Меню Рубрики

Обмен билирубина при печеночной желтухе

Обмен билирубина в норме. Клиническое значение в гастроэнтерологии. Дифференциальная диагностика желтух.

Основной источник билирубина — гемоглобин. Он превращается в билирубин в клетках ретикуло-гистиоцитарной системы, главным образом в печени, селезенке, костном мозге. За сутки распадается примерно 1% эритроцитов и из их гемоглобина образуется 10–300 мг билирубина. Приблизительно 20% билирубина образуется не из гемоглобина зрелых эритроцитов, а из других гемсодержащих веществ, этот билирубин называется шунтовым или ранним. Он образуется из гемоглобина распадающихся в костном мозге эритробластов, незрелых ретикулоцитов, из миоглобина и др. При разрушении эритроцитов гемоглобин расщепляется на глобин, железосодержащий гемосидерин и не содержащий железа гематоидин. Глобин распадается на аминокислоты и снова идет на построение белков организма. Железо подвергается окислению и снова используется организмом в виде ферритина. Гематоидин (порфириновое кольцо) превращается через стадию биливердина в билирубин. Образующийся билирубин поступает в кровь. Так как он не растворим в воде при физиологическом pH крови, то для транспортировки в крови он связывается с носителем — главным образом, альбумином. Печень выполняет три важнейшие функции в обмене билирубина: захват из крови гепатоцитами, связывание билирубина с глюкуроновой кислотой и выделение связанного (конъюгированного) билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры. Перенос билирубина из плазмы в гепатоцит происходит в печеночных синусоидах. Свободный (непрямой, неконъюгированный) билирубин отщепляется от альбумина в цитоплазматической мембране, внутриклеточные протеины гепатоцита захватывают билирубин и ускоряют его перенес в гепатоцит. Поступив в гепатоцит, непрямой (неконъюгированный) билирубин переносится в мембраны эндоплазматической сети, где связывается с глюкуроновой кислотой под влиянием фермента глюкуронилтрансферазы. Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде, что делает возможным переход его в желчь, фильтрацию в почках и обеспечивает быструю (прямую) реакцию с диазореактивом (прямой, конъюгированный, связанный билирубин). Далее билирубин выделяется из печени в желчь. Экскреция билирубина из гепатоцита в желчь находится под контролем гормонов гипофиза и щитовидной железы. Билирубин в желчи входит в состав макромолекулярных агрегатов (мицелл), состоящих из холестерина, фосфолипидов, желчных кислот и незначительного количества белка. Желчь течет согласно градиенту давления: печень выделяет желчь при давлении 300–350 мм.водн.ст., далее она накапливается в пузыре, который сокращаясь, создает давление 200–250 мм.вод.ст, что достаточно для свободного истечения желчи в ДПК при условии расслабления сфинктера Одди. Билирубин поступает в кишечник и под действием бактериальных дегидрогеназ превращается в мезобилиноген и уробилиногеновые тельца: уробилиноген и стеркобилиноген. Основное количество уробилиногена из кишечника выделяется с калом в виде стеркобилиногена (60–80 мг в сутки), на воздухе превращающегося в стеркобилин, что окрашивает кал в коричневый цвет. Часть уробилиногена всасывается через стенку кишечника и попадает в воротную вену, затем в печень, где расщепляется. Здоровая печень полностью расщепляет уробилин, поэтому в норме в моче он не определяется. Часть стеркобилиногена через систему геморроидальных вен попадает в общий кровоток и выводится почками (около 4 мг в сутки), придавая моче нормальный соломенно-желтый цвет. Нормальное содержание билирубина в крови: Общий: 5,1–21,5 мкмоль/л; непрямой (неконъюгированный, свободный): 4–16 мкмоль/л (75–85% от общего);. прямой (конъюгированный, связанный): 1–5 мкмоль/л (15–25% от общего). Повышение уровня общего билирубина в крови (гипербилирубинемия) свыше 27–34 мкмоль/л приводит к связыванию его эластическими волокнами кожи и конъюнктивы, что проявляется желтушным окрашиванием. Тяжесть желтухи обычно соответствует уровню билирубинемии (легкая форма — до 85 мкмоль/л, среднетяжелая — 86–169 мкмоль/л, тяжелая форма — свыше 170 мкмоль/л). При полном блоке желчных протоков ежедневно происходит повышение уровня билирубина на 30–40 мкмоль/ч (до уровня 150 мкмоль/л, далее скорость снижается).

1.Надпеченочная (гемолитическая). Возникает в результате интенсивного гемолиза эритроцитов чаще всего при наследственных или приобретенных гемолитических анемиях. Чрезмерное образование непрямого билирубина превышает способность печени к его выведению.

2.Печеночная. обусловлена повреждением гепатоцитов и желчных капилляров, например, при острых вирусных инфекциях, хроническом и токсическом гепатитах. Причина повышения концентрации билирубина в крови – поражение и некроз гепатоцитов. В результате деструкции печеночной паренхимы, образующийся прямой билирубин частично попадает в большой круг кровообращения, что ведет к желтухе. При печеночной желтухе в крови повышается как прямой, так и непрямой билирубин.

3.Подпеченочная (механическая). Развивается при нарушении отделения желчи в 12-перстную кишку. Это может быть вызвано закупоркой желчных протоков ( ЖКБ ), опухолью поджелудочной железы, желчного пузыря, печени, 12-п кишки, хроническим воспалением поджелудочной железы или послеоперационном сужении желчного протока.

В крови повышается образование прямого билирубина.

Вид желтухи Непрямой билирубин Прямой билирубин Билирубин в моче Уробилин в моче Стеркобилин в кале
Печеночная + ++ + + +
Подпеченочная + ++ +
Надпеченочная ++ + ++

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Учись учиться, не учась! 10122 — | 7762 — или читать все.

195.133.146.119 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник

Патологическая анатомия
Конспект лекций. Минск: Международный государственный экологический университет имени А. Д. Сахарова, 2009.

Билирубин — конечный продукт катаболизма порфиринового кольца молекулы гемоглобина, он не содержит ни железа, ни белка. Билирубин формируется в гистиоцитарно-макрофагальной системе. При разрушении гемоглобина и отщеплении от него гема образуется биливердин, который затем восстанавливается в билирубин. Билирубин транспортируется кровью в печень в несвязанной форме (непрямой, или несвязанный билирубин) и в комплексе с альбумином (прямой, или связанный билирубин). Непрямой (несвязанный) билирубин растворим в липидах. В печени билирубин ферментативно связывается с глюкуроновой кислотой, формируя водорастворимый прямой (связанный) билирубин, который экскретируется клетками печени в желчь, а затем попадает в кишечник. В кишечнике благодаря бактериальной активности он преобразовывается в уробилиноген, который затем выводится одним из трех путей: 1) непосредственно экскретируется с калом (как стеркобилин); 2) при всасывании из кишечника в кровь, по воротной вене попадает в печень и повторно экскретируется в желчь (энтерогепатическая циркуляция) или 3) в норме в небольших количествах экскретируется с мочой в виде уробилина.

Билирубин представлен красно-желтыми кристаллами. Для выявления его используют реакцию Гмелина, при которой под воздействием концентрированной азотной кислоты билирубин дает сначала зеленое, а затем синее или пурпурное окрашивание.

Нарушение обмена билирубина связано с расстройством его образования и выделения.

Симптомокомплекс, характеризующийся увеличением количества билирубина в крови с накоплением его в тканях и желтушным окрашиванием кожи, склер, слизистых, серозных оболочек и внутренних органов называется желтухой.

Степень желтухи сильно колеблется от внешне едва заметной (желтоватый оттенок кожи и склер) до резко выраженной, когда кожа приобретает интенсивное шафранно-желтое или темно-оливковое окрашивание. Степень желтухи не всегда пропорциональна концентрации билирубина в крови.

Желтуха может возникать при наличии следующих условий:

—увеличенное образование билирубина;
—уменьшенная экскреция печенью;
—обструкция желчного протока.

По механизмам развития желтухи различают три ее вида:

—надпеченочную (гемолитическую);
—печеночную (паренхиматозную);
—подпеченочную (механическую).

Надпеченочная (гемолитическая желтуха) характеризуется повышенным образованием билирубина в связи с увеличенным распадом (гемолизом) эритроцитов. Увеличенное разрушение эритроцитов превышает способность печени связывать билирубин и приводит к накоплению несвязанного билирубина в крови. Это гемобилирубин. Не будучи экскретирован паренхимой печени он дает, так называемую непрямую реакцию (по Гиманс ван ден Бергу), в противоположность холебилирубину, который после выделения в кишечник повторно всасывается в кровь и дает прямую реакцию.

Причины надпеченочной (гемолитической) желтухи те же, что и общего гемосидероза:

инфекции (сепсис, малярия, желтая лихорадка, возвратный тиф);
интоксикации (фосфор, мышьяк, гемолитические яды);
изоиммунные (гемолитическая болезнь новорожденных) и аутоиммунные (гемобластозы, системные заболевания соединительной ткани) конфликты;
переливание иногруппной, резус-несовместимой или бактериально загрязненной крови;
массивные кровоизлияния
;
обширные геморрагические инфаркты в связи с избыточным поступлением билирубина в кровь из очага распада эритроцитов;
врожденные дефекты эритроцитов (наследственные ферментопатии).

При гемолитической желтухе происходит увеличение печени и селезенки. Билирубин усиленно выделяется кишечником, но не почками, поскольку несвязанный (непрямой) билирубин находится в крови в комплексе с альбумином, липидорастворим, поэтому он не фильтруется клубочками почек и не экскретируется с мочой (ахолурическая желтуха). Он не оказывает токсического воздействия на почки и другие паренхиматозные органы. Вместе с тем, у новорожденных может развиваться иногда билирубиновая энцефалопатия, при которой несвязанный билирубин накапливается в базальных ядрах мозга. Эта относительно редкая патология возникает только при увеличении концентрации несвязанного билирубина, который является липидорастворимым и может пересечь гематоэнцефалический барьер. Наиболее частая причина билирубиновой энцефалопатии — тяжелый неонатальный гемолиз, обычно в результате Rh— или АВО-несовместимости крови матери и плода. Внутриклеточное накопление билирубина в мозговых клетках вызывает поражение нейронов и некроз, что может стать причиной смерти в острой стадии. Дети, которые переживают острую стадию, имеют проявления неврологического поражения.

Печеночная (печеночноклеточная, паренхиматозная) желтуха возникает при повреждении гепатоцитов (дистрофии и некрозе их), в результате чего нарушается захват, связывание и экскреция билирубина, что приводит к увеличению его содержания в крови.

Причины печеночной (паренхиматозной) желтухи:

инфекции (острый и хронический вирусный гепатит — болезнь Боткина, желтая лихорадка, малярия);
интоксикации (отравления хлороформом, фосфором, мышьяком, СCl4, медикаментами);
циррозы печени;
аутоинтоксикации
(например, при патологии беременности, ведущей к внутрипеченочному холестазу и повреждению гепатоцитов);
наследственные пигментные гепатозы (ферментопатические печеночные желтухи, возникающие при наследственных пигментных гепатозах, при которых нарушена одна из фаз внутрипеченочного обмена билирубина.

В патогенезе паренхиматозной желтухи главную роль играют нарушение секреции билирубина печенью и повреждение барьера между желчью и кровью, которые развиваются в результате некроза гепатоцитов. Вследствие этого в кровь поступают все составные части желчи — прямой билирубин и желчные кислоты.

При паренхиматозной желтухе обычно уровень содержания в крови и связанного, и несвязанного билирубина увеличены. Связанный, водорастворимый билирубин обычно появляется в моче. Уровень уробилина в моче обычно повышен, потому что дисфункция печени предотвращает нормальный захват и реэкскрецию поглощенного из кишечника уробилиногена. При этом как в почках, так и в других паренхиматозных органах возникают дистрофические изменения, что сопровождается снижением их функции.

Подпеченочная (механическая) желтуха. Ее еще называют обтурационной желтухой. При подпеченочной желтухе происходит обтурация желчных путей, что приводит к накоплению связанного билирубина проксимальнее преграды в желчных путях и печени (холестаз). Связанный билирубин проникает в кровь, вызывая желтуху. Некоторое количество связанного билирубина экскретируется с мочой. Билирубин не попадает в кишечник, при этом уменьшается количество уробилиногена в кале и моче. При полной обструкции желчных путей отсутствие билирубина изменяет нормальный цвет кала.

Причины подпеченочной (механической) желтухи:

—желчнокаменная болезнь;
—рак:

—желчных путей;
—головки поджелудочной железы;
—Фатерова сосочка двенадцатиперстной кишки;

—метастазы рака другой локализации в перипортальные лимфатические узлы и в печень в области ее ворот,
—лимфогрануломатоз (болезнь Хочкина) или туберкулез с поражением перипоральных лимфоузлов,
—паразитарные заболевания печени (эхинококк, гельминты и др.),
—атрезии (гипоплазии) желчных путей, поствоспалительные и постоперационные стриктуры.

При подпеченочной (механической) желтухе происходит расширение желчных протоков и разрыв желчных капилляров, развивается холемия, которая вызывает не только интенсивную окраску кожи, но и явления общей интоксикации, главным образом от воздействия на организм циркулирующих в крови желчных кислот. В связи с интоксикацией понижается способность крови к свертыванию, появляются множественные кровоизлияния (геморрагический синдром). Накопление билирубина в клетках печени при обтурационой желтухе приводит к токсическому повреждению — дистрофии, и, при тяжелом поражении, некрозу. Затем в участках некроза развивается фиброз, что может привести к билиарному циррозу и хронической печененочной недостаточности. С аутоинтоксикацией связано поражение почек, развитие печеночно-почечной недостаточности.

Не всякое желтое окрашивание кожных покровов говорит о желтухе в истинном смысле слова. Такое окрашивание может наблюдаться при введении в организм некоторых веществ, например акрихина, пикриновой кислоты. Избыточное употребление каротина придает коже, костям и другим органам желтый оттенок.

источник

Желтуха — это синдром, характеризующийся желтушным окрашиванием кожных покровов, слизистых оболочек и склер, обусловленный повышенным накоплением билирубина в сыворотке крови, а также других жидкостях и тканях организма.

Читайте также:  Уровень билирубина при желтухе у взрослых

Выявление желтухи не представляет трудностей, т.к. это хорошо заметный признак, обращающий на себя внимание не только медицинских работников, но и самого больного и окружающих его. Всегда значительно сложнее выяснить ее причину, т.к. желтуха наблюдается при многих как инфекционных, так и неинфекционных заболеваниях. Часто больные с механической желтухой ошибочно госпитализируются в инфекционный стационар с подозрением на инфекционный характер, что приводит к запоздалой диагностике и упущению времени для оптимального вмешательства.

В зависимости от первичной локализации патологического процесса, приводящего к развитию желтухи, и механизма возникновения выделяют следующие виды желтухи:

Надпеченочная или гемолитическая желтуха — вызвана главным образом повышенной продукцией билирубина в связи с усилением распада эритроцитов и реже при нарушении плазменного транспорта билирубина. К ней относятся различные типы гемолитической желтухи — врожденные дефекты эритроцитов, аутоиммунные гемолитические желтухи, ассоциированные с В12- (фолиево-) дефицитной анемией, рассасывающиеся массивные гематомы, инфаркты, различного рода интоксикации, отравления. Повышенный гемолиз независимо от его этиологии всегда приводит к характерной клинической триаде: анемия, желтуха с лимонным оттенком, спленомегалия.

Печеночная или паренхиматозная желтуха — обусловлена поражением гепатоцитов и/или холангиол. По ведущему механизму можно выделить несколько вариантов печеночных желтух. Она может быть связана с нарушением экскреции и захвата билирубина, регургитацией билирубина. Это наблюдается при остром и хроническом гепатитах, гепатозе, циррозе печени (печеночно-клеточная желтуха). В других случаях нарушаются экскреция билирубина и регургитация его. Подобный тип отмечается при холестатическом гепатите, первичном билиарном циррозе печени, идиопатическом доброкачественном возвратном холестазе, при печеночно-клеточных поражениях (холестатическая печеночная желтуха). В основе желтух может лежать нарушение конъюгации и захвата билирубина. Это отмечается при энзимопатической желтухе при синдромах Жильбера, Криглера-Найяра. Печеночная желтуха может быть связана с нарушением экскреции билирубина, например при синдромах Дабина-Джонсона и Ротора.

Механическая или обтурационная желтуха — осложнение патологических процессов, нарушающих отток желчи на различных уровнях желчевыводящих протоков.

Основной источник билирубина — гемоглобин. Он превращается в билирубин в клетках ретикуло-гистиоцитарной системы, главным образом в печени, селезенке, костном мозге. За сутки распадается примерно 1% эритроцитов и из их гемоглобина образуется 10–300 мг билирубина. Приблизительно 20% билирубина образуется не из гемоглобина зрелых эритроцитов, а из других гемсодержащих веществ, этот билирубин называется шунтовым или ранним. Он образуется из гемоглобина распадающихся в костном мозге эритробластов, незрелых ретикулоцитов, из миоглобина и др.

При разрушении эритроцитов гемоглобин расщепляется на глобин, железосодержащий гемосидерин и не содержащий железа гематоидин. Глобин распадается на аминокислоты и снова идет на построение белков организма. Железо подвергается окислению и снова используется организмом в виде ферритина. Гематоидин (порфириновое кольцо) превращается через стадию биливердина в билирубин.

Образующийся билирубин поступает в кровь. Так как он не растворим в воде при физиологическом pH крови, то для транспортировки в крови он связывается с носителем — главным образом, альбумином.

Печень выполняет три важнейшие функции в обмене билирубина: захват из крови гепатоцитами, связывание билирубина с глюкуроновой кислотой и выделение связанного (конъюгированного) билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры. Перенос билирубина из плазмы в гепатоцит происходит в печеночных синусоидах. Свободный (непрямой, неконъюгированный) билирубин отщепляется от альбумина в цитоплазматической мембране, внутриклеточные протеины гепатоцита захватывают билирубин и ускоряют его перенес в гепатоцит.

Поступив в гепатоцит, непрямой (неконъюгированный) билирубин переносится в мембраны эндоплазматической сети, где связывается с глюкуроновой кислотой под влиянием фермента глюкуронилтрансферазы. Соединение билирубина с глюкуроновой кислотой делает его растворимым в воде, что делает возможным переход его в желчь, фильтрацию в почках и обеспечивает быструю (прямую) реакцию с диазореактивом (прямой, конъюгированный, связанный билирубин).

Далее билирубин выделяется из печени в желчь. Экскреция билирубина из гепатоцита в желчь находится под контролем гормонов гипофиза и щитовидной железы. Билирубин в желчи входит в состав макромолекулярных агрегатов (мицелл), состоящих из холестерина, фосфолипидов, желчных кислот и незначительного количества белка.

Желчь течет согласно градиенту давления: печень выделяет желчь при давлении 300–350 мм.водн.ст., далее она накапливается в пузыре, который сокращаясь, создает давление 200–250 мм.вод.ст, что достаточно для свободного истечения желчи в ДПК при условии расслабления сфинктера Одди.

Билирубин поступает в кишечник и под действием бактериальных дегидрогеназ превращается в мезобилиноген и уробилиногеновые тельца: уробилиноген и стеркобилиноген. Основное количество уробилиногена из кишечника выделяется с калом в виде стеркобилиногена (60–80 мг в сутки), на воздухе превращающегося в стеркобилин, что окрашивает кал в коричневый цвет. Часть уробилиногена всасывается через стенку кишечника и попадает в воротную вену, затем в печень, где расщепляется. Здоровая печень полностью расщепляет уробилин, поэтому в норме в моче он не определяется.

Часть стеркобилиногена через систему геморроидальных вен попадает в общий кровоток и выводится почками (около 4 мг в сутки), придавая моче нормальный соломенно-желтый цвет.

Нормальное содержание билирубина в крови:

непрямой (неконъюгированный, свободный): 4–16 мкмоль/л (75–85% от общего);.

прямой (конъюгированный, связанный): 1–5 мкмоль/л (15–25% от общего).

Повышение уровня общего билирубина в крови (гипербилирубинемия) свыше 27–34 мкмоль/л приводит к связыванию его эластическими волокнами кожи и конъюнктивы, что проявляется желтушным окрашиванием. Тяжесть желтухи обычно соответствует уровню билирубинемии (легкая форма — до 85 мкмоль/л, среднетяжелая — 86–169 мкмоль/л, тяжелая форма — свыше 170 мкмоль/л). При полном блоке желчных протоков ежедневно происходит повышение уровня билирубина на 30–40 мкмоль/ч (до уровня 150 мкмоль/л, далее скорость снижается).

Интенсивность желтухи зависит от кровоснабжения органа или ткани. Сначала обнаруживается желтое окрашивание склер, несколько позднее кожных покровов. Накапливаясь в коже и слизистой, билирубин в сочетании с другими пигментами прокрашивает их в светло-желтый цвет с красноватым оттенком. В дальнейшем происходит окисление билирубина в биливердин, и желтуха приобретает зеленоватый оттенок. При длительном существовании желтухи кожные покровы приобретают черновато-бронзовую окраску. Таким образом, осмотр больного позволяет решить вопрос о длительности желтухи.

источник

Автор текста – Анисимова Е.С. Авторские права защищены (продавать текст нельзя). Курсив не зубрить.
Замечания можно присылать по почте: exam_bch@mail.ru
https://vk.com/bch_5

ПАРАГРАФ 118:
«Билирубин и желтухи».

Содержание параграфа:
Определения.
118. 1. Обмен и свойства билирубинов (пигментный обмен).
1. Образование билирубина свободного.
Основные причины повышенного распада гемоглобина.
Свойства билирубина свободного (растворимость и токсичность).
2. Билирубин свободный поступает из макрофагов в кровь.
3. В гепатоцитах билирубин свободный соединяется с глюкуронилом.
Значение процесса превращения свободного билирубина в связанный. –
Последствия нарушения процесса связывания билирубина свободного с глюкуронилом.
Реакция образования билирубина связанного (коньюгация билирубина).
Последствия дефицита глюкуронил/трансферазы.
4. Превращения билирубина в кишечнике.
5. «Судьба» стеркобилиногена.
118. 2. Билирубин свободный и связанный:
отличия по составу, свойствам, растворимости, токсичности, образование,
превращение билирубинов и причины повышения концентрации.
Отличия билирубинов по составу.
Растворимость билирубинов.
Токсичность билирубинов.
Присутствие билирубина в моче.
Обмен СВОБОДНОГО билирубина и причины повышения его уровня в крови:
Обмен СВЯЗАННОГО билирубина и причины повышения его уровня в крови:
118. 3. ЖЕЛТУХИ: виды, причины, патогенез,
как отличить один вид желтухи от другого с помощью биохимических показателей
(биохимическая дифференциация желтух).
Причины желтух.
Виды желтух.
118. 3. 1. Гемолитическая желтуха (надпеченочная).
Причины гемолиза и гемолитической желтухи.
Изменения пигментного обмена при гемолитической желтухе –
Диагностика гемолитической желтухи.
118. 3. 2. Печеночная желтуха (паренхиматозная).
Причины гепатита (и такого проявления гепатита, как печёночная желтуха).
Изменения пигментного обмена при печеночной желтухе.
Диагностика печеночной желтухи.
118. 3. 3. Механическая желтуха. (Обтурационная, обструктивная, подпеченочная).
Виды механических препятствий оттоку желчи.
Изменения пигментного обмена при механической желтухе.
Диагностика механической желтухи.
118. 3. 4. Ядерная желтуха.
Ядерная желтуха похожа на гемолитическую.
Не всегда желтухи проявляются «в чистом виде».
Моча при желтухах (цвет, вид, состав). Кал.

Определения.
Билирубин – это вещество, которое является продуктом катаболизма ГЕМА
(кофактора гемоглобина и других гемопротеинов – п.121).
Есть два типа билирубина (далее).
Поскольку билирубин является желтоватым пигментом, то
накопление в организме билирубина проявляется в пожелтении кожных покровов и склер, которое называется ЖЕЛТУХОЙ.
В крови при этом повышено содержание билирубина, что называется гипер/билирубин/емией.

118. 1. Обмен и свойства билирубинов
(пигментный обмен).
Краткое изложение:
1. В клетках РЭС гем превращается в билирубин свободный.
2. Билирубин свободный выходит из клеток РЭС в кровь и связывается в крови с альбуминами.
3. Гепатоциты захватывают из крови билирубин свободный
и превращают билирубин свободный в билирубин связанный.
4. Билирубин связанный поступает из гепатоцитов:
— в кишечник с током желчи
— в кровь (частично), а из крови – в мочу (через почки).
5. В кишечнике билирубин связанный превращается в билирубин свободный.
6. В кишечнике билирубин свободный превращается в стеркобилиноген,
часть которого выводится с калом,
а часть – поступает в кровь, а затем в мочу (через почки).
7. Стеркобилиноген превращается в стеркобилин.

1. Образование билирубина свободного.

В клетках системы макрофагов (ретикулоэндотелиальной системы – РЭС),
к которой относятся клетки селезенки, клетки Купфера в печени, клетки красного костного мозга,
происходит превращение
гемовой части гемоглобина в билирубин,
который называется «билирубином свободным»
(он же билирубин неконьюгированный, несвязанный, «прямой»).

При повышенном распаде гемоглобина
билирубина свободного образуется слишком много,
что проявляется в виде желтухи.

Основные причины повышенного распада гемоглобина:
1) разрушение эритроцитов (ГЕМОЛИЗ),
2) замена гемоглобина у НОВОРОЖДЕННОГО после рождения.
О других причинах избыточного количества билирубина свободного – см. далее.
Желтуха, причиной которой является гемолиз, называется гемолитической.

Свойства билирубина свободного
(растворимость и токсичность):
Билирубин свободный плохо растворим в воде,
то есть билирубин свободный ГИДРОФОБЕН,
поэтому билирубин свободный может проходить через мембраны клеток и попадать внутрь клеток,
в том числе он может проходить через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ)
и проникать внутрь клеток мозга.

Последствия накопления билирубина свободного в клетках.

Накопление билирубина свободного в клетках приводит к гибели клеток.
В частности, накопление билирубина свободного в клетках головного мозга приводит к гибели клеток головного мозга (к билирубиновой энцефалопатии)
и к смерти человека.

Таким образом, гидрофобность билирубина свободного делает его токсичным,
а накопление билирубина свободного (гипер/билирубин/емию и желтуху) является опасным для жизни состоянием из-за гидрофобности билирубина свободного.

Организм имеет способность превращать токсичный свободный билирубин в менее токсичный
(то есть имеет способность обезвреживать свободный билирубин)
за счёт повышения его гидрофильности.
Это происходит в ПЕЧЕНИ (в гепатоцитах) – см. далее.

2. Билирубин свободный поступает из макрофагов в кровь,

в крови билирубин свободный связывается с АЛЬБУМИНАМИ
(вопреки названию «свободный»),
что замедляет поступление билирубина свободного в клетки, в том числе в клетки головного мозга.

При прохождении крови через печень
билирубин свободный захватывается гепатоцитами для обезвреживания.

Если альбуминов мало (п.90), то
билирубин свободный не может связаться с альбуминами и поступает в клетки.
То есть дефицит альбуминов способствует отравлению организма билирубином.
Связыванию билирубина с альбуминами могут препятствовать ЛЕКАРСТВА,
так как многие лекарства тоже связываются с альбуминами, конкурируя с билирубином.
Это нужно учитывать при лечении желтух, так как лекарства могут повысить тяжесть состояния человека при желтухах.

Снижение скорости захвата свободного билирубина гепатоцитами:
приводит к повышению концентрации свободного билирубина в крови
и ухудшению самочувствия – см. синдром Жильбера.

3. В гепатоцитах билирубин свободный соединяется с глюкуронилом

(точнее, с двумя остатками глюкуроновой кислоты),
превращаясь в «БИЛИРУБИН СВЯЗАННЫЙ»,
который выводится с током желчи в кишечник,
если в желчевыводящих протоках нет препятствий для выведения.
Часть билирубина связанного попадает в кровь.

Значение процесса превращения свободного билирубина в связанный. –

Присоединение глюкуронила повышает ГИДРОФИЛЬНОСТЬ билирубина,
поэтому билирубин с глюкуронилом (то есть билирубин связанный)
не может проходить через мембраны клеток внутрь клеток и через ГЭБ в головной мозг,
поэтому гидрофильный билирубин связанный менее токсичен,
чем гидрофобный билирубин свободный.
Поэтому процесс превращения билирубина свободного в билирубин связанный
является процессом обезвреживания билирубина.

Читайте также:  Уровень билирубина при желтухе у новорожденного

Последствия нарушения процесса
связывания билирубина свободного с глюкуронилом. –
Повышение концентрации билирубина свободного в крови (гипер/билирубин/емия),
отравление организма билирубином свободным.

Реакция образования билирубина связанного.

2 УДФ-глюкуронил + Билирубин свободный ;
; 2 УДФ + билирубин связанный
(билирубин свободный с присоединёнными к нему двумя остатками глюкуроновой кислоты)

Источником глюкуронила для присоединения к билирубину является
соединение глюкуронила с УДФ, то есть УДФ-глюкуронил,
которое считается активной формой глюкуроната.
Присоединение глюкуронила происходит путём переноса глюкуронила от УДФ
и катализируется ферментом глюкуронил/трансферазой.

Последствия дефицита глюкуронил/трансферазы:

Снижение активности фермента глюкуронил/трансферазы приводит
к снижению скорости катализируемой этим ферментом реакции,
то есть к снижению скорости превращения свободного билирубина в связанный.
Это приводит к повышению концентрации свободного билирубина в крови.
(Другая причина повышения концентрации свободного билирубина в крови – гемолиз).
Обычно причиной сниженной активности фермента глюкуронил/трансферазы
является мутация в гене, который кодирует этот фермент.

У ребёнка с недостаточной активностью глюкуронил/трансферазы
после рождения обнаруживается патологическая желтуха новорожденных
(не путать с физиологической желтухой новорожденных,
которая наблюдается со ВТОРОГО по 14-й день после рождения
и обусловлена заменой гемоглобина).
См. синдром Криглера-Найяра.

4. Превращения билирубина в кишечнике:

В кишечнике под действием ферментов МИКРОФЛОРЫ
билирубин связанный снова превращается в билирубин свободный,
который превращается в бесцветный СТЕРКОБИЛИНОГЕН.
Стеркобилиноген превращается (при окислении) в СТЕРКОБИЛИН (коричневый пигмент), который выводится с калом и придает ему темный цвет.

5. «Судьба» стеркобилиногена:

Часть стеркобилиногена поступает с током крови из кишечника в кровь,
из которой поступает в мочу.
Стеркобилин мочи придает ей темную окраску.

Свободный билирубин образуется из гемовой части гемоглобина и других белков,
содержащих гем (гемопротеинов) – цитохромов (Р 450 и дыхательной цепи, оксидаз, оксигеназ и т.д.).
Гемоглобин превращается в вердоглобин под действием фермента гем/оксигеназа
(этот же фермент образует СО – активатор гуанилил/циклазы – п.96),
затем вердоглобин превращается в биливердин, а
биливердин превращается в билирубин свободный под действием фермента биливердин/редуктаза.

118. 2. Билирубин свободный и связанный:
отличия по составу, свойствам, растворимости, токсичности,
образование, превращение билирубинов и причины повышения концентрации.

Отличия билирубинов по составу:
Билирубин связанный отличается от билирубина свободного тем, что
в состав билирубина связанного входят 2 остатка глюкуроновой кислоты.

Растворимость билирубинов:
Свободный билирубин гидрофобен,
а связанный — гидрофилен (благодаря наличию глюкуронилов).

Токсичность билирубинов.
Связанный билирубин из-за своей гидрофильности
не может проходить через мембраны клеток внутрь и проходить через ГЭБ,
а свободный билирубин из-за своей гидрофобности
способен поступать внутрь клеток и проходить через ГЭБ,
из-за чего свободный билирубин гораздо токсичнее, чем связанный.

Поэтому самочувствие и состояние больных, у которых повышен свободный билирубин, тяжелее,
чем состояние и самочувствие больных, у которых повышен связанный билирубин –
повышение концентрации свободного билирубина представляет бОльшую угрозу для жизни, чем повышение концентрации связанного билирубина.

Но болезни, ставшие причиной повышения концентрации связанного билирубина в крови,
могут быть опаснее, чем болезни, ставшие причиной повышения свободного билирубина.

Связывание свободного билирубина с альбуминами замедляет его поступление в клетки и прохождение через ГЭБ.

Присутствие билирубина в моче:

Благодаря гидрофильности связанный билирубин
может выводиться с мочой
придавая ей «вид пива»;
но в норме билирубина связанного в крови немного,
поэтому немного его и в моче,
а свободный билирубин из-за своей гидрофобности не может выводится с мочой,
даже если его много в крови.

118. 2. 1. Обмен СВОБОДНОГО билирубина
и причины повышения его уровня в крови:

Свободный билирубин образуется в РЭС из гемоглобина (в основном)
и должен поступать в печень для превращения в связанный билирубин,
поэтому причинами повышения концентрации свободного билирубина в крови могут стать:
1) повышенный распад гемоглобина (из-за ГЕМОЛИЗА, в основном),
2) снижение поступления свободного билирубина в печень
(из-за патологии печени или
из-за дефекта транспортного белка),
3) снижение превращения свободного билирубина в связанный билирубин
из-за патологии печени
или из-за сниженной активности фермента глюкуронил/трансфераза.

118. 2. 2. Обмен СВЯЗАННОГО билирубина
и причины повышения его уровня в крови:

Связанный билирубин образуется в печени из свободного билирубина
и должен выводиться с желчью,
поэтому причинами повышения концентрации связанного билирубина могут стать:

1) «утечка» (поступление) связанного билирубина из гепатоцитов при повреждении гепатоцитов и
2) «утечка» связанного билирубина при повреждениях желчевыводящих путей
при наличии механических препятствий оттоку желчи.

118. 3. ЖЕЛТУХИ: виды, причины, патогенез,
как отличить один вид желтухи от другого с помощью биохимических показателей
(биохимическая дифференциация желтух).

Желтухи – это состояния, при которых:
в крови повышена концентрация билирубина (свободного или связанного, или обоих),
а кожа и склеры могут приобрести желтый цвет.

желтухи (избыток билирубина в крови) возникают
при повышенном образовании билирубина (из гема при гемолизе)
и/или при сниженном выведении билирубина:
при сниженном поглощении свободного билирубина гепатоцитами,
при сниженном выведении связанного билирубина в кишечник.

Желтуха, причиной которой является ГЕМОЛИЗ
(то есть которая возникает из-за повышенного образования свободного билирубина из гема при гемолизе), называется ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ.

Желтуха, причиной которой является ПАТОЛОГИЯ ПЕЧЕНИ
(то есть причиной которой является сниженный захват свободного билирубина печенью
и «утечка» связанного билирубина из поврежденных гепатоцитов)
называется ПЕЧЕНОЧНОЙ.

Желтуха, причиной которой является МЕХАНИЧЕСКОЕ ПРЕПЯТСТВИЕ в желчевыводящих путях
(снижение выведения связанного билирубина с желчью
или его утечка из желчевыводящих путей),
называется МЕХАНИЧЕСКОЙ.

118. 3. 1. Гемолитическая желтуха (надпеченочная).

Называется так потому, что обусловлена гемолизом.

Причины гемолиза и гемолитической желтухи:

1) неудачное ПЕРЕЛИВАНИЕ крови,
2) резус-КОНФЛИКТ,
3) ЯДЫ, приводящие к гемолизу (гемолитические яды, в том числе яды некоторых змей),
4) некоторые НАСЛЕДСТВЕННЫЕ заболевания
(например, с низкой активностью ферментов пентозофосфатного пути – п.35) и т.д.

Изменения пигментного обмена при гемолитической желтухе –

1) повышенный гемолиз приводит
к повышенному образованию свободного билирубина,
который поступает в кровь,
что приводит к повышению концентрации свободного билирубина в крови –
к гипер/билирубин/емии,

2) при прохождении крови через печень
повышенные количества свободного билирубина поступают в гепатоциты,
превращаются в повышенные количества связанного билирубина,
который превращается в повышенное количество стеркобилина,
что проявляется в более темном цвете кала и мочи, чем в норме.

Диагностика гемолитической желтухи:

1) в крови повышена концентрация свободного билирубина,
2) кал и моча темные.

В моче билирубина нет (или мало), так как свободный билирубин не выводится с мочой из-за своей гидрофобности, а концентрация связанного в крови не повышена.

118. 3. 2. Печеночная желтуха (паренхиматозная).

Называется так потому, что обусловлена патологией печени:
гепатитом, циррозом и т.д.

Причины гепатита
(и такого проявления гепатита, как печёночная желтуха):

1) ВИРУСЫ (вирусные гепатиты: гепатит А, гепатит В, гепатит С и т.д.
гепатитом А заражаются при употреблении пищи, которой касались немытыми руками,
гепатитами В и С заражаются так же, как и ВИЧ – «через кровь»),
2) ЯДЫ, повреждающие печень (гепатотропные яды),
3) АЛКОГОЛЬ и т.д.

Изменения пигментного обмена при печеночной желтухе:

1) сниженный захват больной печенью свободного билирубина из крови
приводит к повышению в крови концентрации свободного билирубина,
то есть к гипер/билирубин/емии,

2) «утечка» образовавшегося связанного билирубина из поврежденных гепатоцитов приводит к повышению в крови концентрации связанного билирубина,

3) повышается количество связанного билирубина,
которое выводится из крови с мочой, что придает моче «вид пива».

Диагностика печеночной желтухи:

1) в крови повышена концентрация обоих билирубинов (свободного и связанного),
2) моча имеет «вид пива» из-за присутствия связанного билирубина.
3) и самое главное – это энзимодиагностика: при печеночной желтухе в крови: повышена активность ферментов ЛДГ5, АлАТ и АсАТ
(при этом активность АлАТ выше,
а активность АсАТ выше, чем активность АлАТ, при инфаркте,
но бывает, что при патологии печени активность АсАТ выше).

118. 3. 3. МЕХАНИЧЕСКАЯ ЖЕЛТУХА.
Она же (синонимы): обтурационная, обструктивная, подпеченочная.

Механическая желтуха называется так потому, что
при механической желтухе повышенное количество билирубина в крови
обусловлено наличием механического ПРЕПЯТСТВИЯ в желчевыводящей системе,
из-за которого ОТТОК желчи в кишечник НАРУШЕН,
что приводит к СКОПЛЕНИЮ желчи в желчевыводящих протоках
и к ПОВРЕЖДЕНИЮ желчевыводящих путей,
в результате которого содержимое желчи попадает в кровь,
в том числе связанный билирубин,
в результате чего количество связанного билирубина в крови повышается.

Виды механических препятствий оттоку желчи:

1) камни (при ЖКБ – желчнокаменной болезни),
2) гельминты,
3) опухоли,
4) воспалительные заболевания соседних органов.

Изменения пигментного обмена при механической желтухе –

1) повреждение желчевыводящих протоков приводит
к повышению в крови концентрации связанного билирубина,
часть которого выводится с мочой, придавая ей «вид пива»,

2) снижение поступления желчи в кишечник
приводит к снижению образования стеркобилина из связанного билирубина
и проявляется в более светлом цвете кала и мочи.

Диагностика механической желтухи:

1) в крови повышена концентрация связанного билирубина,
2) кал и моча светлые,
3) и самое главное – это энзимодиагностика: при механической желтухе
в крови повышена активность сразу двух ферментов:
щелочной фосфатазы и гамма-глутамил/трансферазы.
Активность ЩФ без повышения активности ГГТ повышена при рахите и при патологии костей,
а активность ГГТ без повышения активности ЩФ повышена при частом употреблении алкоголя.

Иногда рождаются дети с низкой активностью фермента,
обезвреживающего билирубин (глюкуронил/трансферазы).
Причина сниженной активности фермента в этом случае – мутация гена фермента.

Низкая активность этого фермента (глюкуронил/трансферазы) приводит к тому, что
свободный билирубин не превращается в менее токсичный связанный,
из-за чего концентрация свободного билирубина в крови повышается,
он поступает в клетки, проходит через ГЭБ в мозг, проникает в клетки головного мозга, накапливается в них.

Это создает риск смерти ребенка от отравления билирубином, от так называемой ядерной желтухи.

Спасти ребенка иногда может усиление выработки глюкуронил/трансферазы
под влиянием ФЕНОБАРБИТАЛА, способного ускорять (индуцировать) выработку глюкуронил/трансферазы – п.120.
При этом фенобарбитал должна принимать мать до рождения ребенка.

При этом нужно помнить, что
со второго дня и в течение двух недель после рождения
желтуха есть у всех новорожденных,
она обусловлена заменой гемоглобина и считается ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ.

Считается опасной (патологической) и должна насторожить
желтуха в первые сутки и после двух недель после рождения.

Ядерная желтуха похожа на гемолитическую
тем, что при обоих видах этих желтух
в крови повышена концентрация билирубина СВОБОДНОГО.

Но причины этого повышения свободного билирубина при этих желтухах разные:
при гемолитической желтухе
причиной повышения концентрации (свободного) билирубина
является его повышенное образование при гемолизе,
а при ядерной желтухе
причиной повышения концентрации (свободного) билирубина
является снижение скорости его превращения в связанный
из-за дефицита фермента глюкуронил/трансферазы,
который должен катализировать реакцию превращения свободного билирубина в связанный.

Не всегда желтухи проявляются «в чистом виде»,
они могут проявляться «смешанно». –

Например, гемолиз может привести к повреждению печени,
потому картина гемолитической желтухи может со временем дать картину печёночной желтухи.
Патология печени может привести к закупорке желчевыводящих путей,
поэтому картина печёночной желтухи может дополниться и исказиться картиной механической желтухи.

Моча при желтухах (цвет, вид, состав):

1. «Вид пива» моче придаёт билирубин связанный, который поступает в мочу, если его много в крови.
Повышение концентрации билирубина связанного в крови бывает при печёночной и при механической желтухах.
2. Тёмный цвет моче придаёт стеркобилин, избыток которого бывает в моче при гемолитической желтухе.
Стеркобилин образуется из стеркобилиногена, который поступает в мочу из крови,
а в кровь поступает их кишечника. (В кишечнике он образуется из билирубина, выведенного с желчью из печени: из связанного «через свободный» – см. выше).
Кал: слишком тёмным кал становится из-за избытка стеркобилина при гемолитической желтухе, а слишком светлым из-за дефицита стеркобилина при механической желтухе. Но нужно узнать, не кровотечение ли является причиной слишком тёмного кала.

источник

Желтуха представляет собой симптом, при котором в крови и биологических жидкостях повышается содержание билирубина.

Билирубин — это желчный пигмент, главный компонент желчи. Он образуется в результате метаболизма гемоглобина, миоглобина и цитохрома. Билирубин в крови находится в двух видах — свободный и связанный (прямой и непрямой). В норме уровень общего билирубина колеблется от 5 до 17-21 мкмоль/л (в зависимости конкретной лаборатории).

Читайте также:  Уровень эритроцитов при физиологической желтухе

Билирубин является конечным продуктом метаболизма гемоглобина — основного компонента эритроцитов. В норме продолжительность жизни эритроцита составляет около 120 дней, после чего он разрушается, и ему на смену приходят другие, более «молодые» клетки. Также могут разрушаться и молодые «нежизнеспособные» эритроциты, которые распознаются и уничтожаются клетками рекулоэндотелиальной системы (РЭС). Таким образом, возникает необходимость в постоянном расщеплении гемоглобина и его утилизации.

В результате разрушения гемоглобина происходит образование непрямого билирубина, который поступает в кровь. В среднем, за сутки у человека разрушается 1% эритроцитов, что приводит к образованию 100-250 мг билирубина. С током крови он попадает в печень, где печеночные клетки его захватывают и связывают с глюкуроновой кислотой. Таким образом, происходит образование прямого билирубина. Он приобретает водорастворимые свойства и способен растворяться в желчи. Вместе с ней он поступает в кишечник и выводится из организма с каловыми массами.

В норме в крови должно находиться небольшое количество билирубина, который транспортируется из органов РЭС в печень, но бывают состояния, когда нарушается процесс его обмена и его концентрация в крови увеличивается. Такое состояние называется гипербилирубинемия. Когда билирубина очень много, он выходит из кровеносного русла и пропитывает окружающие ткани, что вызывает синдром желтухи.

Увеличение билирубина в крови может произойти по одной из следующих причин:

  • Усиленный распад эритроцитов — гемолитическая анемия. При этом в крови увеличивается содержание непрямого билирубина. Такое состояние называется гемолитической или надпеченочной желтухой.
  • Заболевания печени. При некоторых заболеваниях печени происходит разрушение ее клеток и выход их содержимого в кровоток. Поскольку гепатоциты содержат большое количество билирубина, то происходит и его повышение в крови и развивается гипербилирубинемия. Такое состояние называется печеночной желтухой.
  • Нарушение свободного прохождения желчи в тонкий кишечник. Она накапливается в желчных протоках, вызывая в них повышение давления, что в конечном итоге приводит к увеличению проницаемости их стенок и попаданию билирубина обратно в кровоток. Такое состояние называется подпеченочной или механической желтухой.

Есть и другие причины гипербилирубинемии, но они встречаются редко и не имеют существенного клинического значения.

Тяжесть симптомов при желтухе напрямую зависит от уровня общего билирубина:

  • Легкая желтуха — уровень билирубина не превышает 85 мкмоль/л.
  • Среднетяжелая желтуха. Уровень билирубина находится в пределах 86-169 мкмоль/л.
  • При тяжелой желтухе уровень билирубина превышает 170 мкмоль/л.

При полной обтурации желчевыводящих путей нарастание билирубина происходит стремительно, на 30-40 мкмоль/л/сутки.

Пороки развития гепатобилиарной системы:

  • Атрезии и гипоплазии желчных путей.
  • Кисты желчного протока.
  • Дивертикулы 12-перстной кишки.

Невоспалительные и воспалительные заболевания ЖВП:

  • Холангиолитиаз — желчные камни, которые обтурируют просвет желчного протока.
  • Стриктуры и стеноз желчных протоков.
  • Холангиты.
  • Холециститы.
  • Панкреатиты.
  • Кисты головки поджелудочной железы.
  • Рак желчных или печеночных протоков.
  • Рак печени.
  • Рак поджелудочной железы.
  • Метастатическое поражение печени.
  • Доброкачественные опухоли — папилломатоз желчных протоков.

Характерным и ярким клиническим признаком является пожелтение кожных покровов, слизистых оболочек и склер (белков глаз). По сути, в желтый цвет окрашиваются все биологические жидкости организма, кроме слюны и слез. Желтушность кожи связана с пропитыванием тканей билирубином из-за его высокого содержания в крови.

Холестаз — это прекращение выделения желчи в кишечник. Она остается в протоках, накапливается там и, в конце концов, всасывается обратно в кровь. Все вместе это приводит к следующим проявлениям:

  • В крови, кроме увеличения содержания билирубина, происходит и увеличение содержания холестерина, липидов, холатов. Помимо этого, повышается активность некоторых ферментов, например, щелочной фосфатазы, ГГТП и др.
  • Холемия. Желчные кислоты, поступая в кровоток, оказывают токсическое действие, что сопровождается снижением частоты сердечных сокращений, снижением артериального давления, больные сонливы и раздражительны, у них могут обнаруживаться признаки депрессии. Из-за токсического действия на нервные окончания, развивается зуд, который сложно купировать. Поступление желчных кислот в мочу приводит к изменению свойств поверхностного натяжения, что вызывает ее вспенивание при мочеиспускании. Совместно с темно-коричневым окрашиванием, этот признак называют «пивной мочой».

Ахолия — это симптомокомплекс, который развивается, когда желчь не поступает в кишечник. Это приводит к нарушению пищеварения. В первую очередь, страдает пищеварение жиров. Они не всасываются и выделяются вместе с калом. Такое состояние называется стеаторея. Также нарушается метаболизм белков и витаминов, особенно жирорастворимых, в том числе витамина К, который необходим для синтеза факторов свертывания крови. Это, в свою очередь, приводит к кровоточивости. Также в норме желчь оказывает бактерицидное действие. Соответственно, при ее отсутствии начинает нарушаться соотношение кишечной флоры в сторону преобладания анаэробов.

Желчь оказывает стимулирующее действие на перистальтику кишечника. Соответственно, при ее отсутствии возникают запоры, которые сменяются зловонными поносами из-за разжижения кишечного содержимого гнилостной микрофлорой. Отсутствие желчных пигментов в кале приводит к его обесцвечиванию — ахоличный кал.

Застой желчи в протоках приводит к тому, что она меняет свои физические и химические свойства, что в конечном итоге способствует образованию камней.

Высокая гипербилирубинемия и желтуха являются жизнеугрожающими состояниями и могут привести к летальному исходу, даже после устранения причин, ее вызвавших.

При разрушении гепатоцитов, в кровь выходит большое количество токсических веществ, которые оказывают системное действие. Нарастают функциональные нарушения, развивается почечно-печеночный синдром. Билирубин проникает через гематоэнцефалический барьер и вызывает нарушение работы головного мозга (печеночная энцефалопатия), которая сопровождается оглушенностью сознания, вплоть до комы.

Отмечено также токсическое действие билирубина на сурфактант — важный компонент легких. При его повреждении развивается дыхательная недостаточность. Нарушение продукции факторов свертывания крови приводит к развитию ДВС-синдрома.

  • Лабораторное обследование. Определение уровня билирубина в крови. Определяется прямой и непрямой билирубин. Для механической желтухи характерна билирубинемия за счет увеличения прямого билирубина. Также повышается уровень холестерола, липидов и щелочной фосфатазы, что указывает на развитие холестаза.
  • УЗИ печени и желчных протоков. Данное исследование позволит обнаружить расширение просвета желчных протоков, утолщение их стенки, а в некоторых случаях определить причину обструкции (опухоли). При наличии анэхогенных камней, УЗИ может их не показать.
  • КТ брюшной полости с контрастным усилением. Проводится для определения причины обструкции, которая не была выявлена на предыдущем этапе.
  • Ретроградная холангиопанкреатография. Данная процедура сочетает в себе эндоскопические и рентгенологические технологии. С помощью эндоскопа в фатеров сосочек вводят рентгеноконтрастное вещество и делают серию снимков. Исследование позволяет визуализировать протоки и обнаружить места их обтурации (перекрытия).
  • Чрескожная чреспеченочная холангиография. Проводится пункция внутрипеченочного желчного протока через брюшную стенку под контролем УЗИ. После этого проток заполняют рентгеноконтрастным веществом и делают снимки.

Механическая желтуха требует хирургического лечения. На первом этапе проводится медикаментозная терапия, направленная на уменьшение токсического действия билирубина. В рамках хирургического лечения применяют следующие технологии:

При обтурации протока конкрементами применяют литотрипсию — разрушение и удаление камней из просвета протоков. Для этого могут использоваться эндоскопические технологии, лазерное, электрогидравлическое, или ультразвуковое дробление камней.

Если имеется обтурация из-за стеноза, стриктуры или компрессии опухолью, проводится стентирование, бужирование или балонная дилятация места сужения. Выбор метода лечения зависит от причин, вызвавших обструкцию.

Данные мероприятия проводятся эндоскопически через 12-перстную кишку. Если это невозможно, применяется чрескожное чреспеченочное дренирование желчного протока, при котором в него устанавливается дренажный катетер, отводящий желчь в специальный приемник. После стабилизации состояния пациента и устранения токсического действия гипербилирубинемии, делают попытку наладить нормальный пассаж желчи до 12-перстной кишки. С этой целью применяются полноценные операции.

На пике гипербилирубинемии полноценные операции на билиарной системе проводятся только при наличии строгих показаний, в основном они выполняются в плановом порядке.

Экстренные операции для лечения желтухи:

  • Холецистостомия — установка в просвет протока желчного пузыря дренажа, который будет отводить желчь в 12-перстную кишку. Проводится открытым доступом или лапароскопически. Применяется при панкреатитах.
  • Дренирование по Холдсену — в общий желчный проток устанавливается дренаж, который выводится на брюшную стенку.

Плановые операции при лечении желтухи:

  • Холедохолитотомия — рассечение желчного протока и удаление из него конкремента.
  • Наложение обходных анастомозов, например, холедоходуоденостомия, холедохоэнтеростомия и др. Используются в онкологии при обширных опухолевых изменениях, а также при грубой деформации желчевыводящих протоков.

источник

Ситуации, при которых в крови накапливается билирубин, в зависимости от причины делятся на три вида:

  1. Гемолитические – в результате гемолиза при избыточном превращении гемоглобина в билирубин,
  2. Печеночно-клеточные – когда печень не в состоянии обезвредить билирубин,
  3. Механические – если билирубин не может попасть из печени в кишечник из-за механического перекрытия желчевыводящих путей.

В норме билирубин и его фракции находятся в крови в концентрации не более 20 мкмоль/л, но накопление билирубина в крови свыше 43 мкмоль/л ведет к связыванию его эластическими волокнами кожи и конъюнктивы, что проявляется в виде желтухи . Поскольку свободный билирубин липофилен, то он легко накапливается в подкожном жире и нервной ткани. Последнее очень опасно для детей, особенно для новорожденнных, т.к. происходит резкое нарушение окислительного фосфорилирования и образования АТФ в нейронах.

Гемолитическая (надпеченочная) желтуха – ускоренное образование билирубина в результате усиления внутрисосудистого гемолиза любого происхождения – сепсис, лучевое поражение, несовместимость крови по AB0 или резус-фактору, дефект глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы пентозофосфатного пути, отравление гемолитическими ядами (хлорбензол, яд кобры), малярия. У новорожденных желтуха может развиться как симптом гемолитической болезни новорожденного.

Гепатоциты усиленно переводят избыток непрямого билирубина в связанную форму, секретируют его в желчь, в результате в кале увеличивается содержание стеркобилина, интенсивно его окрашивая.

Гемолитические состояния, независимо от причины, имеют характерные проявления – синдром гемолиза . Биохимическими маркерами синдрома являются:

  1. Гипербилирубинемия за счет повышения содержания в крови свободного (непрямого) билирубина.
  2. Интенсивная окраска мочи, обусловленная накоплением в ней пигмента стеркобилина (билирубина и уробилина нет).
  3. Насыщенный цвет кала за счет увеличенного содержания в нем стеркобилина.
  4. Низкий уровень гаптоглобина в крови.
  5. Повышение в сыворотке крови активности лактатдегидрогеназы-5 (из эритроцитов).

Механическая (подпеченочная) желтуха развивается вследствие снижения оттока желчи при непроходимости желчного протока (закупорка желчного протока опухолями, желчными камнями). При этом происходит растяжение желчных капилляров, увеличивается проницаемость их стенок и не имеющий оттока в кишечник прямой билирубин поступает в кровь, развивается гипербилирубинемия.

Биохимическими маркерами синдрома холестаза (в «чистом» виде, без повреждения гепатоцитов) являются:

  1. Гипербилирубинемия за счёт связанного (прямого) билирубина.
  2. В моче высокий уровень билирубина (коричневый цвет, цвет темного пива) и снижено количество стеркобилина, уробилина нет.
  3. В кале практически отсутствует стеркобилин (обесцвеченность, серовато-белое окрашивание).
  4. Повышение в сыворотке крови активности ферментов, специфичных для желчных канальцев – щелочная фосфатаза (желчный изофермент), 5′-нуклеотидаза, γ-глутамилтранспептидаза.
  5. Уменьшение концентрации альбуминов и увеличение содержания α2-, β- и γ-глобулинов в сыворотке крови (протеинограмма для механической желтухи).

Паренхиматозная (печеночно-клеточная) желтуха – причиной может быть нарушение на всех трех стадиях превращения билирубина в печени:

  • извлечение билирубина из крови печеночными клетками,
  • конъюгирование билирубина,
  • АТФ-зависимая секреция в желчь.

Наблюдается при различных формах гепатитов (вирусные, токсические) и иных поражениях печени.

У младенцев вариантами паренхиматозной желтухи являются физиологические желтухи новорожденных и недоношенных:

  • физиологическая желтуха,
  • желтуха, вызываемая молоком матери и т.п.

Наследственные желтухи печеночного происхождения представляют собой синдромы Жильбера-Мейленграхта , Дубина-Джонсона , Криглера-Найяра .

Биохимическими маркерами синдрома цитолиза являются:

  1. Гипербилирубинемия за счёт обеих фракций билирубина – прямой и непрямой. Их концентрация в крови возрастает из-за одновременного нарушения секреции в желчь и увеличения проницаемости мембран клеток печени.
  2. В моче имеется билирубин (коричневый цвет, цвет черного чая), появляется уробилин.
  3. В кале стеркобилин снижен или в норме.
  4. Повышение в сыворотке крови активности ферментов, специфичных для гепатоцитов – ЛДГ-5, АЛТ, АСТ, γ-глутамилтранспептидаза, глутаматдегидрогеназа.
  5. Уменьшение концентрации альбуминов и увеличение содержания β- и γ-глобулинов в сыворотке крови (протеинограмма для гепатитов).

источник