Меню Рубрики

Механическая желтуха при раке легких

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Желтуха в большинстве случаев является симптомом развития некоторых патологий, в частности, опухоли в поджелудочной железе. Подобный синдром говорит о появлении осложнений, утяжелении болезни, в случае с раком – о метастазировании в печень. Опасность желтухи при раке поджелудочной железы — тяжелая интоксикация с глобальной дисфункцией внутренних органов. Появление симптома при раке говорит о неблагоприятном исходе болезни.

Желтуха может проявляться при онкологии поджелудочной, тем самым отравляется и печень.

Симптом, характеризуемый желтушностью кожи, склер и слизистых, при раке свидетельствует о блокировке главного желчного канала (холедоха), внешне- и внутрипеченочных протоков из-за их сдавливания растущей опухолью. Новообразование может располагаться в таких местах, как:

  • головка железы;
  • холедох;
  • 12-перстный отросток кишечника (ДПК);
  • желчный пузырь;
  • фатеров сосок (зона впадения холедоха в двенадцатиперстный отросток);
  • первичная опухоль, локализованная рядом с крупными печеночными каналами;
  • метастазирующий рак печени;
  • региональные лимфатические узлы.

Чаще механическая желтуха появляется при раке, метастазирующим в печень. Если в поджелудочной железе есть опухоль, ее продукты распада и отмершие ткани попадают в кровь, лимфу и тканевую жидкость, которые направляются в печень для очистки. В результате орган поражается токсинами и раковыми клетками, на фоне чего в нем образуются вторичные опухоли злокачественной природы. Такое развитие свидетельствует, что поджелудочная железа поражена неизлечимой 4-й стадией онкопатологии.

Желтушный синдром развивается на фоне опухолей поджелудочной, печени, желудка, желчных путей, пищевода, кишечника. Онкообразования могут формироватся около холедоха при первичном или вторичном метастазировании рака других органов ЖКТ.

Причины появления механической желтухи — нарушение тока желчного секрета в ДПК из желчевыводящих путей.

Механизмы развития синдрома:

  1. Врастание опухоли в стенку холедоха (общего желчеточного канала). При этом просвет сужается медленно, что затрудняет ток желчи. При полном перекрытии желчный секрет не выводится.
  2. «Функциональный блок», при котором холедох перекрывается частично, но не происходит отделение желчи. Такое состояние характерно для двигательной дисфункции, когда опухоль поражает нервно-мышечные ткани желчевыводящих путей.

Больная поджелудочная железа заражает и печень, из-за чего и появляется желтуха.

Результатом любого механизма развития желтухи является замедление или полное прекращение продвижения желчного секрета в 12-перстную кишку, что приводит к скачку содержания билирубина в сыворотке крови. Такое состояние проявляется желтушностью кожных покровов и слизистых у онкобольных.

При появлении зуда, сопровождающего обтурационную (застойную) желтуху, следует заподозрить дисфункцию печени и скачок содержания кислот в желчи и гистаминных соединений в крови. Зуд при закупорке холедоха опухолью появляется чаще, чем при любой форме гепатита или желчнокаменной болезни. По мере усугубления онкопроцесса зуд с течением времени уменьшается на фоне снижения выработки желчных кислот.

Обтурационная желтуха развивается медленно, с нарастанием клинической картины. Реже синдром выступает первым симптомом рака поджелудочной. В этом случае небольшая злокачественная опухоль рано дает метастазы и отличается высокой агрессивностью.

  • пожелтение глазных склер, заметное при поднятии зрачков вверх;
  • горькое послевкусие во рту;
  • потемнение мочи;
  • нарастающая желтушность кожи, слизистых рта;
  • постепенное обесцвечивание кала вплоть до бело-серого оттенка;
  • визуальное увеличение живота по причине поражения печени, развития асцита (накопления жидкости в брюшных листах);
  • появление участков расширенных вен под кожей живота, лицевой части, шеи, грудины.

Наблюдается общее ухудшение состояния больного, который жалуется на следующие симптомы:

  • сильный и обширный кожный зуд;
  • ослабленность, потеря трудоспособности;
  • сильные головные боли с частыми головокружениями;
  • звон в ушах;
  • озноб, лихорадка на фоне жара;
  • постоянное подташнивание с беспричинной рвотой;
  • зеленовато-серый оттенок кожи.

Опасность желтухи связана с тем, что блокируется ток желчного секрета от печени из-за сдавливания желчевыводящих каналов опухолью поджелудочной. В результате происходит:

  • переполнение желчетока;
  • повышение давления в ходах внутри печени;
  • расширение и истончение желчных каналов;
  • всасывание билирубина и кислот в желчи, просачивающихся в кровь;
  • нарастание концентрации токсинов в крови из-за нарушения естественных процессов в работе печени;
  • увеличение отрицательного воздействия вредных веществ на органы и ткани с нарушением процессов обмена;
  • угнетение иммунной и кроветворной систем;
  • падение свертываемости крови;
  • дисфункция почек, сердца, печени и ее гепатоцитов, которые постепенно начинают гибнуть.

Воспалённая поджелудочная сдавливает каналы печени, чем и блокирует её желчеточные функции.

Из-за блокировки холедоха желчный секрет не поступает в дуоденальный отросток кишки из пузыря, чем провоцируется сбой в переваривании жиров и липидорастворимых витаминов (А, Е, К). В результате наступают авитаминоз и энергетическое истощение.

Для постановки диагноза, выявления причины появления нарушений, степени поражения органов при желтухе требуется комплексный подход в диагностике, в частности, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и его каналов. Для этого применяются следующие методы:

  • УЗИ печени и допплерография – для определения и установки локализации онкообразования, оценки состояния желчетока (степень суженности, расширенности, деформации).
  • МРТ, ПЭТ — для подтверждения/опровержения метастазирования опухоли в другие органы и системы.
  • Холангиография – для функциональная проверка желчетока с помощью рентгеноконтрастного сканирования. Предполагается применение двух техник:
  1. ретроградное зондирование эндоскопом, вводимым через дуоденальную кишку в просвет главного желчного канала холедоха, с применением контраста и получением снимков;
  2. чрескожная пункция, которая предполагает введение контраста прямо в холедох через специальную иглу, вставленную в область правого межреберья, для получения снимков.

Методики позволяют получить точные данные о степени сдавливания протока и определить с направленностью лечения.

  • Общее сканирование внутренних органов.
  • Общий лабораторный скрининг биологических жидкостей.
  • Расчет объема и фракции билирубина.
  • Определение онкомаркеров.
  • Молекулярно-генетические тесты.

Терапевтическая схема по устранению обтурационной желтухи основана не на лечении основной причины – рака поджелудочной железы, а на ликвидации блокады желчных каналов с обеспечением нормального тока желчного секрета из печени в пузырь, а из него — в 12-перстную кишку. Цели лечения – спасение и продление жизни больного.

Для устранения закупорки желчетока применяется хирургическая операция. Применяются следующие техники:

Устранение желтухи из-за онкологии поджелудочной происходит путём оперирования желчевывудящих путей.

  • Дренирования желчных ходов:
  1. Наружное — с прямым выведением желчи из желчетока через зонд. Преимущество – возможность введения лекарств для уменьшения опухоли. Недостаток — сохранение неперевариваемости жиров и липидорастворимых витаминов.
  2. Внутренное – для восстановления прохождения желчи в кишечник с устранением желтухи и нормализацией пищеварительной функции. Операция заключается в создании анастомоза (искусственного соединения) в обход места сдавливания в желчетоке. Недостатки – сложность проведения процедуры, наличие различных противопоказаний к проведению у раковых больных.
  3. Комбинированное, когда часть желчного секрета выводится наружу, а другая часть поступает в кишку.

Операции проводятся преимущественно малоинвазивными эндоскопическими или лапароскопическими методиками, которые лишены множества побочных эффектов и предполагают достаточно быструю послеоперационную реабилитацию.

  • Стентирование, предполагающее расширение суженного канала путем расширения его стенок и введения в просвет металлической трубки или каркаса из пластмассы, который не дает каналу сужаться. Операция проводится, когда желчеток окружен онкообразованием. Достоинства – минимальный срок реабилитации, малоинвазивность, применение сверхточных аппаратов. Недостаток – работоспособность стента не превышает 3 года. Иногда ставятся стенты из проволоки с неограниченным сроком эксплуатации, но они реагируют на сужение просвета и силу сдавливания.

Операции по устранению желтухи спасают жизнь раковому больному, продлевают и улучшают качество его жизни, а также подготавливают организм к проведению химиотерапии, радиотерапии и приему биологических препаратов. Тем не менее, прогноз при раке поджелудочной – неутешительный.

Прежде она считалась самостоятельной болезнью, однако годы исследований показали, что желтуха – симптом, который сопровождает поражения гепатобилиарного тракта и приводит к формированию жёлчных конкрементов.

В Международной классификации болезней (МКБ-10) механическая желтуха характеризуется как закупорка жёлчного протока.

Механическую желтуху называют также подпечёночной, или обтурационной. Код по МКБ-10 К83.1. В её основе лежит нарушение оттока жёлчи в кишечник на каком-либо уровне желчевыводящих протоков. Таким образом, причиной механической желтухи становится закрытие протока или его сдавление, в результате чего жёлчь не поступает в двенадцатипёрстную кишку. К этому могут привести такие состояния:

  1. Желчнокаменная болезнь (образование камней в гепатобилиарном тракте вследствие застоя жёлчи (холестаза) или нарушения обмена веществ и повышения содержания солей в жёлчи).
  2. Воспалительные заболевания (холецистит, холангит, панкреатит).
  3. Новообразования (опухоли и кисты желчных протоков, желчного пузыря и поджелудочной железы).
  4. Аномалии развития (атрезия желчевыводящих путей, дивертикулы двенадцатиперстной кишки – механическая желтуха у новорождённых обычно связана с этими факторами).
  5. Паразитарные инвазии (эхинококкоз, аскаридоз).

Сложность удаления хирургическим путём, отсутствие специфических проявлений и запоздалая диагностика являются особенностью опухоли.

Печенью выделяется около 500 мл жёлчи в сутки. При невозможности оттока повышается давление в жёлчных капиллярах, они расширяются и разрываются, а их содержимое поступает в кровь (гипербилирубинемия). Проницаемость мембран гепатоцитов (клеток печени) повышена.

Резко возрастает уровень прямого билирубина, жёлчных кислот, холестерина и печёночных ферментов (АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза) в крови. Билирубин выделяется с мочой, придавая ей коричневую окраску «цвета пива» (билирубинурия). В кале он отсутствует из-за препятствия тока жёлчи в кишечник, поэтому каловые массы обесцвечиваются (ахолия).

Чем дольше длится холестаз, тем сильнее повреждаются гепатоциты. Они испытывают недостаток кислорода (гипоксия), питательных веществ; страдает функция захвата билирубина – это отражается ростом показателя его непрямой фракции.

Жёлчные кислоты раздражают нервные окончания и провоцируют зуд; их отсутствие в кишечнике влияет на моторику (появляется запор) и пищеварительный процесс – в частности, всасывание жирных кислот, белков и жирорастворимых витаминов. В кале наблюдается стеаторея – большое количество непереваренного жира, и креаторея – повышенное содержание азота. Возникает гиповитаминоз А, Е, К1.

Жёлчь в норме имеет противомикробные свойства, что профилактирует развитие инфекционного процесса.

При застое патогенные бактерии легко проникают в гепатобилиарную систему и могут спровоцировать воспаление (холангит). К тому же, повышается литогенность (склонность к образованию камней), что неблагоприятно сказывается на дальнейшем течении болезни.

Заразна или нет механическая желтуха? Она не передаётся через кровь или другие биологические жидкости. В случае гельминтозов обязательное развитие желтушного синдрома – спорный вопрос. Инфицирование при контакте с больным невозможно.

При холестазе окрашиваются все ткани организма, в том числе слизистые оболочки и склеры глаз – это связано с накоплением в них билирубина. Симптомы механической желтухи проявляются следующим образом:

  • жёлчная колика (резкая приступообразная боль в правом верхнем квадранте живота выше пупка с иррадиацией (отдачей) в правое плечо, ключицу или лопатку, связанная с физической нагрузкой или употреблением жирной, жареной пищи, спиртных напитков);
  • увеличение печени (гепатомегалия);
  • повышение температуры тела;
  • тошнота, рвота жёлчью;
  • желтушность кожи и слизистых, выраженный кожный зуд;
  • потемнение мочи и осветление кала.

Хроническая механическая желтуха может быть связана с опухолью головки поджелудочной железы.

Как для любого длительно существующего заболевания, сопровождаемого холестазом, характерно снижение массы тела, предшествование желтухе диспепсического синдрома (тяжесть в эпигастрии, тошнота), симптом Курвуазье положителен – жёлчный пузырь при пальпации увеличен (переполнен жёлчью), болезненность не отмечается.

Тошнота приобретает постоянный характер, интенсифицируется после жирной пищи, алкоголя. Помимо этого, наблюдаются постоянная усталость, слабость, головокружения как проявления астенического синдрома.

Независимо от причины постоянного нарушения тока жёлчи, может формироваться цирроз – образование в печени узлов, состоящих из фиброзной соединительной ткани. Это происходит в результате гибели функционирующих гепатоцитов. После исчерпания компенсаторной функции печени развивается печёночная недостаточность.

Осложнения механической желтухи – это отравление продуктами метаболизма, которые должным образом не выводятся из организма и поступают из кишечника в кровь (токсемия). Прежде всего, страдает ткань печени и почек, что находит отражение в гепаторенальном синдроме (печёночно-почечная недостаточность).

Если токсины, минуя гематоэнцефалический барьер, проникают в мозг, наступает стадия печёночной энцефалопатии, характеризующаяся поражением центральной нервной системы.

Также осложнить течение может бактериальная инфекция – холангит или холецистит (воспаление желчного пузыря). При генерализации процесса и отсутствии лечения возникает угроза септического шока.

Наличие сходных признаков имеет значение для дифференциальной диагностики механической желтухи с гемолитической (повышенный распад эритроцитов и высвобождение гемоглобина, который преобразуется в билирубин) и паренхиматозной (воспаление ткани печени) желтухой.

Вместе с внешними проявлениями (оттенок желтушной окраски, цвет мочи и кала) ведущую роль играют результаты анализов (преобладание прямой или непрямой фракции билирубина, показатели ферментов).

Трудно переоценить значение лабораторных и инструментальных методов, поскольку с их помощью можно без промедления выяснить истинные причины механической желтухи.

Чем скорее пациента госпитализируют в отделение хирургии, тем лучше прогноз. Применяют такие диагностические тесты:

Для лечения печени наши читатели успешно используют Leviron Duo. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

  1. Общий анализ крови (выявление анемии – снижения показателей эритроцитов и гемоглобина как маркера хронизации процесса; лейкоцитоза и повышения СОЭ как маркеров воспаления).
  2. Биохимический анализ крови (резкий рост уровня АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтрансферазы, холестерина, преобладание прямой фракции билирубина над непрямой).
  3. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография органов брюшной полости (определение размеров, структуры печени и желчного пузыря, оценка уровня холестаза и адекватности кровотока, обнаружение желчных камней).
  4. Эзофагогастродуоденоскопия (метод осмотра желудочно-кишечного тракта с помощью эндоскопа (гибкой оптической трубки) для выявления патологии двенадцатипёрстной кишки, возможно имеющей связь с развитием желтухи).
  5. Эндоскопическая ретроградная или магнитно-резонансная холангиопанкреатография (введение контраста для визуализации желчевыводящих протоков).
  6. Сцинтиграфия (распределение в тканях радиофармпрепаратов, контролируемое согласно заданным параметрам времени).
  7. Лапароскопическое исследование и взятие биопсии (фрагмента подозрительного на опухоль участка).
Читайте также:  Активированный уголь при физиологической желтухе

Такое состояние, как механическая желтуха у взрослых и детей, требует неотложной помощи. Что при этом используется для лечения? В первую очередь следует устранить застой жёлчи. Для этого используют консервативную терапию:

  • гепатопротекторы (витамины группы В, эссенциале, силимарин, гепабене, урсодезоксихолиевая кислота);
  • стимуляция обмена веществ (пентоксил);
  • аминокислоты (метионин, глютаминовая кислота);
  • гормональная терапия (преднизолон), нивелирование ульцерогенного действия, т. е образования язвы желудка или двенадцатипёрстной кишки (рабепразол);
  • улучшение кровоснабжения в капиллярах печени (реосорбилакт, реополиглюкин, неорондекс);
  • антибиотики широкого спектра в случае присоединения вторичной инфекции (ампициллин, имипенем).

После ликвидации холестаза требуется оперативное лечение. На высоте желтухи оно противопоказано, так как существенно увеличивает риск для пациента. Первый этап – снижение давления в жёлчных протоках – декомпрессия выполняется эндоскопическими методами. Возможно проведение литотрипсии (дробление конкрементов с помощью акустических волн).

Устанавливаются стенты (поддерживающие конструкции из металла или пластика, которые сохраняют нужный диаметр просвета желчного протока, служа своеобразным каркасом) или налаживаются анастомозы (дополнительные компенсаторные соединения для отведения жёлчи).

Холецистэктомия (удаление жёлчного пузыря) показана пациентам с острым или хроническим калькулёзным холециститом (воспаление стенки пузыря в результате повреждения конкрементами). Она не проходит бесследно из-за дисфункции сфинктера Одди, который регулирует поступление жёлчи в кишечник и предупреждает её обратный ток.

Проявляется болью в верхнем правом участке живота, тошнотой, рвотой. Для облегчения состояния нужно соблюдать принципы правильного питания, режим труда и отдыха, принимать спазмолитические препараты (дицикловерин, метеоспазмил, дротаверин, гимекромон), гепатопротекторы (урсодезоксихолиевая кислота, гепабене). При необходимости назначается ферментная терапия (панкреатин).

Всем пациентам, перенёсшим механическую желтуху, рекомендуется диета. Следует воздерживаться от употребления алкоголя, жирной, жареной, острой пищи. Есть лучше понемногу, неторопливо, 4–6 раз в день в одно и то же время. Физические нагрузки не должны быть чрезмерными, особенно в ранний послеоперационный период.

Лечение механической желтухи – длительный и сложный процесс, поэтому важно сохранить результат, не усугубив состояние.

Благоприятный исход гарантирует соблюдение последовательности этапов лечения при успешной их реализации. Полное выздоровление наступает не всегда, так как сопряжено с хроническими заболеваниями и нарушением обмена солей, что меняет структуру жёлчи, увеличивая её литогенность.

Механическая желтуха при раке имеет неблагоприятный прогноз, поскольку опухоль трудно удалить полностью. К тому же, тяжело устранить холестаз, что вынуждает оперировать пациентов, несмотря на вероятность осложнений.

  • Главная
  • Заболевания печени
  • Желтуха
  • Симптомы желтухи

Клиническая картина (симптомы и синдромы)

Желтуха в период новорожденности может представлять собой «физиологическую» желтуху новорожденных, которую считают следствием замедленного формирования ферментных систем, необходимых для связывания билирубина, в результате чего повышается концентрация в крови непрямого билирубина. Более яркая клиническая картина может наблюдаться при наличии несовместимости групп крови или резус-фактора матери и ребенка, а также при Врожденных аномалиях гемоглобина или эритроцитов, приводящих к гемолизу в период новорожденности. Непрямой билирубин может проходить через гематоэнцефалический барьер и вызывать у новорожденного угрозу развития ядерной желтухи, при которой концентрация непрямого билирубина в сыворотке крови достигает 340 мкмоль/л. Кроме того, перестройка молекулы билирубина под воздействием ультрафиолетовых лучей может приводить к снижению концентрации непрямого билирубина, который превращается в водорастворимый фотобилирубин. Причинами желтухи новорожденных могут быть кормление грудью (у некоторых женщин в молоке содержатся производные прегнандиола, которые нарушают потребление билирубина клетками печени и связывание с глюкуроновой кислотой) и семейная желтуха новорожденных, или синдром Lucey— Driscoll. В период новорожденности может встречаться редкая врожденная патология, синдром Криглера—Найяра, протекающий со значительным повышением концентрации непрямого билирубина. В зависимости от реакции на введение фенобарбитала различают синдром Криглера—Найяра I и II типа.

Гепатит новорожденных, который обычно приводит к смешанной гипербилирубинемии, как правило, является результатом передачи вируса гепатита В от матери плоду во время беременности. Женщин с высоким риском необходимо обследовать на наличие поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и антигена HBe(HBeAg) непосредственно перед родами, и в случае положительных результатов этих исследований ребенку сразу после рождения нужно назначить введение гипериммунного глобулина В. В группу высокого риска входят иммигранты из Азии, работники здравоохранения, контактирующие с кровью, работники учреждений для умственно отсталых, бывшие доноры, которым запретили сдавать кровь, а также женщины, у которых во время беременности отмечались желтуха или гепатит.

В подростковом периоде могут встречаться гепатит типа А, типа В и гепатиты, не связанные с вирусной инфекцией типа А и типа В. Инфекционный мононуклеоз и вирусная цитомегалия также могут протекать с синдромом гепатита и повышением концентраций прямого и непрямого билирубина. Подростков, у которых отмечается желтуха и гепатитоподобный синдром, необходимо обследовать на наличие болезни Вильсона, которую по клиническому течению очень трудно отличить от вирусного гепатита. Необходимые методы исследования включают в себя определение содержания в сыворотке крови церулоплазмина и меди в моче, вслед за которыми при наличии показаний производят биопсию печени для определения содержания в тканях меди. Болезнь Вильсона, хотя она и редко встречается, следует всегда иметь в виду, поскольку она является угрожающим жизни состоянием, которое, однако, поддается лечению. У подростков, чаще девочек, внепеченочная обструкция желчных путей и желтуха могут возникать в результате образования кисты общего желчного протока.

У относительно здоровых взрослых может обнаруживаться желтая окраска склер. Подобная картина обычно встречается при различных компенсированных гемолитических нарушениях или при болезни Жильбера, врожденном нарушении потребления билирубина клетками печени или его конъюгации. У относительно здорового взрослого, особенно в возрасте от 15 до 25 лет, с желтухой и повышенной концентрацией в сыворотке крови непрямого билирубина для выявления компенсированных гемолитических нарушений, приводящих к непрямой гипербилирубинемии в результате избыточного образования билирубина, обследование необходимо начинать с определения количества ретикулоцитов в крови и исследования свойств эритроцитов. Если при определении количества ретикулоцитов и гематологических исследованиях признаков гемолиза не обнаруживают, следует рассматривать возможность болезни Жильбера, которая является наиболее распространенным врожденным заболеванием, приводящим к желтухе за счет повышения концентрации в крови непрямого билирубина. Механизмы возникновения гипербилирубинемии при болезни Жильбера до конца не ясны, но возможно, что она обусловлена дефектами лигандинов, нарушением потребления билирубина печенью и в некоторой степени уменьшением глюкуронидсвязывающего пространства. Поскольку для этих пациентов характерно появление желтухи в периоды голодания или во время сопутствующих заболеваний, необходимо проводить дифференциальную диагностику с другими причинами желтухи, например гепатитом. Диагностика болезни Жильбера имеет важное значение, поскольку эпизоды желтухи при ней возникают в течение всей жизни, однако данных о том, что заболевание сопровождается потерей трудоспособности, летальным исходом или поражением печени, нет. При биопсии печени, как правило, получают нормальные результаты, поэтому данная процедура обычно не проводится.

Менее распространенными являются синдром Дубина—Джонсона и синдром Ротора, при которых обнаруживается увеличение содержания в крови прямого билирубина и снижение экскреции печенью органических ионов, например красителей, применяемых для холецистографии.

Желтуха с характерным повышением концентрации в крови непрямого билирубина может возникать при различных гемолитических синдромах. При смешанной гипербилирубинемии следует иметь в виду нарушения функции печени, вызванные острым или хроническим поражением, а также внутри- и внепеченочной обструкцией желчных протоков.

Клиника гепатита имеет следующие клинические проявления: усталость, быстрая утомляемость, тошнота, внезапная рвота, миалгия и желтуха. Тем не менее у больных с вирусным гепатитом определить желтуху клинически удается приблизительно в 1/3 случаев. Для выявления поражения клеток печени лучше всего использовать определение сывороточной концентрации трансаминаз. Если у больного с клиническими признаками желтухи определяется повышенный уровень сывороточных трансаминаз, необходимо собрать подробный эпидемиологический анамнез, включая сведения о контакте с больным желтухой, информацию о половых контактах, трансфузии или контакте с донорской кровью и ее компонентами, а также данные, касающиеся приема лекарственных препаратов и профессиональных вредностей. Вирусный гепатит типа А, передающийся фекально-оральным путем, нередко вызывает возникновение эпидемий, связанных с заражением запасов воды и пищи необработанными нечистотами; недавно были описаны случаи вспышек заболевания среди персонала дневных детских учреждений. Вирусный гепатит типа В передается контактным путем через слизистые оболочки, особенно при половом контакте, а также от матери плоду во время беременности (vita supra). Посттрансфузионный гепатит в настоящее время наиболее часто вызывается вирусами гепатита С, поскольку донорскую кровь исследуют на наличие НВ-антигена, а гепатит типа А не передается трансфузионным путем. Диагноз гепатита, вызванного С вирусами, ставят на основании соответствующих признаков после исключения гепатита типа А и типа В при серологических исследованиях. Вирус Эпштейна—Барра и цитомегаловирус, которые также могут приводить к синдрому гепатита, определяют на основе пробы Monospot на предметном стекле и исследований на наличие цитомегаловирусной инфекции соответственно.

Помимо этого, редкими причинами желтухи могут быть дефицит сиантитрипсина, обычно сочетающийся с эмфизематозными изменениями в нижних долях легких, и гемохроматоз.

К инфекционным причинам относятся амебиаз и абсцесс печени бактериальной природы. У больных, выезжавших в эндемические районы, у которых отмечается лихорадка, ознобы и симптомы гепатита, следует заподозрить диагноз амебиаза. Гнойный абсцесс печени может быть первичным, однако чаще встречается у больных с внутрибрюшной инфекцией, сепсисом или угнетением иммунной системы. Бактериальный гепатит встречается очень редко.

Избыточное потребление алкоголя. У больных с желтухой или биохимическими признаками поражения клеток печени необходимо собрать тщательный анамнез относительно потребления алкоголя. Несмотря на то, что в развитии алкогольного поражения печени важную роль играют многие факторы, потребление более 70 г (100 мл) алкоголя в день обычно приводит к появлению симптомов поражения клеток печени. Поскольку больные стараются избегать вопросов, касающихся потребления ими алкоголя, опрос следует проводить мягким, доброжелательным тоном. (Критерии диагноза алкоголизма опубликованы в совместном бюллетене Американской коллегии врачей и Американской коллегии психиатров). Хроническое алкогольное поражение печени характеризуется рядом признаков, включая сосудистые звездочки на коже, гинекомастию, «печеночные ладони», белую, окраску ногтей, увеличение околоушных слюнных желез и биохимические признаки поражения клеток печени. Для алкогольного поражения печени в большей степени характерно увеличение в сыворотке концентрации АсаТ, чем АлаТ; эти данные могут оказать помощь в дифференциации алкоголизма от различных неалкогольных причин поражения печени, при которых наблюдаются обратные соотношения указанных ферментов.

Персистирующий или хронический активный гепатит могут вызываться вирусом типа В, С, а также быть результатом приема ряда лекарственных средств. Как правило, причину заболевания удается выявить на основе клинического анамнеза и соответствующих серологических исследований с определением антигенов и антител к вирусу В (поверхностного антигена HBS и противоядерных антител). Дифференциальная диагностика хронического персистирующего гепатита от хронического активного гепатита базируется на клинических данных и результатах биопсии печени. При устойчивом гепатите больные периодически желтеют, однако на фоне неожиданного повышения сывороточной концентрации трансаминаз желтуха может отсутствовать. Как алкогольное поражение печени, так и длительное существование вирусной инфекции типа В, С могут в конечном итоге приводить к некрозу, фиброзу, появлению узлов регенерации и циррозу печени.

Первичный билиарный цирроз может проявляться желтухой; это заболевание всегда следует иметь в виду при обследовании женщин в возрасте от 30 до 50 лет, у которых в качестве начальных признаков выступают желтуха и зуд. Это заболевание, этиология которого неизвестна, протекает с иммунным повреждением внутрипеченочных желчных протоков и характеризуется значительным повышением концентрации в сыворотке крови щелочной фосфатазы, менее выраженным повышением уровня трансаминаз, а также наличием антимитохондриальных антител. Заболевание носит прогрессирующий упорный характер и до настоящего времени не имеет достаточно эффективного метода лечения. Отношение частоты заболеваемости среди женщин к частоте заболеваемости среди мужчин составляет от 8: 1 до 10: 1.

Ряд патологических состояний может быть следствием возникновения в печени гранулем, приводящих к появлению синдрома гепатита и желтухи. К развитию гранулематозной инфильтрации печени могут приводить туберкулез, гистоплазмоз и другие грибковые заболевания, а также саркоидоз, которые обычно протекают с лихорадкой, лимфоаденопатией, увеличением печени, селезенки и симптомами поражения легких. При гистоплазмозе, помимо указанных симптомов, могут появляться изъязвления слизистой полости рта. Образование гранулем в печени могут вызывать некоторые лекарственные препараты. Биохимический анализ крови характеризуется непропорциональным по сравнению с концентрацией трансаминаз увеличением концентрации щелочной фосфатазы и смешанной гипербилирубинемией.

Читайте также:  Активированный уголь при желтухе взрослых

Для лептоспироза характерно внезапное начало с высокой температурой, гепатолиенальным синдромом, миалгией, геморрагическими синдромом, увеличением СОЭ, лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, анемией и тромбоцитопенией. Печень увеличивается уже в первые дни болезни.

Механическая обструкция внепеченочных желчных ходов возникает при желчнокаменной болезни, а также при опухолях, располагающихся внутри или снаружи внепеченочной желчевыводящей системы, прежде всего при раке головки поджелудочной железы. Первым проявлением внепеченочной обструкции желчевыводящих путей может быть желтуха; при тщательном сборе анамнеза удается выявит и сопутствующие симптомы: недомогание, быструю утомляемость, необъяснимое снижение массы тела, тошноту и иногда рвоту. Обструкция общего желчного протока обычно протекает с клиническими симптомами желчнокаменной болезни, однако у некоторых больных могут быть «немые камни желчного пузыря», и клинические симптомы у них отсутствуют до тех пор, пока камень не достигнет внепеченочной желчевыводящей системы и не застрянет в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Коликообразные боли в правом верхнем квадранте живота, сопровождающиеся повышением содержания билирубина и высокими концентрациями трансаминаз и щелочной фосфатазы в сыворотке крови, являются показанием для исследования внепеченочной желчевыводящей системы. Стеноз в области внепеченочной желчевыводящей системы может быть результатом ранения общего желчного протока во время перенесенного ранее оперативного вмешательства на желчном пузыре. Склерозирующий холангит — редкое заболевание, возникающее чаще у мужчин, чем у женщин, обычно развивается на фоне язвенного колита и характеризуется прежде всего желтухой. Побочное действие некоторых лекарственных препаратов, прежде всего аминазина, может напоминать клинические и биохимические проявления обструкции желчных путей.

Опухоли печени могут быть доброкачественными и злокачественными, происходящими непосредственно из клеток печени или метастатическими. Первичный гепатоцеллюлярный рак возникает главным образом на фоне предшествующего инфекционного гепатита типа В, выступающего в качестве онкогенного агента. Клинические проявления этой опухоли разнообразны, однако, как правило, включают в себя лихорадку неясной этиологии, увеличение количества эритроцитов в крови или анемию, уменьшение массы тела, повышение сывороточной концентрации трансаминаз и щелочной фосфатазы; в анамнезе могут быть указания на перенесенный ранее инфекционный гепатит типа В, Для первичного гепатоцеллюлярного рака характерна диссеминация по внутрипеченочным сосудам, а также метастазирование в легкие, которое обнаруживается часто одновременно с появлением клинических признаков рака.

Метастатические поражения печени наиболее часто возникают при злокачественных новообразованиях органов брюшной полости и приводят к непропорциональному по сравнению с концентрацией трансаминаз повышению уровня щелочной фосфатазы. Больного с изолированным повышением сывороточной концентрации щелочной фосфатазы, синдромом желтухи или без него, не страдающего нарушениями костной системы необходимо обследовать по поводу злокачественных новообразований печени. Помощь в выявлении локальных дефектов ткани печени могут оказать радиоизотопное сканирование и компьютерная томография органов верхнего отдела брюшной полости. Окончательный диагноз ставят при биопсии печени или эксплоративной лапаротомии.

В редких случаях поражение печени может возникать при некоторых формах болезни Ходжкина (лимфогранулематоз), что сопровождается гепатитоподобным синдромом. За исключением случаев, при которых желтуха является следствием гемолиза, злокачественные новообразования печени приводят к ее появлению лишь на поздних стадиях развития.

источник

Желтуха является вторым по значимости признаком рака поджелудочной железы (после боли). В ряде случаев она сочетается с болевым синдромом, но может выступать и как самостоятельный первый и единственный признак заболевания.

Чаще всего развитие желтухи наблюдается при локализации опухоли в головке поджелудочной железы. Это связано с тем, что опухоль прорастает или сдавливает желчный проток, приводя к застою желчи, со всеми вытекающими последствиями.

Несколько реже желтуха возникает при опухолевом поражении тела и хвоста поджелудочной железы. В этом случае наиболее частой причиной ее развития является сдавление желчного протока лимфатическими узлами, пораженными метастазами.

В целом возникновение желтухи наблюдается у 70-80% больных раком поджелудочной железы. Это грозное состояние, которое влияет на работу всего организма, в том числе сердечно-сосудистой системы, обмена веществ, нервной системы и др. Возможность компенсации данного осложнения влияет на общую продолжительность жизни таких больных.

Многие клиницисты считают, что развитие желтухи при раке поджелудочной железы является признаком неоперабельности опухоли. Однако на практике встречаются случаи, когда нарушение оттока желчи возникает при небольшой опухоли, расположенной около желчного протока. У таких пациентов удается своевременно обнаружить рак и провести радикальное лечение. Таким образом, желтуха для них оказывается своего рода спасительным симптомом.

Причины развития желтухи при раке поджелудочной железы следующие:

  • Прорастание опухоли в желчный проток и обтурация (закупорка) его просвета.
  • Сдавление желчных протоков пораженными лимфатическими узлами.
  • Нарушение моторики желчных протоков из-за опухолевого поражения их стенки. В этом случае формально желчные протоки остаются проходимыми, но дренаж желчи осуществляется не в полной мере.
  • Метастатическое поражение печени с обтурацией внутрипеченочных протоков.

Желтуха при раке поджелудочной железы носит механический характер и обусловлена застоем желчи в желчных протоках. Это, в свою очередь, приводит к нарастанию давления в них, расширению и даже разрыву желчных капилляров и обратному всасыванию желчи в кровоток. Из-за этого в крови повышается уровень прямого билирубина, который попадает в ткани организма, пропитывает их и приводит к образованию желтушного цвета кожи, слизистых и склер.

Желчные кислоты, при поступлении в кровь, оказывают системное токсическое действие, что сопровождается нарушением сердечно-сосудистой деятельности (возникает брадикардия, снижение артериального давления) и деятельности нервной системы. Больные становятся вялыми, сонливыми, у них меняется характер, могут появляться признаки депрессии и повышенной раздражительности. При тяжелой желтухе возникает токсическое действие на головной мозг, что сопровождается развитием энцефалопатии, сопора и даже комы.

Определенные патологические эффекты оказывает и прекращение поступления желчи в кишечник:

  • В первую очередь, страдает пищеварение — нарушается всасывание жиров, и они выводятся вместе с калом (стеаторея). Также нарушается всасывание белков.
  • Нарушается метаболизм жирорастворимых и кишечно синтезируемых витаминов. Одним из них является витамин К, который необходим для нормальной работы кровесвертывающей системы. При его дефиците развиваются кровотечения.
  • В норме желчь обладает бактерицидным действием и оказывает влияние на микробный пейзаж кишечника. При ее отсутствии начинают активно развиваться анаэробы, которые приводят к усилению процессов гниения и брожения в кишечнике.
  • При недостатке желчных пигментов, кал становится «бесцветным» — ахоличный кал.
  • Застой желчи вызывает изменение ее физико-химических свойств, что приводит к образованию желчных камней. Это еще больше усугубляет ситуацию механической желтухи, усложняя возможность ее устранения.

Основным симптомом механической желтухи является пожелтение кожи, слизистых оболочек и белков глаз. В начале заболевания кожа приобретает желтый или желто-коричневый цвет. Но по мере нарастания уровня билирубина и его окисления, цвет меняется на лимонно-желтый или зеленоватый. Также желтый цвет приобретают все биологические жидкости организма за исключением слез и слюны. Моча приобретает темно-коричневый цвет, а кал, наоборот, обесцвечивается.

Причины возникновения кожного зуда при желтухе до конца не ясны. Считается, что он возникает из-за раздражения рецепторов кожи желчными кислотами. У больных раком поджелудочной железы зуд может возникать по мере нарастания желтухи, или до ее начала, усиливаясь по мере нарастания гипербилирубинемии. Он серьезно ухудшает качество жизни больных, может носить нестерпимый характер, мешать нормальному сну, вызывать раздражительность. У многих пациентов на коже образуются расчесы, которые со временем могут инфицироваться.

Механическая желтуха является очень грозным состоянием. При отсутствии лечения приводит к гибели больного.

По мере развития процесса неизбежно возникает поражение гепатоцитов, нарушаются детоксикационные функции печени и в организме образуется большое количество токсических веществ, которые поражают все органы и системы. Развивается синдром эндотоксемии.

Параллельно с этим происходит нарушение функции почек из-за развития микрососудистых тромбозов и спазма кровеносных сосудов. Нарушается функция нефронов, нарастает почечная недостаточность, в крови повышается уровень мочевины и креатинина. Развивается печеночно-почечный синдром, на фоне которого развивается множество тяжелых патологических реакций:

  • Токсические вещества проникают через гемато-энцефалический барьер, приводя к развитию энцефалопатии, которая сопровождается спутанностью сознания, сопором и, в конце концов, приводит к коме и гибели больного. Действие токсических веществ на нервные волокна приводит к нарушению работы сердца, что сопровождается снижением частоты сердечных сокращений (брадикардией).
  • Нарушается синтез факторов свертывания крови, что приводит к развитию ДВС-синдрома — жизнеугрожающего состояния, при котором сначала возникает множество внутрисосудистых тромбов, а потом, при истощении кровесвертывающих факторов на этом фоне развивается кровотечение, которое очень сложно остановить.
  • Под воздействием желчных кислот происходит разрушение сурфактанта — основного вещества легочной ткани, который обеспечивает обогащение крови кислородом. Из-за этого нарастает гипоксия, и развивается острая дыхательная недостаточность.

Диагностические мероприятия при желтухе носят комплексный характер и направлены на определение степени тяжести самой патологии, а также причин, вызвавших ее. Применяются следующие методы исследования:

Лабораторные исследования. Главным лабораторным маркером желтухи является увеличение билирубина. В крови он существует в виде двух фракций — свободной и связанной. При механической желтухе на начальном этапе происходит увеличение именно связанного, прямого билирубина, затем нарастает количество и непрямого. Также определяются показатели, которые изменяются при развитии холестаза — холестерин, липиды, щелочная фосфатаза, ГГТП и др.

Ультразвуковое исследование брюшной полости, печени, желчных протоков и забрюшинного пространства. При механической желтухе будут обнаруживаться расширенные желчные протоки, гиперплазия их стенки. В ряде случаев удается визуализировать наличие опухоли поджелудочной железы и определить ее прорастание в желчный проток, или его сдавление опухолевыми массами.

Более информативным методом визуализации опухоли поджелудочной железы является КТ и/или МРТ с контрастированием. Данные методы позволяют более детально визуализировать опухоль и ее взаимоотношение с окружающими тканями, обнаружить метастазы, в том числе в регионарных лимфоузлах или печени.

Исследование проходимости желчных протоков. Позволяет визуализировать просвет протоков и обнаружить места их сужения или обструкции. С этой целью проводят ретроградную холангиопанкреатографию — с помощью эндоскопической техники в просвет большого дуоденалного сосочка (место, которым открываются желчный и панкреатический протоки в просвет 12-перстной кишки) вводят рентгеноконтрастное вещество и делают снимки, на которых визуализируется протоковая система. Эндоскоп вводится через рот. Перед началом процедуры пациент получает легкую седацию, а для ослабления рвотного рефлекса глотку орошают раствором анестетика.

Еще одним методом визуализации протоковой системы является чрескожная чреспеченочная холангиография. В этом случае контраст вводится посредством пункции печеночных протоков через переднюю брюшную стенку. Чтобы правильно попасть в необходимую область, используют ультразвуковой контроль. После того, как контраст заполнит протоки, делают рентгеновские снимки, на которых хорошо видны печеночные протоки и места их обструкции.

Радикальное лечение рака поджелудочной железы возможно только с помощью хирургических операций, остальные методы — химио- и радиотерапия являются вспомогательными и применяются либо как дополнительные методы, которые позволяют стабилизировать процесс, либо как паллиативное лечение для облегчения симптомов заболевания.

Однако в условиях наличия механической желтухи проводить специфическое противоопухолевое лечение (в том числе радикальные хирургические операции) очень рискованно, поскольку состояние пациента является декомпенсированным и высоки риски летальности. По данным некоторых клиник, она достигала 10-34%. Поэтому на первый план выходит купирование желтухи, снижение интоксикации, снижение уровня билирубина с помощью декомпрессии желчных протоков малоинвазивными хирургическими методиками.

Основными методами декомпрессии и восстановления пассажа желчи является стентирование, которое может выполняться либо во время эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРПХ), либо во время чрескожной чреспеченочной холангиографии (ЧЧХГ).

Необходимым условием проведения данной операции является расширение желчных протоков. При механической желтухе это не представляет проблемы, но бывают случаи, когда обтурация неполная, и для расширения протоков нужно немного больше времени.

  • ЧЧХД проводится в условиях рентгеноперационной под местной анестезией. Место пункции стенки живота определяется для каждого пациента индивидуально с учетом места локализации обструкции.
  • Кожа обрабатывается антисептиком и надсекается скальпелем для облегчения прохождения пункционной иглы. После этого игла под контролем УЗИ вводится на глубину 5-10 см, пока не попадет в расширенный желчный проток (диаметр иглы около 1 мм). После этого через иглу в проток вводят несколько миллилитров контрастирующего вещества для контроля попадания именно в желчный проток, а не в сосуды печени. Если все в порядке, через иглу в просвет протока вводят мягкий проводник, диаметром 0,3 мм, после чего иглу удаляют. С помощью проводника устанавливают гибкий катетер диаметром около 2 мм, через который вводят контрастирующий препарат и проводят серию снимков для обнаружения места обструкции, ее протяженность и степень блокирования пассажа желчи. После этого определяют тактику дальнейших действий:
  • По возможности, через место сужения в просвет тонкой кишки проводят проводник, через который устанавливается дренаж — пластиковая трубка с множеством отверстий. Его ставят так, чтобы часть отверстий находилась выше места опухоли, а часть ниже ее. Таким образом, желчь будет попадать в дренаж до места обструкции и выходить после него. Наружный конец дренажа выводят на поверхность кожи и присоединяют к нему резервуар, куда будет оттекать избыток желчи.
  • Если обтурация непроходима, дренирование желчи будет отводиться только наружно, чтобы снизить токсический эффект гипербилирубинемии. Для компенсации дефицита желчи в желудочно-кишечном тракте, ее придется принимать перорально, запивая водой или соком. Когда воспалительный процесс утихнет, и состояние пациента компенсируется, проводят повторную попытку реканализации или проведения радикальной операции по удалению опухоли поджелудочной железы.
Читайте также:  5 процентная глюкоза при желтухе новорожденного

Следует учитывать, что дренирование — это временная мера, направленная на разрешение экстренной ситуации, которая на фоне механической желтухи очень быстро усугубляется. После стабилизации состояния пациента, решается вопрос о возможности проведения радикального удаления опухоли поджелудочной железы. Если это невозможно, проводят стентирование желчных протоков — в месте обтурации устанавливается специальный каркас (стент), который более прочно фиксируется к стенкам протока и поддерживает их в расправленном состоянии.

Установка стента проводится следующим образом:

  • Через имеющийся дренаж, к месту стентирования подводят тонкий проводник, а сам дренаж удаляют.
  • Если имеется выраженный стеноз, который мешает установке стента, проводят баллонную дилятацию — по проводнику к месту стеноза подводят баллон и расправляют его на несколько минут (в раскрытом состоянии его диаметр около 6-8 мм). Это приводит к временному расширению просвета протока. После этого баллон сдувают и удаляют.
  • Через тот же проводник в место стеноза подводится стент в сложенном состоянии. Его диаметр определяют заранее во время проведения холангиографии. После контроля правильности установки стента, его расправляют и извлекают проводящую систему. После этого пациента наблюдают в течение нескольких дней, и если все хорошо, выписывают из стационара.

Эндоскопическое стентирование проводится во время процедуры эндоскопической ретроградной холангиографии. После того как будет проведено исследование протоковой системы, в место стеноза через фатеров сосочек, находящийся 12-перстной кишке вводят проводник и по нему аналогичным образом устанавливают стент. После контроля правильности его расположения, стент раздувают и удаляют вспомогательное оборудование.

При невозможности выполнения стентирования проводят открытые операции по наложению обходных анастомозов между желчными протоками и кишечником в обход опухоли.

Операции при раке поджелудочной железы являются одними из самых сложных в современной хирургии, поскольку требуют удаления большого объема тканей. Удаляется не только сама железа, пораженная опухолью, но и рядом расположенные органы: часть тонкой кишки, часть желудка, желчный проток, регионарные лимфатические узлы, висцеральная жировая клетчатка. Разумеется, после такого объема вмешательства требуется серьезная реконструкция и восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта и желчных протоков.

Однако оперативное лечение возможно далеко не у всех пациентов, поскольку в подавляющем большинстве случаев рак поджелудочной железы диагностируется, когда опухоль имеет нерезектабельное состояние. В этом случае назначаются другие методы противоопухолевого лечения для перевода новообразования в резектабельное состояние, после чего делают попытку радикальной операции.

Химиотерапия (ХТ) при раке поджелудочной железы может назначаться в предоперационном и послеоперационном периоде. В первом случае, ее целью будет уменьшение опухолевой массы и достижение резектабельности. В послеоперационном периоде ХТ назначается для поддержания результата лечения и предотвращения прогрессирования и метастазирования рака.

Основным препаратом, используемым при адъювантной ХТ рака поджелудочной железы, является гемцитабин. Его могут применять как в монорежиме, так и в комплексных схемах совместно с капецитабином или фторурацилом. При лечении метастатического рака или при прогрессировании, после адъювантной ХТ применяются более агрессивные 4-х компонентные схемы.

Радиотерапия в основном применяется в качестве паллиативной терапии для облегчения болевого синдрома. Но есть данные о ее эффективности в рамках проведения химиолучевой терапии на этапе подготовки к радикальному хирургическому вмешательству.

источник

Механическая желтуха при раке проявляется пожелтением кожи, склер и слизистых оболочек. Развитие этой патологии значительно затрудняет дальнейшее лечение онкобольного и утяжеляет его состояние. Диагностирование данного заболевания производится неинвазивными и инвазивными способами, а при лечении используются только хирургические методы – паллиативная или радикальная операция.

Желтуха при раке — грозное осложнение, практически не поддающееся медикаментозному лечению. Механизм образования желтухи при онкологии довольно прост и понятен: раковая опухоль растет, постепенно сдавливая не только кровеносные сосуды, но и внутренние и внешние желчные протоки. В результате желчи просто некуда выходить, и она начинает накапливаться в сосудистом русле. В норме она оттекает в просвет кишечника, где и выполняет свои полезные функции. Однако избыток ее в крови, т. е. повышение концентрации билирубина, создает крайне благоприятные условия для дальнейшего прогрессирования болезни. Внешне больной, прежде всего, обратит внимание на пожелтение кожи при раке: если до этого кожные покровы были розовые, физиологические, а может, и бледные, характерные для онкопатологии, то теперь они желтоватые, а иногда ядерно-желтые. Если речь идет о незначительной смене окраски кожи, то родственники и сам больной часто ошибочно принимают данное явление за симптомы некоего улучшения — адаптации организма к раку; но на самом деле они переступили еще через одну ступень развития рака.

Первое, что необходимо сделать пациенту, у которого есть подозрения на желтуху при раке печени, — сдать кровь на биохимический анализ. Врач должен оценить степень развития заболевания, динамику нарастания в случае выполнения повторных анализов. Обратите внимание, что выполнение этого теста обязательно. В лабораторном бланке вы не увидите слова «желчь» — вместо него будет значиться пункт «билирубин».

Далеко не всегда в крови будет повышение того самого билирубина, но кожа может пожелтеть и по причине других факторов, в том числе и при оценке ее оттенка при плохом освещении. Если имеет место желтуха, то концентрация билирубина в крови может повыситься как в 1,5 — 2 раза, так и в рекордные 100 раз. Очевидно, что степень наступления необратимых изменений в печени различна, но факт остается фактом.

Также необходимо иметь в виду, что повышение содержания билирубина наблюдается в 80% случаев при раке печени, не осложненном развитием желтушного синдрома. Применительно к нашей ситуации, для точного заключения врачу понадобится несколько результатов биохимических анализов, сделанных в динамике заболевания — например, в день установки диагноза, спустя 15 дней и на данный момент. Если концентрация билирубина повышается даже в арифметической прогрессии, а клиническая картина внешнего состояния больного также указывает на желтуху, то причин для сомнения нет.

Изменение цвета кожных покровов, это далеко не единственный ее признак. Часто при раке наблюдается пожелтение склер глазных яблок — вот, пожалуй, самый важный диагностический критерий. Дело в том, что «желтые глаза» заметить можно, хотя и не всегда, но незначительное пожелтение, которое видно лишь при оттягивании нижнего века, — едва ли. Опытный врач, когда к нему приходит пациент с подозрением на желтуху, всегда смотрит состояние склер, а не кожных покровов.

Если скорость развития желтушного синдрома не угрожающе быстрая (моментальная), то с первых дней жалоб практически не будет. Далее, в 30% случаев, у пациента развивается кожный зуд прямо пропорционально тяжести желтухи. Больной расчесывает кожу на голове, животе, ногах, создавая «входные ворота» для инфекции. Учитывая, что иммунитет онкобольного крайне ослаблен, прогноз желтухи при раке будет неблагоприятный.

Однако механическая желтуха при онкологии опасна не только неприятными ощущениями со стороны кожных покровов; токсическое действие повышенного содержания билирубина на все органы и системы тела человека — вот ключевой момент в патогенезе желтушного синдрома. Печень уже не способна в полной мере обезвреживать токсические биологические соединения. К их пагубному влиянию добавляется и действие билирубина. Сначала пациент становится раздражительным, а если желтуха продолжает нарастать без постороннего вмешательства, то больной сначала впадает в состояние полной астении, поградиентно уходя в более тяжелые состояния, крайним из которых является кома. Трудно дать прогноз механической желтухи при раке, нельзя точно сказать, о каком промежутке времени идет речь: некоторые больные достаточно быстро утрачивают способность вести нормальную психическую деятельность, некоторые, наоборот, отличаются необычайной устойчивостью к многократному повышению концентрации билирубина. Но можно сказать однозначно — исключений не бывает: желтуха при опухолях приводит к быстрому летальному исходу. Если у пациента имеется желтушный синдром, но ему показана операция — неважно, будет ли она проводиться на печени, почках или других органах, — ни один хирург не возьмется оперировать больного, пока не будут купированы или хотя бы доведены до достижимого минимума проявления желтухи.

Как же тогда лечить механическую желтуху при опухоли и все ее проявления? Первое, что нужно сказать: несмотря на все успехи современной медицины, до сих пор нет лекарства, способного нейтрализовать билирубин. В настоящее время проводятся целые серии подобных экспериментов с препаратами, но внедрение их в практическую медицину, ввиду своей разнородности действия, состоится, может, даже не при нашей жизни. Врачи прикладывают достаточно много усилий к профилактике желтухи, и это правильно. Но при раке печени этот подход просто не годится — невозможно управлять ростом раковой опухоли, направлять ее в ту или иную сторону. Поэтому для лечения механической желтухи при онкологии проводятся так называемые паллиативные операции, направленные не на лечение болезни (рак печени), а на купирование разнообразных осложнений — в данном случае речь идет о желтухе.

Существует два принципиально различных метода проведения операции при механической желтухе , которые эффективны только при определенных обстоятельствах. Простой случай, когда желчь не может оттекать из наружных желчных ходов за пределами печени. Хирурги делают разрез, находят место предполагаемого блока и выводят наружу дренажи, по которым желчь и будет оттекать во внешнюю среду. Очевидно, что в просвет кишечника практически ничего попадать не будет; таким образом, процесс естественного пищеварения сводится к нулю. Поскольку раковая опухоль в печени не имеет тенденции к обратному развитию, особенно в этом случае, дренажные системы остаются в теле человека на всю оставшуюся жизнь. Даже при малейшем разрезе на животе онкологической процесс начинает развиваться еще более стремительно. Как же быть в этом случае — ведь опухоль напрямую получает доступ к кислороду? Ситуация складывается спорная. При проведении такой операции, которая дополнительно истощает все адаптационные возможности организма, рост опухоли повыш
ается в разы, сокращая жизнь человека, но развитие событий может идти и по иному пути.

Допустим, во время лечения желтухи раке решено не делать паллиативную операцию, несмотря на прежние темпы прогрессирования онкопатологии, так как пагубное влияние желтушного синдрома скажется крайне быстро; более того, само качество жизни существенно снизится. Очевидно, что данная операция является предметом выбора, как самого пациента, так и его врача. Необходимо взвесить все «за» и «против» и принять верное решение. Если симптомы желтухи не проявляют тенденцию к увеличению, торопиться, скорее всего, не стоит. Если наблюдается тяжелая стадия желтушного синдрома, то иного выхода нет. Однако раковая опухоль растет и внутри самой печени, сдавливая внутренние печеночные протоки, которые крайне плохо поддаются дренированию. В этом случае врачи проводят операцию второго типа, которую — в условиях современного стационара — можно проводить даже под контролем рентгенологической аппаратуры.

Здесь необходимо сказать о сложности самой операции, о необходимости технического оснащения операционной и соответствующей подготовки медицинского персонала. По статистике, в 30% случаев хирургическое лечение такой болезни, как механическая желтуха, заканчивается неудачно: протоки не удается задренировать (вывести наружу желчь), что еще больше ухудшает состояние больного. Иногда удается достичь частичного дренирования, что в целом является неким «спасательным кругом». Если операция прошла, как минимум, благоприятно, то желчь, как и в первом случае, свободно оттекает наружу, уже никаким образом не попадая в пищеварительный канал.

Допустим, что операция была произведена, пациент находится в палате и уже отошел от наркоза. Родственники и ухаживающие за больным всегда информируются о правилах ухода за дренажами. К сожалению, дефицит среднего медицинского персонала диктует свои правила, и родственникам больного уже пришлось принять этот факт как должное. Уход за дренажами заключается, прежде всего, в постоянной обработке наружной раневой поверхности. Крайне важно, чтобы вокруг пластиковой трубки ничего не нагнаивалось, кожа не краснела, не было признаков разгара воспалительного процесса. В противном случае дренажи придется удалять и назначать повторную операцию, которую переносят уже не все больные.

Часто бдительные родственники задают вопрос: имеется ли необходимость введения в дренажные трубки какого-либо специального промывного раствора? На самом деле в случае рака печени, с учетом сниженной продолжительности жизни, не имеет смысла это делать. Промывание мочевого катетера — дело простое, чего не скажешь о промывании дренажной системы печени. Если пациент живет так долго, что начинают образовываться хлопья и иные осадки, дренажи необходимо промыть только при участии врача-хирурга.

источник