть случаев холедохолитиаза остается без клинических проявлений.

На коликообразные боли, в правом подреберье, с иррадиацией болей вправо и в спину.

На повышенную температуру, головную боль, ознобы.

При латентном холедохолитиазе больной не предъявляет жалоб или только жалуется на тупую боль под правой реберной дугой.

При диспепсической форме холедохолитиазе больной жалуется на нехарактерную давящую боль под правой реберной дугой или в надчревной области и на диспепсию — тошноту, отрыжку, газы и непереносимость жиров.

При холангитической форме характерным является повышение температуры тела, часто септического характера, что сопровождается желтухой.

Желтушность кожных покровов. При вентильных камнях желтуха может быть временной — при уменьшении воспаления, отечности холедоха камень выходит и желчеотделение восстанавливается.

При пальпации живота определяется болезненность в правом подреберье, при холангитической форме — увеличение печени, умеренная болезненность.

Клиническое течение осложненного холедохолитиаза тяжелое, так как, кроме поражения печени, при вторичном стенозе сосочка Фатера одновременно развивается поражение поджелудочной железы.

Анамнез: наличие желчно-каменной болезни, приступы холецистита и т.п.

Данные лабораторного исследования:

биохимический анализ крови: увеличение содержания билирубина, щелочной фосфатазы и трансаминаз

Данные инструментального исследования:

Чрескожная, чреспеченочная холангиография или радиоизотопное исследование, КТ — визуализация камней холедоха.

холедохотомия (вскрытие общего желчного протока)

ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока. Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики. Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом.

Показания к вскрытию и ревизии общего желчного протока.

пальпация камня в просвете общего желчного протока

увеличение диаметра общего желчного протока

эпизоды желтухи, холангит, панкреатит в анамнезе

мелкие камни в желчном пузыре при широком пузырном протоке

холангиографические показания: дефекты наполнения во внутри- и внепеченочных желчных протоках; препятствие поступлению контрастного вещества в двенадцатиперстную кишку.

Временное наружного дренирование необходимо для снижения давления в желчевыводящей системе и предупреждения просачивания желчи в брюшную полость и развития перитонита:

Г — образный дренаж Вишневского. Внутренний конец трубки направлен в сторону ворот печени. Дополнительное отверстие (для прохождения желчи в сторону двенадцатиперстной кишки) расположено в месте изгиба трубки. Для предупреждения преждевременного выпадения дренажа его подшивают кетгутов к стенке общего желчного протока.

Трубчатый дренаж Холстеда-Пиковского проводят в культю пузырного протока.

Дифференциальная диагностика желтухи.

Контакт с токсическими веществами, злоупотребление алкоголем, контакт с больными желтухой, инфекционными заболеваниями (мононуклеоз).

Приступы болей в правом подреберье, нередко сопровождающиеся желтухой, операции на желчных путях, резкое падение веса.

Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников, усиление желтухи после пребывания на холоде.

Зеленый оттенок желтухи, желто-серый

Бледно-желтая с лимонным оттенком

От умеренно выраженной до резкой

Часто в ранней стадии болезни

Редко, исключая острый холецистит

Увеличены, нормальны, уменьшены

Нормальный, могут быть умеренно увеличены

Темный (наличие связанного билирубина)

Темный (наличие связанного билирубина)

Нормальный. Может быть при высокой уробилирубинурии

Содержание уробилина в моче

Может отсутствовать короткий период, в дальнейшем чрезмерно или умеренно повышен

Отсутствует при полной закупорке

Бледный (снижен стеркобилин, повышено количество жира)

Бледный (нет стеркобилина, повышено количество жира)

Нормальный или темный (повышено содержание стеркобилина)

Функциональные пробы печени

Повышено содержание связанного и свободного билирубина. Активность щелочной фосфатазы иногда повышена, повышение активности трансаминаз. Осадочные пробы положительны. Повышен коэффициент «железо/медь» сыворотки.

Высокое содержание связанного билирубина в крови. Повышение активности щелочной фосфатазы. Положительная проба Иргля, осадочные пробы отрицательные

Повышенное содержание свободного билирубина в крови, осадочные пробы отрицательные, активность щелочной фосфатазы не изменена.

Биопсия печени, лапароскопия. Радиоизотопное исследование с бенгальским розовым или коллоидным золотом, бромсульфалеиновая проба.

Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и желчных путей. Лапароскопия. Биопсия печени. Чрезкожная внутрипеченочная холангиография. Сканирование печени. Гепатография. Определение скрытой крови в кале, ферментов-диастаза крови и мочи (амилаза).

Реакция Кумбса. Определение резистентности эритроцитов. Выявление тепловых и холодовых антител в сыворотке. Определение гаптоглобина. Электрофорен гемоглобина.

Возникновение желтухи всегда обусловлено нарушением обмена билирубина, который образуется в результате распада гемоглобина эритроцитов и разрушения гема. Гемоглобин превращается в билирубин в ретикулоэндотелиальной системе, преимущественно в печени» селезенке и костном мозге в результате сложного комплекса окислительно-восстановительных реакций. Конечным продуктом распада гема является биливердин, не содержащий железа и белковой части (свободный билирубин). За сутки у здорового человека распадается около 1 % циркулирующих эритроцитов с образованием в среднем 120 мг билирубина, при этом 15% его образуется из гемоглобина незрелых и преждевременно разрушенных эритроцитов и других гемосодержащих веществ. Это так называемый шунтовый билирубин, количество которого может значительно увеличиваться при болезнях, связанных с неэффективным эритропоэзом (железодефицитная анемия, пернициозная анемия, талассемия, сидеробластическая анемия, эритропоэтическая порфирия, свинцовое отравление). Образовавшийся в результате распада гемоглобина свободный билирубин в крови соединяется с альбумином (альбумин-билирубиновый комплекс). В последующем происходит отделении свободного (непрямого, неконъюгированного) билирубина оn альбумина на уровне микроворсинок гепатоцитов (цитоплазматическая мембрана), захвате его внутриклеточным протеином (белок лиганд) и переносе в цитоплазму гепатоцита. На мембране эндоплазматической сети непрямой билирубин при участии специфического фермента (УЦФ-глюкуронилтрансфераза) превращается в глюкуронид билирубина.

Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде, что и обеспечивает переход его в желчь, фильтрацию в почках и быструю (прямую) реакцию с диазореактивом. Образующийся пигмент глюкуронид-билирубин называется связанным или прямым билирубином. Существуют диглюкоронид и моноглюкуронид билирубина. Выделение билирубина в желчь представляет собой конечный этап обмена пигмента в печеночных клетках. В желчи обнаруживается в основном лишь конъюгированный билирубин. Билирубин выделяется из гепатоцитов в желчь через цитоплазматические мембраны билиарного полюса с участием лизосом и пластического комплекса. Конъюгированный билирубин в желчи образует макромолекулярный комплекс с холестерином, фосфолипидами и солями желчных кислот. С желчью билирубин поступает в тонкую кишку, где под влиянием кишечной микрофлоры образуется уробилиноген, часть которого всасывается через кишечную стенку, попадает в портальную вену и током крови переносится в печень. В печени пигмент полностью разрушается. Основное количество уробилиногена из тонкого кишечника поступает в толстый и выделяется с калом.

Читайте также:  Активированный уголь при физиологической желтухе

Количество фекального уробилиногена (стерюобилиногена) варьирует от 47 до 276 мг в день в зависимости от массы тела и пола Уровень уробилиногена в моче у здоровых людей невысок, и при исследовании используемые пробы выпадают отрицательными Он может повышаться при гемолизе,когда уровень неконъюгированного (связанного) билирубина в плазме крови резко увеличен При механической желтухе уробилиноген в моче отсутствует, но зато имеет место билирубинурия, так как при этой патологии в крови увеличивается уровень прямого (конъюгированного) билирубина, который проходитчерез почечный барьер Желтушность кожи и видимых слизистых оболочек становится заметной тогда, когда уровень сывороточного билирубина достигает 50 ммоль/л и выше Выделяется три типа желтух надпеченочная, печеночная и подпеченочная. Их можно разделить на основании клинических, биохимических и инструментальных исследований, результаты которых базируются на понимании метаболизма билирубина.

При многих заболеваниях желтуха может иметь диагностическое значение.

Преобладающий тип билирубина в сыворотке крови следует определить перед постановкой диагноза Преимущественное увеличение неконьюгированной фракции билирубина наблюдается при гемолизе, синдроме Жильбера, Криглера — Найяра (дети), при рассасывании больших посттравматических гематом, но без клинически определяемой желтухи Преобладание коньюгированнои гипербилирубинемии имеет место при холестазах (внутри- и внепеченочных), синдроме Дабина — Джонсона

Важно систематизировать симптомные проявления заболевания

  • 1 Профессия (связанная с алкоголем, контактом с животными, воздействием гепатотоксических ядов)
  • 2 Предшествующие путешествия за границу (посещение эндемических районов по
  • 3 Контакт с желтушными больными
  • 4 Инъекции, особенно во внебольничных условиях (наркотики, переливание крови и плазмы, экстракция зубов, татуировки)
  • 5 Лекарства, особенно травяные сборы
  • 6 Сексуальные связи

Проанализировать другие клинические симптомы (последовательность появления симптомов часто помогает отдифференцировать гепатит от других причин желтухи), анорексия, тошнота, отвращение к курению (гепатит), боли в верхнем квадранте живота справа (камни желчного пузыря), падение веса (новообразования), темная моча, светлый кал, кожный зуд (холестаз), лихорадка, озноб (холангит, абсцесс печени), объективные исследования (физикальные данные) Желтуху легче выявить при хорошем дневном освещении помещения Первые признаки желтухи появляются на склерах (этот симптом обычно предшествует изменению цвета мочи) Желтуха не позволяет распознать заболевания Необходимо обращать внимание на другие симптомы, которые являются характерными для острых и хронических болезней печени При остром гепатите отсутствует падение массы тела с момента появления желтухи, а увеличенная печень имеет мягкую консистенцию.

При хроническом гепатите и циррозе печени обычно имеются следующие физикальные признаки лейконихия (появление белых участков на ногтевых пластинках), уменьшение мышечной массы (мышечная гипотрофия), телеангиоэктазии («сосудистые звездочки»), спленомегалия, асцит, периферические отеки, выпадение волос в подмышечных областях и на лобке, атрофия яичек, контрактура Дюпюитрена Некоторые симптомы являются характерными как для острых, так и для хронических заболеваний печени, а именно «печеночные» ладони (пальмарная эритема), подкожные кровоизлияния, телеангиоэктазия лица, сплено-мегалия, увеличенная или уменьшенная печень Однако следует заметить, что ни один из перечисленных симптомов не является обязательным как для острого, так и для хронического заболевания печени, поэтому необходимо обращать внимание на другие симптомы: спутанность сознания и изменение личности (печеночная энцефалопатия), сладкий, тошнотворный запах изо рта (печеночная недостаточность), «хлопающий» тремор вытянутых рук с раздвинутыми пальцами — астфиксис (печеночная энцефалопатия), расширенные пупочные вены с радиальным отхождением от пупка — caput medusae (синдром портальной гипертензии), расширенные околопупочные вены идут только вверх (обструкция только нижней половины), артериальные шумы при аускультации над печенью (гепатома или острый алкогольный гепатит), светлый кал, более достоверно определяемый при ректальном исследовании (холестатическая желтуха).

источник

2. Рака головки поджелудочной железы

3. Индуративного панкреатита

4. Опухоли большого дуоденального соска

45. Для механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом, не характерны:

2. Повышение прямого билирубина крови

3. Повышение щелочной фосфатазы

4. Резкое повышение уровня трансаминаз в плазме

5. Отсутствие стеркобилина в кале

46. Для уточнения характера желтухи и ее причины возникновения не используется:

1. Компьютерная томография

2. Внутривенная холецистохолангиография

3. Чрескожная чреспеченочная холангиография

47. Для клиники острого обтурационного холангита не характерны:

3. Уменьшение размеров печени

4. Лейкоцитоз со сдвигом влево

48. Для клиники острого холангита не характерно:

2. Боли в правом подреберье

5. Неустойчивый жидкий стул

49. Перемежающаяся желтуха вызывается:

1. Вклиненным камнем терминального отдела холедоха

3. Камнем пузырного протока

4. Вентильным камнем холедоха

50. В случае желчнокаменной болезни экстренная операция показана:

1. При окклюзии пузырного протока

2. При холецистопанкреатите

3. При перфоративном холецистите

4. При механической желтухе

51. Осложнением холедохолитиаза является:

1. Водянка желчного пузыря

2. Эмпиема желчного пузыря

4. Хронический активный гепатит

5. Перфоративный холецистит, перитонит

52. При желчнокаменной болезни плановая холецистэктомия показана:

2. При латентной форме заболевания

3. При наличии клинических признаков заболевания и снижении трудоспособности

4. У больных старше 55 лет

53. Метод выбора в лечении хронического калькулезного холецистита?

1. Растворение конкрементов литолитическими препаратами

3. Дистанционная волновая литотрипсия

5. Комплексная консервативная терапия

54. Больная, 57 лет, поступила с умеренно выраженными болями в правом подреберье, ирралиирующими в лопатку. В анамнезе хронический калькулезный холецистит. В показателях общего анализа крови изменений не отмечается. Желтухи нет. При пальпации определяется увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. Температура нормальная. Ваш диагноз?

1. Эмпиема желчного пузыря

2. Рак головки поджелудочной железы

3. Водянка желчного пузыря

4. Острый перфоративный холецистит

55. Что является наиболее частой причиной развития механической желтухи?

1. Рубцовые стриктуры внепеченочных желчных путей

3. Рак головки поджелудочной железы

5. Метастазы в печень опухолей

56. Больной, 76 лет, поступил в клинику на седьмые сутки от начала заболевания с жалобами на боли в правом подреберье, слабость, повторную рвоту, повышение температуры тела до 38°С. При осмотре общее состояние средней тяжести. Бледен, пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь, в правом подреберье отмечается напряжение мышц брюшной стенки. Страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом. Какой метод лечения предпочтителен?

1. Экстренная операция — холецистэктомия

2. Лапароскопическая холецистэктомия в экстренном порядке

3. Комплексная консервативная терапия

4. Микрохолецистостомия под контролем УЗИ

5. Дистанционная волновая литотрипсия

57. Какое сочетание клинических симптомов соответствует синдрому Курвуазье?

1. Увеличенный безболезненный желчный пузырь в сочетании с желтухой

2. Увеличение печени, асцит, расширение вен передней брюшной стенки

3. Желтуха, пальпируемый болезненный желчный пузырь, местные перитонеальные явления

4. Отсутствие стула, схваткообразные боли. Появление пальпируемого образования брюшной полости

5. Выраженная желтуха, увеличенная бугристая печень, кахексия

58. Какое исследование обладает наибольшей информативностью для диагностики калькулезного холецистита?

1. Пероральная холецистохолангиография

3. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости

5. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

59. Для холангита наиболее характерно сочетание симптомов:

60. Укажите один из симптомов, который не характерен для водянки желчного пузыря:

1. Увеличение желчного пузыря

2. Боли в правом подреберье

4. Рентгенологически-отключенный желчный пузырь

5 Отсутствие перитонеальных симптомов

Раздел 7. СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА

1. Для желтухи на почве холедохолитиаза не характерны:

2. Повышение щелочной фосфатазы

3. Нормальный или пониженный белок в крови

4. Повышение билирубина крови

5. Нормальные или умеренно повышенные трансаминазы

2. С перемещением камня из желчного пузыря в холедох не развивается:

3. Больной желтухой на фоне холедохолитиаза нуждается в:

3. Срочной операции после предоперационной подготовки

4. Катетеризации чревной артерии

4. Симптом Курвуазье не характерен для:

1. Острого калькулезного холецистита

2. Рака головки поджелудочной железы

3. Индуративного панкреатита

4. Опухоли большого дуоденального соска

5. Для механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом, не характерны:

2. Повышение прямого билирубина крови

3. Повышение щелочной фосфатазы

4. Резкое повышение уровня трансаминаз в плазме

5. Отсутствие стеркобилина в кале

6. Для уточнения характера желтухи и ее причины возникновения не используется:

1. Компьютерная томография

2. Внутривенная холецистохолангиография

3. Чрескожная чреспеченочная холангиография

7. Перемежающаяся желтуха вызывается:

1. Вклиненным камнем терминального отдела холедоха

3. Камнем пузырного протока

4. Вентильным камнем холедоха

8. Симптом Курвуазье не наблюдается при раке:

1. Головки поджелудочной железы

2. Супрадуоденальной части холедоха

3. Ретродуоденального отдела общего желчного протока

4. Большого дуоденального сосочка

9. Какое сочетание клинических симптомов соответствует синдрому Курвуазье:

1. Увеличенный безболезненный желчный пузырь в сочетании с желтухой

2. Увеличение печени, асцит, расширение вен передней брюшной стенки

3. Желтуха, пальпируемый болезненный желчный пузырь, местные перитонеальные явления

4. Отсутствие стула, схваткообразные боли, появление пальпируемого образования брюшной полости

5. Выраженная желтуха, увеличенная бугристая печень, кахексия

10. Больной, 76 лет, поступил в клинику с картиной механической желтухи, болен в течение месяца. При обследовании выявлен рак головки поджелудочной железы. Страдает сахарным диабетом и гипертонической болезнью. Какой вид лечения предпочтителен:

2. Холедоходуодено или холедохоеюностомия

3. Панкреатодуоденальная резекция

4. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

5. Отказаться от операции, проводить консервативную терапию

11. Для холангита наиболее характерно сочетание симптомов:

12. При ретроградной холангиопанкреатографии у больного с механической желтухой выявлен протяженный стеноз устья холедоха. Какое вмешательство следует предпочесть:

1. Tpaнсдуоденальную папиллосфинктеропластику

2. Супрадуоденальную холедоходуоденостомию

3. Эндоскопическую папиллосфинктеростомию

13. Больной, 62 лет, переведен из инфекционной больницы с диагнозом механической желтухи. Проведение комплекса лабораторно-инструментальных исследований выявило, что причиной желтухи являются объемные изменения поджелудочной железы, характер которых не вполне ясен. Какой из лабораторных методов обладает наибольшей информативностью для дифференциальной диагностики хронического панкреатита и рака поджелудочной железы?

2. Уровень активности щелочной фосфатазы

3. Активность панкреатических ферментов

4. Показатели опухолевого маркера СА-19-9

5. Результаты исследования копрограммы

14. Больной, 42 лет, оперирован с предположительным диагнозом холедохолитиаза, механическая желтуха. На операции патологии желчевыводящих путей и желчного пузыря не выявлено. Обнаружена увеличенная печень краснокоричневого цвета. Поставлен диагноз гепатита. Какие лечебные мероприятия целесообразны?

1. Наружное дренирование желчных протоков

3. Десимпатизация печеночной артерии

4. Ничего не предпринимать, рану ушить

5. Холецистэктомия, дренирование брюшной полости

15. Причиной развития механической желтухи у больного может быть все перечисленное, кроме:

1. Конкремента в области шейки желчного пузыря

2. Увеличения головки поджелудочной железы

3. Конкремента в проксимальной части холедоха

5. Стеноза дуоденального сосочка

16. У больной, 55 лет, страдающей хроническим калькулезным холециститом, на фоне обострения возникли резкие боли в правом подреберье, тошнота, рвота, через несколько часов появилась желтушность склер, уровень амилазы крови составил 256 ед. О каком осложнении следует думать?

1. Перфорация желчного пузыря

2. Обтурация камнем пузырного протока

3. Картина обусловлена развитием острого папиллита

4. Картина обусловлена наличием околососочкового дивертикула

5. Картина обусловлена ущемлением камнем сосочка

17. У больного, поступившего с резкими болями в правом подреберье, тошнотой, рвотой, желтушностью кожных покровов, на экстренной дуоденоскопии выявлен ущемленный камень большого дуоденального сосочка. Что необходимо предпринять в данной ситуации?

1. Эндоскопическую папиллосфинктеротомию

2. Операцию, дуоденотомию, удаление конкремента

3. Наложение микрохолецистостомы под контролем УЗИ

4. Операцию, установить дренаж Кера в холедох

5. Наложение макрохолецистостомы

18. У больной, 82 лет, после погрешности в диете появилось ощущение тяжести в эпигастрии, тошнота, боли в правом подреберье, отрыжка, через 2 дня появилась иктеричность кожи и темная моча. Поступила в стационар с явлениями механической желтухи. При обследовании выявлен дивертикул 12-перстной кишки. Какова вероятная локализация дивертикула 12-перстной кишки, приведшая к механической желтухе?

Читайте также:  Активность алт в сыворотке крови увеличивается при желтухе

1. Луковица 12-перстной кишки

2. Нисходящий отдел 12-перстной кишки

3. Нижняя горизонтальная ветвь 12-перстной кишки

4. В области большого дуоденального соска

5. Интрапанкреатические дивертикулы 12-перстной кишки

19. Больной, 30 лет, за 8 часов до обращения в стационар получил удар в живот. При поступлении жалобы на боли в правом подреберье, слабость. Кожные покровы бледные. Пульс 100 уд. в мин, ритмичный. АД 110/60 мм рт.ст. Перкуторно притупления в отлогих местах брюшной полости нет. Пальпаторно определяется напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье. Определите рациональный диагностический комплекс в условиях специализированного стационара для исключения травматического повреждения

1. Рентгенография желудка, лапароскопия

2. Обзорная рентгенография брюшной полости, целиакография

3. Спленопортография, ЯМР брюшной полости

4. Обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ брюшной полости

20. При ультразвуковом исследовании выявлены абсцессы печени. Имеются признаки выраженной интоксикации. Определите наиболее рациональный путь введения антибиотиков на фоне комплексного лечения:

21. Больной, 45 лет, длительное время лечился по поводу пневмонии. Течение заболевания осложнилось септикопиемией с формированием мелких гнойников в 6-м и 7-м сегментах печени объемом до 10 мл. Определите наиболее рациональный путь ведения больного и место лечения:

1. Продолжение интенсивного лечения (инфузионного, антибактериального, витаминотерапии и т.д.) в условиях терапевтического отделения с использованием максимальных дозировок антибиотиков широкого спектра действия

2. Перевод больного в реанимационное отделение и внутричревное введение антибиотиков, пункционное лечение абсцессов печени под контролем ультразвука или компьютерной томографии на фоне интенсивного общего лечения

3. Срочная операция с последующим лечением в хирургическом стационаре

4. Госпитализация в хирургическое отделение, ЭПСТ, назобилиарное дренирование

5. Перевод в реанимационное отделение, проведение лечебных бронхоскопий на фоне дезинтоксикации

22. При трудностях в проведении клинического дифференциального диагноза

в установлении характера жидкостного образования печени необходимо дообследование:

4. УЗИ с возможной диагностической пункцией

23. При подозрении на абсцесс печени любого генеза традиционно проводится рентгенологическое исследование плевральной и брюшной полостей. Назовите комбинацию из практически значимых рентгенологических симптомов при клинических признаках абсцесса печени различных локализаций:

1. Высокое стояние правого купола диафрагмы

2. Увеличение ретрогастрального пространства

3. Резко выраженный пневматоз толстой кишки

4. Чаша Клойбера в правом подреберье

5. Органические подвижности купола диафрагмы

6. Выпот в плевральной полости

7. Смещение желудка в области малой кривизны

9. Уровень жидкости в желудке

10. Сглаженность сосудистого рисунка в нижней доле правого легкого

в) 3, 6, 8, 9 г) 4.6, 9.10 д) 5, 6, 9

24. Выберите нужную комбинацию синдромов, встречающихся при абсцессах печени различной локализации:

6. Синдрома гнойной интоксикации

Выберите правильную комбинацию ответов:

б) 3, 4, 5, 9 в) 2, 9, 10 г) 2, 3, 6, 10 д) 7, 8, 10

25. В 25-20% случаев течение абсцессов печени сопровождается развитием осложнений:

2. Кишечная непроходимость

3. Внутрибрюшное кровотечение

4. Поддиафрагмальный абсцесс

5. Желудочно-кишечное кровотечение

8. Печеночно-бронхиальный свищ

12. Наружный кишечный свищ

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 6, 7, 9, 10 б) 2, 4, 6, 7, 8, 9, 10

г) 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 д) 1, 2, 3, 4, 8, 9, 10

26. Больную, 42 лет, беспокоят умеренные боли в правом подреберье, усиливающиеся в вертикальном положении. Подобные симптомы отмечает на протяжении нескольких лет. Самостоятельно больная выявила опухолевидное образование в правой половине живота. О какой патологии следует подумать, прежде всего?

5. Киста поджелудочной железы

27. Во время проведения диспансеризации у пациента 50 лет при ультразвуковом исследовании впервые выявлено образование повышенной эхогенности в правой доле печени с неровными контурами в 7-м сегменте, размерами 4х5 см. Жалоб нет. Каким должно быть ведение подобного пациента?

1. Повторить УЗИ через 4-6 месяцев

2. Незамедлительное дообследование для уточнения диагноза и характера образования

3. Экстренная госпитализация в хирургический стационар и операция

4. Амбулаторное наблюдение за больным

5. Срочное проведение ЭГДС

28. У больной, 27 лет, при ЭГДС выявлена опухоль антрального отдела желудка без признаков стенозирования просвета привратника. Во время УЗИ диагностировано тканевое образование 5-го сегмента печени. Высказано подозрение на аденому печени либо солитарный метастаз. Каков наиболее рациональный путь ведения больной?

1. Симптоматическая терапия

3. Госпитализация в хирургический стационар

4. Компьютерная томография через 6 месяцев

5. Амбулаторное проведение целиакографии

29. Больной, 53 лет, госпитализирован в стационар с жалобами на прогрессирующие слабость, похудание, снижение работоспособности, анорексию, повышение температуры тела. Пациент отмечает чувство тяжести, распирания и боли в правом подреберье. На фоне гепатомегалии в эпигастрии пальпируется опухолевидное образование. В течение года больной наблюдается по поводу цирроза печени. Определите рациональный план первичного обследования:

1. С-реактивный протеин, ЯМР

2. AJIT, ACT, сцинтиграфия печени

3. Обзорная рентгенография брюшной полости, аортография

5. Альфа-фетопротеин, УЗИ, пункционная биопсия печени (возможно, лапароскопия)

30. Из указанных вариантов радикального хирургического лечения рака печени наиболее правильными являются:

1. Анатомическая резекция печени

2. Атипичная резекция печени

5. Пломбировка печеночной артерии

7. Перевязка портальной вены

8. Перевязка правой и левой печеночных артерий

Выберите правильную комбинацию ответов:

а) 1, 3, 5 б) 2, 4, 5, 6 в) 3, 5, 7, 8

31. Как известно, самостоятельного диагностического значения в верификации рака печени лабораторные показатели не имеют. Определите, какой из указанных показателей может иметь дополнительное значение при холангиоцеллюлярном раке:

5. Не существует подобных тестов

32. Выберите патологию, которая не может быть причиной внепеченочной портальной гипертензии:

2. Кавернозная трансформация портальной вены

3. Флебосклероз портальной вены

4. Тромбоз воротной вены, вызванный различными воспалительными заболеваниями

5. Блок печеночных капилляров сети портальной вены

33. Больной, 40 лет, обратился к врачу поликлиники с жалобами на боли в верхних отделах живота. Кожные покровы обычной окраски. Состояние относительно удовлетворительное. В 20-летнем возрасте больной перенес вирусный гепатит. В настоящее время имеет место злоупотребление алкоголем. Клинически выявлены признаки портальной гипертензии, спленомегалии. О чем можно думать:

2. О внутрипеченочном блоке

34. Больной, 50 лет, обратился к терапевту приемного отделения стационара с жалобами на острое начало заболевания (острые боли в правом и левом подреберье, внезапное повышение температуры тела). Из анамнеза известно, что до настоящего обращения к врачу больной находился на стационарном лечении и обследовании. При физикальном и инструментальном исследованиях в момент первичной госпитализации печень и селезенка в размерах увеличены не были. В момент настоящего обращения печень и селезенка значительно увеличены, притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости. При УЗИ выявлены гепатоспленомегалия, асцит. Предположительный диагноз?

источник

Дифференциальный диагноз желтух:

Показатели Паренхиматозная Механическая Гемолитическая
Анамнез Контакт с токсическими веществами, злоупотребление алкоголем, контакт с больными желтухой, инфекционными заболеваниями (мононуклеоз). Приступы болей в правом подреберье, нередко сопровождающиеся желтухой, операции на желчных путях, резкое падение веса. Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников, усиление желтухи после пребывания на холоде.
Окраска кожи Оранжевая, желтая Зеленый оттенок желтухи, желто-серый Бледно-желтая с лимонным оттенком
Интенсивность желтухи Умеренно выраженная От умеренно выраженной до резкой Небольшая
Кожный зуд Неустойчивый Устойчивый Отсутствует
Тяжесть в области печени Часто в ранней стадии болезни Редко, исключая острый холецистит Нет
Размер печени Увеличены, нормальны, уменьшены Увеличены Нормальный, могут быть умеренно увеличены
Боли в области печени Редко Часто Нет
Размеры селезенки Часто увеличена Обычно не увеличена Увеличена
Цвет мочи Темный (наличие связанного билирубина) Темный (наличие связанного билирубина) Нормальный. Может быть при высокой уробилирубинурии
Содержание уробилина в моче Может отсутствовать короткий период, в дальнейшем чрезмерно или умеренно повышен Отсутствует при полной закупорке Резко повышен
Цвет кала Бледный (снижен стеркобилин, повышено количество жира) Бледный (нет стеркобилина, повышено количество жира) Нормальный или темный (повышено содержание стеркобилина)
Функциональные пробы печени Повышено содержание связанного и свободного билирубина. Активность щелочной фосфатазы иногда повышена, повышение активности трансаминаз. Осадочные пробы положительны. Повышен коэффициент «железо/медь» сыворотки. Высокое содержание связанного билирубина в крови. Повышение активности щелочной фосфатазы. Положительная проба Иргля, осадочные пробы отрицательные Повышенное содержание свободного билирубина в крови, осадочные пробы отрицательные, активность щелочной фосфатазы не изменена.
Специальные тесты Биопсия печени, лапароскопия. Радиоизотопное исследование с бенгальским розовым или коллоидным золотом, бромсульфалеиновая проба. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и желчных путей. Лапароскопия. Биопсия печени. Чрезкожная внутрипеченочная холангиография. Сканирование печени. Гепатография. Определение скрытой крови в кале, ферментов-диастаза крови и мочи (амилаза). Реакция Кумбса. Определение резистентности эритроцитов. Выявление тепловых и холодовых антител в сыворотке. Определение гаптоглобина. Электрофорен гемоглобина.

Этиология и патогенез Холедохолитиаз возникает при прохождении желчного камня из пузыря в общий проток или при задержке камня, не замеченного при холангиографии или исследовании общего протока. Камни в общем желчном протоке могут быть одиночными и множественными. Их выявляют при холецистэктомии в 10-20% случаев. После удаления желчного пузыря возможно образование камня в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока. Камни в холедохе находят приблизительно у 10-25% случаев холецистолитиаза. В некоторых хирургических отчетах о заболевании холедохолитиазом упоминается, что оно достигает 40%. Такие данные, по всей вероятности, обусловлены относительно более частым поступлением осложненных случаев в хирургические отделения. Большинство конкрементов попадает в холедох из желчного пузыря. Камни в холедохе, обыкновенно увеличиваются благодаря наслоениям солей, в первую очередь билирубината кальция. Иногда камни обнаруживаются только в холедохе протоке, хотя они первично образуются в желчном пузыре. Об это свидетельствует характер камней и дилатированный пузырный проток, который может быть толщиною с палец. При холедохолитиазе холедох обыкновенно бывает расширенным, хотя присутствие камней не исключается и в желчном протоке нормальной ширины. Изредка наблюдается автохтонное образование конкрементов в холедохе, как правило, при инфекции и препятствии оттока желчи в двенадцатиперстную кишку вследствие присутствия камня в концевом отрезке холедоха, вентильного камня над сосочком Фатера или при стенозе сосочка. Автохтонные конкременты могут быть единичными или множественными. Они бесструктурны, имеют коричневатый оттенок, состоят из билирубината кальция и в большинстве случаев находятся в концевом отрезке желчеприемного протока. Еще чаще встречается скопление замазкообразных масс и мелких зерен, состоящих из билирубината кальция. Они могут заполнять не только желчеприемный проток, но нередко и печеночные протоки. В таком случае общий желчный проток и внутрипеченочные желчные протоки бывают дилатированными. Холедох может достигать ширины более 3 см, а его стенки бывают утолщенными вследствие хронического воспалительного процесса. При тяжелом воспалении желчеприемного протока он может содержать желчный шлам, состоящий из органических элементов — слущенного эпителия, фибрина и бактерий, которые слипаясь, могут служить ядром для образования нового камня. Отложение шлама наблюдается в особенности при застое загущенной желчи, в которой легко осаждаются литогенные вещества. Желчный шлам и аморфная замазкообразная масса могут маскировать камни, попавшие в желчеприемный проток из желчного пузыря. Изменения в слизистой оболочке желчеприемного протока при литиазе могут быть незначительными. В некоторых же случаях, чаще всего при эндоскопии, на операционном столе обнаруживаются тяжелые воспалительные изменения в виде налетов фибрина, изъязвлений, оставшихся после желчных камней, и стенозов желчного протока. При застое желчи бывает зеленоватого оттенка, сильно сгущенной и часто содержит примесь гнойных хлопьев.

Больной показано хирургическое лечение, так как консервативная терапия безуспешна и не эффективна . 1.холедохотомия(вскрытие общего желчного протока)

2.ревизия общего желчного протока, удаление камней, установка временного наружного дренажа общего желчного протока.Для профилактики или лечения инфекционных осложнений назначают антибиотики.Весьма эффективно удаление конкрементов эндоскопическим методом.

Для купирования болевого приступа показано назначение наркотических анальгетиков и миотропных спазмолитиков:

Sol. Platyphyllini 0,2% — 2,0 в/м, Sol. Baralgini 5,0 в/м

Жалобы на боли в животе,желтушность кожных покровов

Течение заболевания 7 дней назад, в 2009 году МЛХЭ.

источник